Внутрикостное и внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитамиплазмы в лечении остеоартроза коленного сустава

Остеоартроз — гетерогенная группа хронических прогрессирующих заболеваний суставов, характеризующихся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, а также сопровождающееся реактивным синовитом. В основе данных заболеваний лежит поражение всех компонентов коленного сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц [1].

Прогрессирующее старение мировой популяции приводит к неуклонному возрастанию эпидемиологического значения различных форм остеоартроза, в частности коленного сустава. По данным Института Ревматологии, на территории Российской федерации, на 100000 населения приходится 2330 пациента с остеоартрозом, из чего следует, что общее число больных ОА в

России равно 2,5 миллионам. Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) представляет большую угрозу для общественного здоровья. В Российской Федерации доля страдающих от гонар-троза варьирует пределах от 5,9 до 14%. Согласно мировым данным эпидемиологических исследований последних лет частота артроза коленного сустава варьирует в широких пределах – от 6,9% до 38,5%. В старших возрастных группах возрастает как частота встречаемости остеоартроза, так и степень его выраженности. При этом вне зависимости от возраста данное заболевание встречается в 1,2-1,7 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Заболевание может прогрессировать в течение нескольких лет, и ведет к инвалидности – пациенты, страдающие гонартрозом, составляют около трети от общего количества лиц со стойкой утратой трудоспособности, наступившей вследствие заболеваний суставов [1].

Несмотря на наличие большого количества предложенных методов консервативного лечения ОА, ни один из них до нашего времени не признан однозначно эффективным, позволяющим в полной мере остановить течение заболевания, и тем более обратить его. В качестве одного из методов малоинвазивной терапии остеоартроза применяется внутрисуставное введение аутологической обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Несмотря на подтвержденную эффективность внутрисуставных инъекций и их малоинвазивность, данный метод не лишен ряда недостатков. При внутрисуставном введении ОТП, глубокие слои суставного хряща и субхондральный слой кости остаются интактными к проводимой терапии. Этот факт ограничивает применение ОТП при тяжелых деструктивно-дегенеративных поражениях коленного сустава. В связи с этим появляется необходимость изучения других методов введения ОТП, обеспечивающих его доставку к глубоким патологическим очагам. Повышенный интерес у исследователей вызывают внутрикостные инъекции ОТП в область патологических очагов, все больше и больше появляется работ посвященных данному методу лечения заболеваний костной ткани [2, 3].

Цель работы - анализ литературных данных лечения остеоартроза коленных суставов с применением аутологической обогащенной тромбоцитами плазмы, изучение обоснованности методик введения ОТП.

Причиной развития остеоартроза являются биомеханические и биохимические изменения в суставе, приводящие к подавлению процессов регенерации. Развитие молекулярной биологии и применение ее методов при изучении ОА коленного сустава, сформировало представление о том, что сустав является системой, в которой в норме поддерживается биохимический баланс [4].

При ОА первой поражается хрящевая ткань, которая, по мнению многих специалистов, имеет крайне ограниченной способностью к регенерации. В патогенезе остеоартроза ключевую роль играют три процесса – воспаление, ангиогенез и апоптоз с разрушением внеклеточного матрикса [2,4].

Развитие остеоартроза сопровождается усилением продукции компонентов внеклеточного матрикса и гипертрофией основных клеток хрящевой ткани. Одним из неотъемлемых проявлений заболевания является повышение активности процессов ремоделирования костной ткани и формирование остеофитов, что является причиной развития одного из главных проявлений остеоартроза – деформации костной ткани. Изменения субхондральной костной ткани, активация процессов роста сосудов и апоптоза хондроцитов ведут к развитию основных клинических проявлений остеоартроза – болевого синдрома и ограничения подвижности в суставе [4].

В первую очередь воспалительный процесс поражает синовиальную оболочку, что приводит к накоплению экссудата в полости сустава, развитию его отека и болезненности. Отек костной ткани и появление субхондральных кист приводят к нарушению целостности хряща и высвобождению частиц хрящевого внеклеточного матрикса (фрагменты коллагена II-го типа, фибромодулин, фибронектин и т.д.), активирующих клетки иммунной системы, таким образом, замыкающих порочный круг воспаления [5,6].

В патогенезе остеоартроза значительную роль играют макрофаги синовиальной жидкости. Вышеупомянутые фрагменты внеклеточного матрикса стимулируют продукцию макрофагами больших количеств провоспалительных медиаторов – интерлейкина (ИЛ)-1β и фактора некроза опухоли (ФНО). Под воздействием этих цитокинов хондроциты в больших объемах вырабатывают простагландин E2 (PGE2), окись азота (NO) и матриксные металлопротеиназ (ММП). Помимо этого, ИЛ-1β и ФНО вместе с продуктами распада внеклеточного матрикса активируют ядерный транскрипционный фактор nF-kB. В результате активации этого сигнального пути усиливается продукция интерлейкинов -6, -8, -10, моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1, в свою очередь, они запускают ферменты, вызывающие деструкцию матрикса хряща (в том числе ММП-1, -3, -13) [8].

В силу важной роли ИЛ-1β и ФНО в патогенезе остеоартроза, именно эти цитокины при разработке методов терапии заболевания стали мишенями. Но, в отличие от ревматоидного артрита, при котором усиление экспрессии ИЛ-1β опосредовано ФНО, при ОА лекарственное воздействие на ФНО или ИЛ-1β неэффективно в силу их независимого действия. В связи с этим считается, что подавления активности обоих цитокинов можно достигнуть с помощью применения аутологичных продуктов крови (например, аутологичной кондиционированной сыворотки крови, при проведении «ортокин-терапии») [17,18,19].

Ангиогенез – еще один из важнейших механизмов патогенеза остеоартроза. В норме хондроцитами вырабатывается хондро-модулин, тропонин I и тканевой ингибитор металлопротеиназ – факторы, которыми подавляется процесс ангиогенеза. При остеоартрозе активаторы ангиогенеза выходят на первый план, при этом проявляется связь ангиогенеза с развитием воспаления, опосредованная сосудистым фактором роста эндотелия (VEGF). Экспрессия данного фактора активируется как напрямую, за счет воздействия на него ФНО и ИЛ-1β, так и вследствие активации индуцируемого гипоксией фактора (HIF-1a). Процессы ангиогенеза в хрящевой ткани приводят к ишемии субхондральной кости, ее резорбции и, в итоге, к повреждению сустава. Кроме того, при васкуляризации суставного хряща происходит формированием чувствительных нервных окончаний, опосре- дованное фактором роста нервов (nGF), что может являться одной из причин развития болевого синдрома при остеоартрозе [7,8].

На данный момент, в терапии остеоартроза приоритетное значение имеют нестероидные противовоспалительные средства. В число методов консервативной терапии, применяемых вместо инвазивного лечения, входит применение препаратов хондроитинсульфата, глюкозамина, а также внутрисуставное введение кортикостероидов, применяющихся при неэффективности НПВС. Все эти методы с различной степенью эффективности устраняют болевой синдром, частично и временно восстанавливают функции сустава, однако, при этом, ни один из них не оказывает влияния на течение остеоартроза и его прогрессирование [12].

Это обуславливает необходимость разработки новых способов лечения, которые позволят не только купировать симптомы заболевания, но и замедлить его прогрессирование. Достижения молекулярной биологии и данные исследований последних лет по изучению механизмов взаимодействия клеток указывают на возможность создания условий, способствующих активации регенеративных процессов в хрящевой ткани и использования этой информации для выработки новых подходов к лечению ОА [20,21].

Обогащенная тромбоцитами плазма является аутологичным продуктом крови с концентрацией тромбоцитов выше среднего уровня, получаемым с помощью центрифугирования цельной крови пациента. Клиническая эффективность использования обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении пациентов с остеоартрозом до недавнего времени считалась сомнительной в силу неоднозначных результатов, что было отображено в систематических обзорах. Но тем не менее появляется все больше работ, свидетельствующих об успешном применении ОТП при лечении остеоартроза. Различия в результатах объясняются расхождениями по частоте введения ОТП и разным подходом к подготовке плазмы и её активации. В одних рандомизированных исследованиях не была выделена контрольная группа, а анализ данных производился ретроспективно [12,14,15].

В составе тромбоцитов имеются несколько белков, при необходимости быстро высвобождающихся и выступающих в роли медиаторов воспаления первой линии. Тромбоциты участвуют в регуляции воспалительного процесса, контролируя миграцию лейкоцитов через эндотелий и их активацию. В гранулах тромбоцитов содержатся предшественники β-тромбоглобулина, активирующего нейтрофилы. Тромбоциты также являются источником тромбоцитарного фактора 4, который в малых концентрациях представяет собой антагонист β-тромбоглобулина, а в больших - действует синергетически с ним [20,22,23,26].

Тромбоциты высвобождают факторы, которые стимулируют миграцию моноцитов. Всего в гранулах тромбоцитов содержится около 32 факторов, влияющих на миграцию моноцитов. Моноцитарный хемоаттрактантный белок 1, как и прочие факторы, вызывает хемотаксис моноцитов, а тромбоцитарный фактор 4 предотвращает их апоптоз и стимулирует дифференцировку моноцитов в макрофаги [13,14,15].

Установлено, что препараты ОТП способны понижать активность воспалительного процесса, вследствие изменения воспалительного фенотипа некоторых клеток. Это действие обусловливается рядом факторов роста, выявляемых в гранулах тромбоцитов. В качестве противовоспалительного агента в первую очередь выступает фактор роста гепатоцитов. Этот фактор подавляет экспрессию е-селектина, чем препятствует миграции воспалительных клеток через эндотелиальный барьер (наряду с VEGF и TGF-β). Кроме того, фактор роста гепатоцитов подавляет активацию сигнального пути nF-kB, нарушая экспрессию зависимых от этого пути провоспалительных факторов (например, циклооксигеназы ЦОГ-2). Моделирование воспалительного процесса выявило связь между фактором роста гепатоцитов и снижением концентрации провоспалительного ИЛ-6, а также сопутствующим повышением концентрации интерлейкина-10, выступающего в качестве противовоспалительного агента. Помимо всего этого, ОТП стимулирует продукцию фактора роста гепатоцитов клетками синовиальной оболочки [8].

Существует мнение, что ОТП активизирует продукцию гиалуроновой кислоты синовиоцитами, и эта гипотеза подтверждается данными исследований. Эффективность применения препаратов ОТП в заживлении дефектов хряща демонстрировалась в сравнительном исследовании на экспериментальных моделях [9].

Важной деталью является то, что хондропротективный эффект ОТП обусловливается не только подавлением реакции воспаления, но и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Как отмечалось ранее, основным клеточным компонентом хряща являются хондроциты – клетки, которые находятся в фазе клеточного цикла G0, они же клетки с митотической активностью приближенной к нулевой. Исходя из этого, можно сделать вывод, что восстановление хряща может быть достигнуто за счет миграции клеток-предшественников с их дальнейшей дифференцировкой, а также синтеза компонентов внеклеточного матрикса. Несколько экспериментальных исследований показали, что препараты ОТП активируют мезенхимальные стволовые клетки и направляют их дифференцировку по хондрогенному пути [10].

В настоящее время, полученные данные свидетельствуют о том, что ОТП способна стимулировать процесс миграции и дифференцировки этих клеток, за счет множества содержащихся в ней хемокинов и цитокинов. В то же время восстановление клеточного пула не является единственным эффектом ОТП. Как в самой плазме, так и в тромбоцитарных гранулах, можно обнаружить не только фактор роста гепатоцитов, но и большое количество других факторов роста (TGF-β1 и 2, FGF-2 и т. д.). Эти факторы роста повышают накопление коллагена II-го типа в хрящевой ткани. Представители семейства трансформирующих факторов роста (TGF) также, возможно, опосредуют эффект ОТП, так как они участвуют в процессах дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток по хондрогенному пути [8].

Доказано, что ОТП не только оказывает стимулирующее воздействие на анаболические процессы, но и противодействует катаболическому эффекту протеолитических ферментов. В ней содержится α2-макроглобулин – один из основных эндогенных ингибиторов ММП. ММП связывается этим белком, а после этот комплекс путем эндоцитоза поглощается. Помимо этого, тромбоциты способны выделять целый ряд представителей семейства тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТИМП) [16].

Конечно, при планировании применения ОТП необходим учет индивидуальных особенностей пациента. Важным фактором является то, что популяция людей, страдающих от остеоартроза, состоит в большинстве своем из людей пожилого возраста. Изменения активности метаболизма и пониженная чувствительность клеток в организме таких пациентов к факторам роста у данной категории больных могут стать причиной проявления патологических эффектов [11,12,13].

Концентрация тромбоцитов в препаратах ОТП, используемых в исследованиях, разнится в пределах от 500 до 1500 тыс. на мм3. Выражены различия в концентрациях прочих клеточных элементов, например, лейкоцитов. Могут быть разными и технологии приготовления препаратов ОТП (разный объем извлекаемой крови, различия параметров центрифугирования и др.) [10].

Однако стоит отметить, что при внутрисуставном введении ОТП, глубокие слои суставного хряща и субхондральный слой кости остаются интактными к проводимой терапии. Этот факт ограничивает применение ОТП при тяжелых деструктивно-дегенеративных поражениях коленного сустава [27].

Существует ряд сравнительных исследований, посвященных эффективности применений внутрикостных инъекций ОТП при остеоартрозе. Так исследовательская группа Sánchez M., Sánchez P., Delgado D. провела целую серию исследований применения сочетания внутрикостных и внутрисуставных инъекций ОТП при лечении ОА коленного сустава. В 2016 году были опубликованы результаты пилотного клинического исследования, в котором приняли участие 19 пациентов с остеоартрозом коленного сустава в возрасте от 40 до 77 лет. Им производились две внутрикостные инъекции и одна внутрисуставная инъекция ОТП в область коленного сустава. При возникновении болей, для их купирования пациентам назначались анальгетики (acetaminophen). Оценка состояния пациентов и течения лечения производилась с использованием шкалы KOOS, шкалы QOL, индексу Лекена и ВАШ. Наблюдалось значительное снижение боли по шкале KOOS от исходного уровня (61,55 + 14,11) до 24 недели (74,60 + 19,9) после лечения (р = 0,08), вторичных исходов (симптомы, р = 0,004, ADL, р = 0,022; спорт / рек., p = 0,017; улучшение качества жизни по QOL, p = 0,012), а также балл по ВАШ (p < 0,001) и индекс Лекена (p = 0,008). Присутствие мезенхимальных стволовых клеток в синовиальной жидкости и колониеобразующих клетках через неделю после обработки существенно снизилось с 7,98 + 8,21 мск /μL до 4,04 + 5,36 мск /μL (р = 0,019) и с 601,75 + 312,30 до 139,19 + 123,61 (р = 0,012) соответственно. Внутрисуставные инъекции в сочетании с внутрикостной инфильтрацией плазмы, обогащенной тромбоцитами, уменьшают боль и мезенхимальные стволовые клетки в синовиальной жидкости, а также значительно улучшают функцию коленного сустава у пациентов с тяжелым остеоартрозом коленного сустава. Несмотря на подробное описание состояния здоровья пациентов и улучшение их качества жизни, данное исследование имеет ряд недостатков. Так в исследовании приняло участие слишком малое количество пациентов, что делает невозможным выделение отдельной контрольной группы, и, та- ким образом, ставит под сомнение существенное превосходство данного вида лечения. Помимо этого в ходе обследования пациентов после лечения практически не проводилось лучевая диагностика (рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ) коленного сустава, а также дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости, что не даёт возможности получить объективные данные о ходе восстановления субхондральной кости и хрящевых структур коленного сустава. Короткий срок наблюдения за больным (6 мес.) также затрудняет контроль за состоянием здоровья пациента, оценки его приверженности лечению [24].

Также, в этом же году, этой же группой исследователей была проанализирована взаимосвязь между изменением количества мезенхимальных стволовых клеток в суставной жидкости, до и после лечения, а также способом введения ОТП в область коленного сустава. Целью данного исследования было оценить влияние внутрисуставных или комбинации внутрисуставных и внутрикостных инъекций ОТП на клеточное содержание синовиальной жидкости (СЖ) пациентов с остеоартрозом. Из 31 обследуемых, 14 пациентов получили одну внутрисуставную инъекцию ОТП, а 17 пациентов, вместе с одной внутрисуставной инъекцией ОТП, получили две внутрикостные инъекции, один в медиальном мыщелке бедра и один в большеберцовом плато. СЖ исследовали за неделю до инъекции и через неделю после нее. Присутствие в СЖ мезенхимальных стволовых клеток (МСК), моноцитов и лимфоцитов определяли количественно методом проточной цитометрии. Количество и идентичность МСК были дополнительно подтверждены с помощью анализа колониеобразования и дифференцировки. Инъекции ОТП в субхондральную кость (СК) и в суставную щель вызывает уменьшение популяции МСК в СЖ. Это снижение МСК было дополнительно подтверждено анализом колониеобразования (CFU-F). Напротив, одна только инъекция внутрисуставно не вызывала изменений ни в одной из клеточных популяций с помощью проточной цитометрии или анализа CFU-F. СЖ пациентов с остеоартрозом содержит популяцию МСК, которая может модулироваться инъекцией ОТП в СК. Результаты данного исследования подтверждают способность ОТП оказывать влияние на дифференцировку клеток-предшественников, и усиление этого влияния при введении данного препарата в субхондральную кость, которая, по мнению ряда авторов, является источником клеток-предшественников хрящевой ткани [25].

В нашем исследовании, проведенном в 2016 году изучена эффективность применения ОТП в лечении пациентов страда-щих ОА коленного сустава. Проведено лечение 188 пациентов, результаты исследования показали, что применение ОТП способствует снижению болевого синдрома и улучшению функции суставов [10].

Два года спустя та же исследовательская группа опубликовала результаты обсервационного исследования, в котором приняли участие 60 пациентов, страдающих тяжелыми формами ОА коленного сустава. Они были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, индексу массы тела и рентгенологической тяжести ОА (III и IV степени по Ahlbäck scale). Пациенты первой группы получали внутрисуставные инъек- ции ОТП (группа IA), а пациенты второй группы - комбинацию внутрикостной и внутрисуставной инфильтрации ОТП (группа IO). Клинический результат оценивался через 2, 6 и 12 месяцев с использованием опросников по оценке травмы колена и остеоартроза (KOOS) и индекса WOMAC. Через 2, 6 и 12 месяцев после лечения наблюдалось значительное улучшение состояние показателей шкал KOOS и WOMAC у пациентов из группы (p < 0,05). Обследование пациентов через 6 месяцев показало минимальное клинически значимое улучшение (МКЗУ) - уменьшение болевого синдрома не менее чем на 10 баллов от базового уровня у 16 из 30 пациентов группы IO, тогда как в группе IA МКЗУ зарегистрирован только у 8 из 30 (26,7%; 95% ДИ от -0,4 до 49,9; p = 0,037). Через 12 месяцев у 14 пациентов из группы IO и у 5 пациентов из группы IA был обнаружен МКЗУ (30%; 95% ДИ от 4,3 до 51,9; p = 0,013). Благодаря наличию большого количества обследуемых, значительно более длительному сроку наблюдения за ними и выделению контрольной группы, можно значительно с большей уверенностью утверждать об эффективности способа, сочетающего в себе внутрисуставные и внутрикостные инъекций ОТП при лечении ОА коленного сустава, и его превосходстве перед исключительно внутрисуставным введением ОТП [28].

Группа исследователей из Китая Su K., Bai Y., Wang J. et al. опубликовала в 2018 году исследование, которое включало в себя обследование, лечение и наблюдение за 86 пациентами с II-III степенью ОА по Келлгрену-Лоуренсу. Целью этого исследования являлась оценка эффективности внутрикостного введения в сочетании с внутрисуставным введением ОТП для лечения ОА коленного сустава II-III степени по Келлгрену-Лоуренсу по сравнению с другими методами лечения, в частности внутрисуставными инъекциями ОТП и ГК. 86 пациентов с ОА коленного сустава с II-III степени по классификации Келлгрена-Лоуренса были случайным образом распределены на следующие группы: пациенты получавшие сочетание внутрисуставных и внутрикостных инъекций ОТП (группа А), пациенты получавшие исключительно внутрисуставные инъекции ОТП (группа B), пациенты получавшие внутрисуставные инъекции ГК (группа C). Пациенты в группе А получали внутрисуставные в сочетании с внутрикостной инъекцией ОТП (вводили дважды, с интервалом 2 недели). Пациенты в группе B получали внутрисуставную инъекцию ОТП каждые 14 дней. Пациенты в группе C получали серию из пяти внутрисуставных инъекций ГК каждые 7 дней. Все пациенты оценивались с использованием шкалы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и WOMAC до начала лечения и через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после лечения. В конце 1-го месяца наблюдались значимые улучшения. Примечательно, что у пациентов группы А показатели ВАШ и WOMAC были значительно выше, чем в группах B и C. Значения ВАШ были одинаковыми в группах B и C после 6-го месяца. Что касается баллов WOMAC, группы B и C отличались в 1, 3, 6 и 12 месяцев; однако, значимого различия не наблюдалось на 18-м месяце. Комбинация внутрикостного введения с внутрисуставными инъекциями ОТП привела к значительно лучшему клиническому результату с устойчивыми более низкими показателями ВАШ и WOMAC и улучшением качества жизни в течение 18 месяцев. Несмотря на отсутствие данных оценки состояния пациентов после лечения, полученных с помощью инструментальных методов обследования, результаты данного исследования можно считать значительно более достоверными в связи с большим количеством исследуемых, наличием контрольных групп и длительным сроком наблюдения за пациентами [29].

Возможность лечения ОА коленного сустава посредством внутрикостного введения ОТП также рассматривалась в работе А. В. Лычагина, А. В. Гаркави, О. И. Ислейих, П. И. Катунян, которые провели исследование внутрикостного введения ОТП в зону отека костного мозга при гонартрозе. В данной работе были рассмотрены вопросы влияния ОКМ на развитие гонартроза, а также терапевтические подходы к ведению пациентов с ОА. Целью исследования была разработка методики лечения ОКМ при ОА коленного сустава путем локального внутрикостного введения в зону отека аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы. Исследовали 17 пациентов с диагнозом остеоартроз II– IV ст. по классификации Kellgren–Lawrence, у которых на МРТ в субхондральной зоне выявлены области локального воспаления в виде ОКМ в соответствии с международной классификацией WORMS. Средний возраст пациентов составил 41,7 ± 14,3 лет. Пациентам внутрикостно из внесуставного доступа в зону ОКМ вводили аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму под рентгеноcкопическим контролем. Оценку эффективности лечения проводили по шкалам ВАШ, WOMAC и KOOS до введения аутоплазмы, через 1 и 3 месяца после начала лечения. Через 3 месяца после манипуляции отмечалось статистически значимое снижение показателей интенсивности воспалительного синдрома: по WOMAC на 17,5%, KOOS на 19,4% и по ВАШ на 33,1% (p <0,01). Таким образом, доказана эффективность внутрикостного введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении пациентов с ОА, сопровождающимся ОКМ в субхондральной зоне [30].

Для оценки эффективности внутрикостных инъекций ОТП при лечении заболеваний костной ткани интерес представляют не только исследования, рассматривающие внутрикостные инъекции ОТП в контексте лечения гонартроза, но и применение данной методики при заболеваниях костной ткани в других частях опорно-двигательного аппарата. Так, в 2017 году, группой исследователей Nevalainen M. T., Repo J. P., Pesola M. был опубликован клинический случай, в котором описан результат применения внутрикостных инъекций ОТП в качестве одного из компонентов схемы лечения посттравматического остеонекроза таранной кости. В качестве исследуемого выступил 45-летний мужчина (проходивший лечение с 2014 по 2016 от гипертонии и гипотиреоза), у которого произошел вывих в голеностопном суставе во время прогулки с собакой. У пациента был выявлен отек мягких тканей в проекции латеральной лодыжки, но отсутствовали рентгенологические признаки перелома. Несмотря на проводившееся консервативное лечение, боль в голеностопном суставе сохранялась в течение 3 месяцев. Рентгенография голеностопного сустава, производившаяся в этот период, не выявила признаков перелома таранной кости. Но результаты производившегося МРТ голеностопного сустава свидетельствовали об остеонекрозе таранной кости в I стадии по классификации

Association Research Circulation Osseous (ARCO). Из-за постоянной боли и непереносимости нагрузки, тактика лечения была изменена. Пациенту провели декомпрессию головки таранной кости, а также внутрикостное введение стволовых клеток и ОТП. Через 4 недели после процедуры ввдения пациент не испытывал болевого синдрома в стопе. При рентгенографии голеностопного сустава не выявили патологии, за исключением низкой минеральной плотности костей в целом. По итогам обследования пациента спустя 3 месяца после лечения, было выявлено полное восстановление двигательной активности и способности у пациента к выполнению ежедневных бытовых действий, отсутствие отечности и болей в области наружной лодыжки. Произведенное в этот период МРТ голеностопного сустава показало практически полное отсутствие остеонекротических изменений в таранной кости. Обследование пациента произведенное спустя 15 месяцев показало полное восстановление его качества жизни, отсутствие болей, отека. Результаты произведенных в тот период рентгенографии и МРТ голеностопного сустава показали полное отсутствие патологических изменений в костной ткани таранной кости. Все это является признаком наличия стойкого положительного результата от применения описанной комбинированной терапии у данного пациента, и также может свидетельствовать об эффективности внутрикостных инъекций ОТП при лечении дегенеративно-дистрофических изменений сустава, и в частности субхондральной костной ткани. Однако, для полноценной оценки эффективности данного метода и оценки значимости в схеме данного лечения внутрикостных инъекций ОТП необходимо проведение масштабного клинического исследования, включающего в себя значительно большее количество обследуемых, выделение контрольных и экспериментальных групп, а также объективизацию субъективных клинических признаков пациента путем использования оценочных шкал [31].

В 2012 году исследователями Menezes L. M., Rao J. были опубликованы результаты клинического исследования, в котором приняли участие 60 здоровых, не курящих пациентов с диагнозом хронический периодонтит, имеющих внутрикостные дефекты. Обследуемые были разделены на две равные группы - контрольную и экспериментальную. Пациентам, входившим в экспериментальную группу, дефекты обрабатывали смесью ОТП и пористым гидроксиапатитом, а пациентам, входившим в контрольную группу - смесью гидроксиапатита и физиологического раствора. Клиническое обследование пациентов и рентгенографические снимки были выполнены в начале исследования и через 1 и 4 года после лечения. Обследование пациентов, проведенное спустя 1 год после лечения, не показали существенных изменений по сравнению с исходным уровнем. Тем не менее, результаты обследований, произведенных спустя 4 года, показали, что оба метода лечения привели к значительным изменениям всех клинических параметров (глубина зондирования, клинический уровень прикрепления десны, рецессия десны и заполнение внутрикостного дефекта; P <0,001). Однако экспериментальная группа продемонстрировала более выраженные статистически значимые изменения, по сравнению с контрольной группой: уменьшение глубины зондирования - 5,8 ± 0,49 мм против 4,0 ± 0,45 мм (P < 0,0001); клиническое увеличе- ние прикрепления - 5,4 ± 1,2 мм против 3,1 ± 1,1 мм (P < 0,0001); и заполнение дефектов - 3,2 ± 0,8 мм против 2,1 ± 0,6 мм (P < 0,0001). Лечение комбинацией PRP и гидроксиапатита привело к значительно более благоприятному клиническому улучшению при внутрикостных дефектах пародонта. Данное исследование свидетельствует о благоприятном влиянии ОТП на регенеративные процессы, происходящие в костной ткани [32].

Другая группа исследователей из Индии Shukla S., Chug A., Mahesh L., Grover H. S. опубликовала в 2016 году результаты внутрикостного введения ОТП в сочетании с содержащей фосфосиликат кальция мастикой (ФСК) при лечении внутрикостных дефектов у 20 пациентов с периодонтитом. Исследование проводилось в амбулаторном учреждении при учебном стоматологическом институте на севере Индии. Для оценки клинических параметров и рентгенографической плотности костного вещества после применения ФСК с ОТП и без него, у пациентов с периодонтитом, которым назначено хирургическое лечение внутрикостных дефектов, было проведено рандомизированное исследование органов ротовой полости типа «split-mouth». Пациентов разделили на контрольную группу, лечившуюся только с использованием мастики с ФСК (Group PUT), и экспериментальную группу, которая получала ОТП в дополнение к ФСК (Group PRp). Состояние пациентов оценивалось по показателям глубины карманов при зондировании (PPD), парадон-тальный индекс (PI), индекс десны (GI) и клинический уровень прикрепления десны (CAL), а также с помощью стандартных периапикальных рентгенограмм. Оценка состояния пациентов производилась до лечения, а также спустя 1, 3, 6, 9 месяцев после лечения. Результаты исследования оказались не удовлетворительными. Было установлено, что снижение PPD от исходного уровня до 1-го, 3-го, 6-го и 9-го месяца было значительным (p <0,05). Процент снижения PPD среди группы PUT составил 57,18 ± 10,71%, а среди группы PRP - 51,39 ± 12,60%. Не наблюдалось статистически значимой разницы в процентном снижении PPD среди двух групп через 9 месяцев (p = 0,48). На участках в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение PI и GI, которое сохранялось в течение всего периода исследования. Подобные результаты были замечены при измерении CAL. Данное исследование свидетельствует о том, что добавление ОТП в ФСК-мастику, не дает какого-либо дополнительного преимущества при лечении [33].

Заключение

Благодаря анализу опубликованных данных, получены свидетельства о высокой эффективности и безопасности метода, сочетающего внутрисуставные и внутрикостные инъекции ОТП, что подтверждают данные систематических обзоров и клинических исследований, опубликованных в течение последних лет. Внутрикостные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, помимо ослабления болевого синдрома, улучшения функционального состояния пораженной части опарно-двигательного аппарата, значительно улучшают регенеративные процессы костной ткани, что является важным элементом терапии ОА. При терапии ОА эффект сохраняется практически до года, при этом максимальный эффект от нее наблюдается даже при сред- ней и тяжелой степени тяжести ОА. Анализ опубликованных к настоящему времени результатов контролируемых исследований, как рандомизированных, так и не рандомизированных, дают возможность сделать следующие выводы:

• - применение внутрикостных инъекций препаратов ОТП эффективно при лечении остеоартроза различных суставов, а также при лечении дефектов костной ткани;

• - введение ОТП непосредственно в костную ткань обладает более продолжительным и более выраженным эффектом в сравнении с курсом исключительно внутрисуставными инъекциями;

• - эффект внутрикостного введения ОТП является долговременным, устойчивым, длится более года;

  -внутрикостные инъекции препаратов ОТП являются относительно безопасной процедурой, которая может сопровождаться побочными эффектами, наиболее частым из которых являлся болевой синдром.

В то же время мнения исследователей об эффективности внутрикостного введения ОТП расходятся. Причиной этого, возможно, являются различия организации исследования, выборке, отличия в подходе к оценке состояния пациентов до и после лечения, в частности по объему и разнообразию применения лабораторных и инструментальных методов обследования, срокам наблюдения, а также технологии подготовки ОТП. Все это обусловливает необходимость проведения новых крупных рандомизированных клинических исследований, которые подтвердили бы результаты выполненных исследований и позволили бы оценить отдаленные последствия данного метода терапии остеоартроза. Кроме того, критически важно создание единой технологии приготовления препаратов ОТП для обеспечения наибольшей эффективности применения данного метода.

Егиазарян К.А., Данилов М.А., Абдусаламов Р.М., Флджян Г.А., ВНУТРИКОСТНОЕ И ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №1. С. 5—12. [Egiazaryan K.A., Danilov M.A., Abdusalamov R.M., Fldzhjan G.A., INTRAOSSEOUS AND INTRA-ARTICULAR INJECTION OF PLATELET-RICH PLASMA IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE JOINT. Department of Traumatology and Orthopedics . 2020. №1. pp. 5—12]

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding: The study had no sponsorship.