Воздействие пробиотиков на состояние первой линии иммунной защиты слизистой оболочки тонкой кишки при синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме мальабсорбции и глютеновой энтеропатии

В научных работах, посвященных этой проблеме этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника, рассматривается гипотеза о существовании микробо-тканевого комплекса. Это понятие объединяет в себе слизистую оболочку кишечника, местную иммунную систему, микрофлору, населяющую пищеварительный тракт, и их взаимодействие [2]. Слизистая оболочка и локальная иммунная система находятся в структурном единстве. Местной иммунной системе отводится основная регуляторная роль в обеспечении равновесного состояния в микробо-тканевом комплексе [1]. Эффективная защита слизистой оболочки обеспечивается сбалансированным действием всех звеньев местного иммунитета, однако ведущую роль многие авторы отдают sIgA. Недостаточность этого компонента влечет за собой колонизацию слизистых оболочек микробами [8], повышение потока аллергенов через эпителиальный барьер [5] и, как следствие, повышение нагрузки на «вторую линию» иммунной защиты с формированием хронического воспаления [9]. Как известно, синтез sIgA напрямую связан с состоянием эпителия и поэтому развитие дистрофических или атрофических изменений в слизистой оболочке вызывает ослабление ее барьерной функции посредством снижения концентрации этого иммуноглобулина [3].

Во многих работах отмечается наличие синдрома избыточного бактериального роста при синдроме раздраженного кишечника с диареей, синдроме мальабсорбции и глютеновой энтеропатии [7, 11, 15]. Также свой вклад в патогенез этих заболеваний вносит генетический фактор.

В последние годы все больше работ посвящается исследованию пробиотических препаратов [12, 14]. Наш интерес к изучению этих препаратов объясняется рядом причин. Во-первых, отсутствием дифференцированного (в зависимости от состояния тонкой кишки), патогенетически обоснованного подхода к их применению. Во-вторых, развитием положительного эффекта от применения пробиотических средств у части пациентов с синдромом раздраженного кишечника с диареей и глютеновой энтеропатией [6, 13] при отсутствии кардинальных улучшений в состоянии микробиоценоза кишечника [4]. В-третьих, явным клиническим ухудшением у большинства больных с синдромом мальабсорбции на фоне назначения бактерийных препаратов [10].

Наша работа посвящена исследованию взаимосвязи между состоянием слизистой оболочки, синтезом sIgA и клинической симптоматикой синдрома раздраженного кишечника с диареей, синдрома мальабсорбции и глютеновой энтеропатии и оценке эффективности применения пробиотиков при этих заболеваниях.

Денисов Н.Л., Светов К.В.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ

Цель исследования

Исследовать связь между синтезом sIgA и клинической картиной до лечения, после лечения по стандартной схеме без пробиотиков и после лечения с включением бактерийных препаратов в схему.

Задачи исследования

Исследовать взаимосвязь между клинической картиной хронических заболеваний тонкой кишки и уровнем sIgA до лечения, после стандартной схемы лечения без пробиотиков и с включением препарата бифиформа. Оценить эффективность применения пробиотиков при лечении синдрома раздраженного кишечника с диареей, синдрома мальабсорбции и глютеновой энтеропатии.

Материалы и методы

В исследование были включены 163 больных хроническими заболеваниями кишечника. Из них: 55 больных с синдром раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), 48 – с синдромом мальабсорбции (СМ), 60 – глютеновой энтеропатией (ГЭ). Всем пациентам было проведено исследование концентрации sIgA в кишечном содержимом. Исследование концентрации sIgA в содержимом тонкой кишки было выполнено по стандартной методике.

Балльная оценка клинической симптоматики проводилась по оригинальной методике (табл. 1).

Результаты и их обсуждение

Полученные нами данные свидетельствуют о депрессии функции иммунного исключения слизистой оболочки тонкой кишки у лиц, страдающих хроническими заболеваниями кишечника. Особенно отчетливо это снижение проявилось у пациентов с СМ и ГЭ, в меньшей степени – у больных СРКсД. С этих позиций представлялось необходимым провести сравнительное изучение влияния на местный иммунитет общепринятой терапии и комплексного лечения с включением пробиотического препарата – бифиформа.

Взаимосвязь между клиническим эффектом и состоянием функции иммунного исключения тонкой кишки на фоне общепринятой терапии без включения пробиотиков была исследована у 91 пациента, из них: у 31 больного с СРКсД, у 28 – с СМ, у 32 – ГЭ (табл. 2).

Общепринятая терапия в сочетании с бифиформом была использована в лечении 72 больным хроническими заболеваниями кишечника, в том числе 24 пациентам с СРКсД, 20 – с СМ, 28 – с ГЭ.

Прием препаратов осуществлялся на фоне обычной терапии по 2 капсулы каждого 2 раза в день в межпищеварительный период. Клинический эффект от дополнительного включения в схему лечения комбинации пробиотических средств был неоднозначным (табл. 3).

Наилучшая переносимость препаратов была отмечена у большинства пациентов с СРКсД и ГЭ. У больных уменьшались проявления диареи, кишечной диспепсии, улучшилось общее самочувствие, в ряде случаев исчезли некоторые объективные проявления заболеваний – болезненность вокруг пупка и в точке Поргеса, болезненность по ходу толстой кишки, слизь в стуле, а также симптом Образцова (табл. 4).

Табл. 2. Влияние общепринятой схемы лечения (без пробиотических средств) на показатели местного иммунитета

Нозологическая форма	sIgA до/после лечения
СРКсД; n=31	0,32±0,02 / 0,36±0,03
СМ; n=28	0,17±0,016 / 0,19±0,02
ГЭ; n=32	0,22±0,017 / 0,31±0,02; p<0,003

Табл. 1. Балльная оценка клинических проявлений у больных с хроническими заболеваниями кишечника

Название симптома	Балльная оценка симптома
Поносы не более 3 раз в сутки	2
Поносы более 3 раз в сутки	4
Чередование поносов и запоров	1
Запоры	1
Полифекалия	1
Кусочки непереваренной пищи в кале	1
Слизь в кале	2
Кровь в кале	2
Боли в животе	1
Вздутие и урчание в животе	1
Ощущение «переливания в животе»	1
Общая слабость	1
Потеря веса	4
Болезненность вокруг пупка	1
Болезненность в точке Поргеса	1
«Перекрестный» симптом	1
Болезненность по ходу толстой кишки	1
Симптом Образцова	1

Табл. 3. Влияние общепринятой схемы лечения в комбинации с пробиотическими средствами на показатели местного иммунитета

Заболевание	sIgA до/после лечения
СРКсД; n=24	0,33±0,024 / 0,45±0,04; p<0,01
СМ; n=20	0,19±0,023 / 0,21±0,035
ГЭ; n=28	0,24±0,018 / 0,4±0,029; p<0,001

Табл. 4. Балльная оценка клинических проявлений заболевания до и после лечения

Нозологическая форма	СРКсД	СМ	ГЭ
и схема терапии	n=24	n=20	n=28
Без использования пробиотиков	11,3±0,3 / 7,8±0,51; р1-2<0,001	17±0,22 / 11,4±0,53; р1-2<0,001	16,8±0,21 / 7,6±0,52; р1-2<0,001
С назначением пробиотиков	11,0±0,37 / 6,6±0,75; р3-4<0,001	16,8±0,29 / 15,8±0,67	17,1±0,18 / 6,8±0,52; р3-4<0,001

Примечание : СРКсД – синдром раздраженного кишечника с диареей; СМ – синдром мальабсорбции; ГЭ – глютеновая энтеропатия, sIgA – секреторный иммуноглобулин А.

Денисов Н.Л., Светов К.В.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОБИОТИКОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА С ДИАРЕЕЙ, СИНДРОМЕ МАЛЬАБСОРБЦИИ И ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ

Регрессионный анализ полученных данных позволил выявить одинаковую направленность взаимоотношений между клиническими проявлениями заболеваний и состоянием первой линии защиты тонкой кишки до и после лечения. При этом результаты, полученные после окончания терапии, изучались отдельно соответственно использованной схемы – стандартное лечение или стандартное лечение в сочетании с пробиотиками.В о в с ех группах исследования до и после различных вариантов лечения между концентрацией sIgA в соке тонкой кишки и балльной оценкой клинической симптоматики заболеваний была зафиксирована отрицательная корреляционная взаимосвязь различной силы (табл. 5).

Больные с СРКсД оказались единственной группой, в которой во всех точках исследования была зафиксирована достоверная корреляционная взаимосвязь между изученными параметрами. Перед началом терапии коэффициент корреляции был равен (-0,67; р=0,03), на фоне стандартного лечения он несколько усилился – до (-0,71; р=0,001), а в варианте комбинации стандартного лечения с пробиотиками достиг максимального значения (-0,82; р=0,001). Достоверные изменения коэффициента корреляции на фоне обеих схем лечения были получены также в группе больных ГЭ, при этом было отмечено некоторое ослабление отрицательной корреляционной связи при комбинации с пробиотиками соответственно (-0,86; р=0,001) и (-0,69; р=0,001). В группе СМ до назначения терапии коэффициент корреляции между концентрацией sIgA в соке тонкой кишки и балльной оценкой клинической симптоматики заболеваний был недостоверен и недостаточно выражен (-0,31, р>0,05). Более того, стандартная терапия в комбинации с пробиотиками вызвала резкое ослабление и потерю достоверности во взаимодействии рассматриваемых показателей соответственно (-0,19; р>0,05) против (-0,59; р=0,03).

Таким образом, регрессионный анализ полученных данных позволил выявить во всех группах исследования до и после различных вариантов лечения между концентрацией sIgA в соке тонкой кишки и балльной оценкой клинической симптоматики заболеваний отрицательную корреляционную взаимосвязь различной силы. При этом достоверные результаты в трех точках исследования наблюдались в группе больных с СРКсД. В двух точках (до и после лечения) – при ГЭ, и в одной точке – при СМ.

Табл. 5. Корреляционные связи между состоянием первой линии местного иммунитета тонкой кишки и балльной оценкой клинической симптоматики хронических заболеваний кишечника в результате лечения

	sIgA до лечения	sIgA после лечения без пробиотиков	sIgA после лечения с пробиотиками
СРКсД	-0,67; p=0,03	-0,71; p=0,001	-0,82; p=0,001
СМ	-0,31	-0,59; p=0,05	-0,19
ГЭ	-0,27	-0,86; p=0,001	-0,69; p=0,001

Примечание : СРКсД – синдром раздраженного кишечника с диареей; СМ – симптом мальабсорбции; ГЭ – глютеновая энтеропатия.

Выводы

• 1.    При СРКсД морфологические изменения слизистой оболочки незначительны, поэтому стимуляция местного иммунитета бактерийными препаратами приводит и снижению клинической симптоматики за счет значительного увеличения синтеза sIgA и создания благоприятных условий для восстановления нормальной микрофлоры.

• 2.    При ГЭ положительный эффект развивался лишь у части пациентов. Он зависел от состояния слизистой оболочки и, следовательно, возможности местной иммунной системы увеличить параметры своего функционирования.

• 3.    При СМ более глубокие изменения слизистой связаны с угнетением местной иммунной системы и неспособностью ее выполнять свои функции. В связи этим применение пробиотиков при данном состоянии не имеет патогенетического смысла.