Вопросы индивидуальной чувствительности к антикоагулянтам при лечении тромбозов глубоких вен

Введение. Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) в Российской Федерации (РФ) составляет 200 случаев на 100 тыс. человек в год. ТГВ в 800 случаях на 100 тыс. человек в год осложняется, посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС), который приводит к инвалидизации больных и развивается как вследствие неадекватного и несвоевременно начатого лечения, так и, 20– 0 % случаев, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию (АКТ). Разработка новых оральных антикоагулянтов (НОАК) стала одним из основных векторов развития современной фармакологической промышленности. Согласно рекомендациям ESC2019,ингибиторы Xa фактора являются препаратами первой линии при лечении ТГВ.Применение НОАК все более широко внедряется в клиническую практику. Однако до настоящего времени,как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях нет единой точки зрения на то,как правильно оценивать достаточность гипокоагуляционного воздействия. Когда и с помощью, каких методов необходимо определять резистентность, гиперреактивность и дозозависимость к проводимой АКТ. Выработанные годами методы контроля состояния системы гемостаза, оцениваемые с помощью специальных лабораторных тестов, широко применимых в клинической практи-ке,не приемлемы при использовании НОАК. Лабораторные методики, предлагаемые для оценки эффективности лечения с помощью этих препаратов:экалиновое время,тест генерации тромбина — выполнимы не во всех, даже самых крупных стационарах городов, не говоря уже об амбулаторной сети и сельской местности.Это не позволяет клиницистам вовремя и адекватно оценивать достаточность уровня гипокоагуляции, и адекватность проводимого лечения. Тем не менее, не может не вызывать беспокойство далеко не всегда одинаковая индивидуальная чувствительность к НОАК, особенно среди особой группы хрупких пациентов.

Цель. Определить возможность использования параметров микроциркуляции (МЦ) для определения уровня гипокоагуляции, как у крепких, так и у хрупких пациентов (согласно критериям Beersс)с ТГВ на разных этапах лечения.

Материалы и методы . Было обследовано 104 пациента с ТГВ, подтвержденным данными цветного дуплексного сканирования (ЦДС), в том числе 48 мужчин и 6 женщин в возрасте от 60 до 89 лет. Средний возраст составил 73 года. У всех пациентов по результатам ЦДС не было признаков флотации.При первичном обращении определяли уровень окклюзии. Параметры МЦ измеряли с помощью высокочастотного ультразвукового допплерографа на ногтевом ложе 1-го пальца верхней конечности с помощью датчика 2 МГц и сопоставляли с данными ЦДС и процентом реканализации в динамике. Анализ допплерограмм выполняли по форме и спектру кривых. Контрольное обследование проводилось после назначения АКТ и через 2, 4, 8 недель. Все больные получали ривароксабан по 1 мг 2 раза в день в течение 3 недель и затем по 20 мг в день. I группу составили 60 крепких, а II группу 44 хрупких пациентов.

Результаты. Реканализация тромба у больных I группы через 1 месяц от начала лечения в среднем составила 64 %, во II группе — 68 %, а через 2 месяца от начала лечения в I группе — 78 %, а во II — 80 %. У части пациентов из I группы (группа Ia — 3 больных) и из II группы (группа IIa — 8 больных), дозировка ривароксабана была снижена до 1 мг в сутки, в связи с проявлением кровоточивости тканей и вы-

ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVI, № 4, 2020

раженным изменениям параметров МЦ.Через 3 месяца от начала лечения — реканализация у больных I и II группы составила в среднем 90 %, а у больных подгрупп Ia и IIa составила в среднем 88%.Изменение параметров МЦ хорошо коррелировало с данными ЦДС и реканализацией тромба.Во II группе было зарегистрировано в 2, больше осложнений, связанных с кровоточивостью тканей,не приведших к фатальным последствиям.

Вывод. Показатели MЦ хорошо коррелируют с данными ЦДС.Мониторинг состояния МЦ позволяет избежать геморрагических осложнений у больных с повышенной реактивностью микроциркуляторного русла. Уменьшенная дозировка ривароксабана не влияет значительно на процент реканализации у больных с повышенной реактивностью мироциркуляторного русла на АКТ.