Вопросы диагностики огнестрельных ранений шеи у гражданского населения в условиях локальных военных конфликтов

Оказание специализированной помощи пациентам с ранениями шеи относятся к числу наиболее актуальных проблем современной хирургии [1–3]. Такие ранения нередко характеризуются тяжелым состоянием пострадавшего, вариабельностью клинического течения, непредсказуемостью хода раневого канала, необходимостью срочного оперативного вмешательства [3]. Несмотря на высокий риск развития неблагоприятных исходов при данном типе повреждений, до настоящего времени не разработаны дифференциальные подходы к диагностике, тактике хирургического лечения; отсутствует система оказания специализированной помощи пациентам. Традиционно лечение тяжелых шеи осуществляется в стационарах общехирургического профиля [3–6]. Однако, в условиях локальных военных конфликтов оказание помощи с огнестрельными ранениями в городских больницах имеют свои особенности [4].

Цель исследования

Изучить вопросы диагностики огнестрельных ранений шеи у гражданского населения, полученных в условиях локальных военных конфликтов.

Материалы и методы

В основу исследования положен ретроспективный анализ 129 случаев огнестрельных ранений шеи. Возраст раненых варьировал от 18 до 65 лет. Все пациенты находились на лечении в хирургическом стационаре городской больницы №9 г. Грозного Чеченской республики. Все ранения были получены во время локальных военных действий в республике Чечня в период с 1991 по 2000 г.

Критериями включения были: огнестрельные ранения шеи.

Критериями исключения: сочетанные ранения груди, живота, головы, конечностей, дети до 15 лет, повреждения спинного мозга.

В большинстве наблюдений – 96 (74,4%) ранения получены пулями различного вида и калибра, в 16 (12,4%) – дробью, в 17 (13,1%) наблюдениях – металлическими осколками мин, снарядов, гранат.

Степень шока определяли по следующей классификации:

I степень (шок легкой степени) – общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 90 – 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК).

II степень (шок средней степени тяжести) – общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100 – 120 в 1 мин., систолическое артериальное давление 90–75 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК).

III степень (тяжелый шок) – общее состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120 – 160 в 1 мин., слабого наполнения, систолическое артериальное давление 70–50 мм рт. ст. Кровопотеря до 1500 – 2000 мл (30 – 40% ОЦК).

Трехстепенная классификация позволяла рационально решать многие важные практические вопросы сортировки, лечебной тактики, определения характера и объема лечебно-профилактических мероприятий, оценки результатов лечения и др., особенно в условиях одновременного поступления значительного числа пострадавших. В этой классификации учитывается и то, что и многие другие патологические процессы обычно принято делить по тяжести на три степени. Четырехстепенная классификация шока по своему существу является также трехстепенной, поскольку к четвертой степени тяжести шока относят терминальные состояния.

В исследовании нами использовались лечебнодиагностические методы, применение которых зависело от штатно-организационной структуры и материальнотехнической оснащенности лечебных учреждений. В диагностических целях применялись общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования. Изучалась медицинская документация - первичные медицинские карточки, сопроводительные листы бригад СМП, истории болезни, выписки из историй болезни, протоколы судебномедицинских экспертиз. Клиническое обследование раненых включало, прежде всего, оценку их общего состояния. Оценивались степень сохранения сознания, цвет кожных покровов и слизистых, неврологический статус, показатели внешнего дыхания (его характер, частота дыхания) и кровообращения (ЧСС, величину артериального и центрального венозного давления). Для более надежного определения тяжести состояния пострадавших проводили оценку следующих лабораторных данных: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма, бактериологические исследования содержимого полостей и отделяемого из ран. Учитывался ряд биохимических показателей: содержание общего белка и белковых фракций, глюкозы, билирубина, аминотрансфераз, мочевины, креатинина, активности амилазы крови, фибриногена, протромбинового индекса. Оценку тяжести кровопотери осуществляли по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гематологическим показателям. Специальные методы диагностики: рентгенологический, пункционный. Рентгенологические исследования выполнялись на рент-гендиагностических комплексах «РУМ-20» (Казахстан), «Philips Diagnost-56» (Германия), передвижном палатном рентгеновском аппарате «Арман» и заключались в проведении рентгенографии, рентгеноскопии поврежденных областей тела. Компьютерная томография проводилась на аппарате «Somatom CR» фирмы «Simens». Ультразвуковые исследования органов груди, живота и таза осуществляли на переносных аппаратах «Shimadzu SDU-400», «Aloka SSD-500». Исследования КЩС организма производились на аппарате «МикроАструп» (Radiometer, Дания). Выполнялись следующие эндоскопические исследования: лапароскопия и торакоскопия лапароскопами «Karl Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония) 5 мм с боковой 30° оптикой, эзофагогастродуоденоскопия-гастрофиброскопами «Olumpus ХР-20» (Япония), «Pentax FC-24V» (Япония), бронхоскопия – бронхоскопами «Fridel» (ГДР), «Pentax FB-18P» (Япония). Выполнялись электрокардиография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография.

Результаты

Из 129 пострадавших повреждения только мягких тканей выявлено у 26 (20,1%) раненых, у остальных 103 (79,8%) отмечено повреждения органов и структур. Преобладали множественные – 71 (55%) повреждения, при этом одиночные были зарегистрированы в 51 (44,9%). Шок различной степени тяжести в момент поступления был зарегистрирован у 67 (51,9%) пострадавших. У большинства раненых с огнестрельными ранениями шеи был зарегистрирован шок III степени – 26 (20,1%) раненных, при этом I степень шока была выявлена у 23 (17,8%) пострадавших, II степени – 18 (13,9%) поступивших. В большинстве наблюдений был зарегистрирован геморрагический шок – 42 (62%) раненных, травматический шок развился у 25 (37,3%) пострадавших. Большинство пострадавших в момент поступления имели средне-тяжелую степень тяжести. Большинство пациентов – 67 (51,9%) в момент поступления имели тяжелые повреждения, повреждения средней степени тяжести были выявлены у 34 (26,3%) раненных, легкие повреждения отмечены у 12 (9,3%) пострадавших, критическое состояние отмечено у 9 (6,9%) больных и крайне тяжелые повреждения у 7 (5,4%) раненных.

Диагностика ранений основывалась на данных осмотра, сбора анамнеза и использования дополнительных инструментальных исследований. В момент поступления оценивались общее состояние, определялся объем кровопотери, определялись жизнеугрожающие состояния, физикальный осмотр при котором выявлялись кровотечения, парезы и параличи, выделение воздуха через рану шеи, распространенная подкожная эмфизема области шеи (при отсутствии проникающего ранения груди) и асфиксия. Основные симптомы, выявленные при физикальном обследовании, представлены в табл. 1.

На повреждение магистральных сосудов шеи четко указывали интенсивное наружное кровотечение, локализация раны в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Кровотечение из сонных, позвоночных и подключичных артерий в основном наблю-

Таблица 1

Основные признаки, выявленные при физикальном обследовании у пациентов с огнестрельными ранениями шеи

Клинические признаки Встречаемость у раненных в шею абс. число % Наружное кровотечение при поступлении или в анамнезе 36 27,9 Рана в проекции сосудов 113 87,5 Напряженная внутритканевая гематома 35 27,1 Сосудистые шумы при аускультации 21 16,2 Ротоглоточное кровотечение, кровохарканье 14 10,8 Асфиксия 12 9,3 Выделение воздуха, слюны и слизи из раны 7 5,4 Подкожная эмфизема 8 6,2 Афония и дисфония 10 7,7 Дисфагия 13 10 Парезы и параличи верхних конечностей 8 6,2 Парезы и параличи мимической мускулатуры 7 5,4 Парезы и параличи голосовых связок 14 10,8 далось на месте происшествия и, в связи с глубоким залеганием этих сосудов (особенно при узком раневом канале), самостоятельно останавливалось еще до поступления в стационар. При сопутствующих ранениях полых органов шеи у 1/5 части раненых с повреждением сосудов наблюдалось ротоглоточное кровотечение. Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях сопровождались образованием гематомы средостения или тотального гематоракса.

Высокой специфичностью обладали сосудистые шумы, выявленные при аускультации гематом. Они указывали на формирование или острого артерио-венозного соустья, или ложной аневризмы. Достаточно специфичной оказалась совокупность таких неврологических признаков повреждения общей и внутренней сонных артерий, как контрлатеральный гемипарез, афазия и синдром Горнера.

Основными симптомами повреждения полых органов шеи (гортани, трахеи, глотки, пищевода) явились выделение воздуха через рану шеи, распространенная подкожная эмфизема области шеи (при отсутствии проникающего ранения груди) и асфиксия. У раненых с такими повреждениями отмечалось также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. Из-за тяжести общего состояния более чем в половине случаев выявление расстройств глотания (дисфагии) и речи (дисфонии) оказалось невозможным. Следует отметить, что у 12 (9,3%) раненных в шею без повреждения полых органов также наблюдалась ограниченная подкожная эмфизема. Она, как правило, рас-

полагалась в окружности раны и являлась результатом попадания пороховых газов в момент формирования раневого канала при выстрелах с близкой дистанции или следствием цервикоторакального ранения с повреждением легкого.

В предоперационном периоде различные инструментальные исследования применялись у 112 (86,8%) раненных в шею. Достоинством обсуждаемого материала является то, что 95% из этих раненых подверглись затем оперативному вмешательству, что позволило достоверно оценить информативность и специфичность используемых диагностических методов. Характер и количество предоперационных инструментальных исследований при ранениях шеи, выполненных в условиях городской больницы, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Характер и количество предоперационных инструментальных исследований при огнестрельных ранениях шеи

Характер инструментального исследования	Количество исследований
	абс. число	%
Обзорная рентгенография шеи	98	75,9
УЗИ шеи	45	34,8
Фиброфарингоэзофагоскопия	34	26,3
Непрямая ларингоскопия	24	18,6
Исследование ран шеи зондом	12	9,3

Обзорная рентгенография шеи в прямой и в боковой проекциях выполнена 98 (75,9%) раненым. Основными рентгенологическими признаками, на основании которых можно было заподозрить повреждение внутренних структур шеи, явились:

– инородные тела в проекции магистральных сосудов и полых органов;

– эмфизема перивисцеральных пространств;

– переломы позвоночника.

На боковых рентгенограммах шеи дополнительно выявлялись переломы подъязычной кости и повреждения гортанных (особенно кальцифицированных) структур.

Основанием для подтверждения диагноза проникающего ранения глотки или пищевода при пероральной контрастной рентгеноскопии (-графии) является выход контраста в перивисцеральное пространство, но, как мы убедились, отрицательные результаты исследования вовсе не позволяют исключить наличия таких повреждений. Эти данные полностью согласуются с результатами ряда других авторов, которые при использовании как водорастворимого контраста, так и взвеси бария получали от 25% до 50% ложноотрицательных результатов.

Более специфичными (по сравнению с рентгенологическими) методами оценки состояния полых органов шеи оказались эндоскопические исследования. В наших наблюдениях в предоперационном периоде они выполнялись раненым в шею практически во всех случаях прямо в операционной на операционном столе.

К низкой достоверностью, в качестве метода диагностики повреждений глотки и гортани в острый период ранения, можно отнести непрямую ларингоскопию (по Киллиану). Ее выполнение также часто было затруднено отеком слизистой оболочки, скоплением крови в полости ротоглотки и неадекватностью поведения большинства раненых. Практическое значение непрямая ларингоскопия имела главным образом в послеоперационном периоде, являясь простым и надежным методом диагностики повреждения возвратных нервов. Частота выполнений в 18,6% наблюдениях можно объяснить доступность и простотой выполнения.

Фиброфарингоэзофагоскопия была выполнена в 26,3% раненных в шею в ближайшем послеоперационном периоде. К сожалению, несмотря на отличную визуализацию просвета гортани, трахеи, глотки и пищевода, было получено в 23% ложноотрицательных результатов. Еще в 3% случаев наблюдались ложноположительные результаты. Наиболее часто не диагностировались небольшие по размерам повреждения глотки и шейного отдела пищевода. Нередко за рану слизистой оболочки принимали ее имбибицию кровью вследствие повреждения магистральных сосудов шеи, что и обусловливало ложноположительные результаты. Наши данные согласуются с мнением других авторов, которые также считают эндоскопию ненадежным исследованием. Следует иметь в виду, что выполнение безнаркозной эндоскопии у раненных с повреждением магистральных сосудов шеи может привести к возобновлению кровотечения из-за натуживания и выталкивания тромбов или сгустков крови из раневого канала.

Не удавалось получить объективной информации о характере сосудистых и органных повреждений шеи при использовании ультразвуковых методов диагностики, хотя этим исследованиям придают большое значение при выявлении поражений экстракраниальных артерий шеи нетравматического генеза.

Помимо рентгенографии, для диагностики жизнеугрожающих последствий также активно использовались плевральные пункции, торакоцентез, лапароцентез, УЗИ органов живота и таза. Данные исследования выполнялись по мере возможности и необходимости, как последовательно, так и одномоментно с проводимыми лечебными мероприятиями. Также обязательным являлось исследование у всех раненых общего анализа крови (с определением гематокрита), коагулограммы, группы крови и резус-фактора.

Наиболее информативными и достоверными признаками, указывающими на повреждение магистральных сосу-

дов шеи, явились продолжающееся наружное и (или) ротоглоточное кровотечение, а также локализация раны и (или) напряженной гематомы в проекции сосудисто-нервного пучка. При повреждении полых органов наиболее часто наблюдались: нарушение дыхания по типу асфиксии, распространенная подкожная эмфизема, кровохарканье, выделение воздуха, слюны или слизи из раны.

Обсуждение

Трудности диагностики, сложность работы дежурной бригады, работающих в условиях боевых действий, отсутствие диагностического оборудования и специализированных бригад, несомненно, приводили к диагностическим ошибкам. Так, при проведении ретроспективного анализа установлено, что из 129 поступивших с огнестрельными ранениями шеи, диагностические ошибки были отмечены у 58 (44,9%) раненых. В большинстве случаев – 34 (26,3%) диагностические ошибки были выявлены у пациентов с ранениями внутренних органов, что привело к развитию осложнений и летальных исходов, еще в 19 (14,7%) наблюдениях диагностические ошибки были у раненых с ранениями сосудов, что было связано с остановившимся кровотечением либо наличием инородного предмета, который выполнял роль тампона. В остальных 5 (3,8%) диагностические ошибки были у пациентов с мягкими тканями шеи, при этом не был оценен раневой канал. Основанием для подтверждения диагноза проникающего ранения глотки или пищевода при пероральной контрастной рентгеноскопии (-графии) является выход контраста в перивисцеральное пространство, но, как мы убедились, отрицательные результаты исследования вовсе не позволяют исключить наличия таких повреждений. Эти данные полностью согласуются с результатами ряда других авторов, которые при использовании как водорастворимого контраста, так и взвеси бария получали от 25% до 50% ложноотрицательных результатов [2,5,6].

Таким образом, проведенные исследования показывают, что у пациентов с ранениями шеи из числа гражданского населения, полученными в условиях локальных военных конфликтов, отличаются трудностью диагностики и высокой частой до 44,9% диагностическими ошибками.