Возможности биоуправления при лечении больных с вибрационной болезнью

Известно, что до настоящего времени вибрационная болезнь занимает одно из лидирующих мест в структуре профессиональных заболеваний. В патологический процесс при вибрационной болезни (ВБ) от воздействия локальной вибрации вовлекаются опорнодвигательный аппарат, периферические нервы, сосуды и мышцы. Наиболее частыми синдромами являются: синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей и периферический ангиодистонический синдром без или с редкими или частыми ангиоспазмами пальцев рук, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса, шейно-плечевой плексопатией, церебральным ангиодистониче-ским синдромом, синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей, синдром полиневропатии с генерализованными акроан-гиоспазмами. Сосудистые нарушения принадлежат к числу наиболее ярко выраженных симптомов ВБ, которая относится к группе заболеваний, при которых обратное развитие патологического процесса возможно только в ранних стадиях, причем восстановление нарушенных функций протекает очень медленно [5, 6]. Несмотря на длительное изучение данной патологии, поиск новых эффективных методов лечения остается актуальным.

В последние десятилетия активно изучается применение методов, базирующихся на принципах биологической обратной связи (БОС)

Рукавишников Виктор    Степанович,    член- корреспондент РАМН, директор

Судакова Наталья Гавриловна, заведующая отделением функциональной диагностики

Русанова Дина Владимировна, кандидат биологических наук, научный сотрудник

Нурбаева Динара Жаслановна, врач физиотерапевт и направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях, связанных с болезнями регуляции [8]. В ходе процедур биоуправления пациенту через внешнюю обратную связь, организованную с помощью технических средств на основе персонального компьютера, подаётся информация о состоянии определенных физиологических процессов. Это позволяет испытуемым научиться контролировать физиологические параметры и закреплять эти навыки с тем, чтобы в дальнейшем использовать их в повседневной жизни. Метод биоуправления вегетативными реакциями считается эффективным при лечении таких расстройств, как гипертоническая болезнь, краниалгии, болезнь Рейно [1, 8]. Температурно-миографический тренинг широко применяется при борьбе со спастическими болями [10, 11].

Цель работы: изучение возможности использования биоуправления при лечении ВБ от воздействия локальной вибрации.

Материал и методы. Объект исследований: больные ВБ от воздействия локальной вибрации 1 и 2 степени, работники агрегатносборочного производства Иркутского авиационного производственного объединения. На базе клиники Института в 2009-2010 гг. было пролечено 16 человек, из них с диагнозом вибрационная болезнь 1 степени – 4 человека (25%), вибрационная болезнь 1-2 степени – 8 (50%), вибрационная болезнь 2 степени – 4 (25%) пациентов. Основными синдромами вибрационной болезни являлись миодистони-чекий, ангиодистонический синдром с частыми и редкими ангиспазмами. Средний возраст в группе составил 49,7+1,2 лет. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту, без сопутствующей патологии не контактировавших в своей профессиональной деятельности с профвредностями.

Для лечения использовался аппаратнопрограммный комплекс БОСЛАБ Би-011, разработанный в НИИ молекулярной биологии и биофизики, г. Новосибирск, под руководством академика М.Б. Штарка. С пациентами проводился курс температурно-миографического тренинга продолжительностью от 8 до 10 сеансов. Сигнал температуры регистрировался с помощью температурного датчика с 3 пальца ведущей руки, интегральная миограмма с использованием одноразовых биполярных хлорсеребряных электродов – с обеих верхних конечностей. Тренинг проводился по температурной и миографической кривым. Во время сеанса пациенты получали задание максимально расслабить мышцы рук и повысить температуру пальцев. Обратная связь, свидетельствующая об уровне миограммы и температуры, подавалась в виде звуковых сигналов в том случае, если кривые на мониторе, отражающие тренды изменения мощности тренируемых параметров, пересекали заданные пороги. Пороговыми уровнями считались значения сигналов, зарегистрированные перед сеансом биоуправления. До и после курса БОС-терапии пациентам выполнялась термометрия, дозированная холодовая проба, реография верхних конечностей. Реография проводилась по общепринятой методике с помощью комплекса «Ре-ан-Поли», г. Иваново. Изучалась амплитуда кровенаполнения, зарегистрированная на верхних конечностях. Проводилась стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ), по общепринятой методике на электронейромиографе «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново). Изучались показатели моторного компонента, полученные при тестировании срединного и локтевого нервов на верхних конечностях и большеберцового – на нижних при стандартном наложении поверхностных пластинчатых электродов [1, 5]. Из ЭНМГ показателей, характеризующих состояние двигательных аксонов, анализировались: амплитуда максимального М-ответа; скорость проведения импульса в дистальном отделе (участок «локоть – запястье» – СПИд), на уровне локтя (участок «локоть-нижняя треть плеча» – СПИл) и проксимальном (участок «нижняя треть плеча – подмышечная впадина» – СПИп) отделе нервного ствола на верхних конечностях, и скорость проведения только в дистальном отделе – на нижних; вычислялось значение проксимально-дистального коэффициента и регистрировалось время резидуальной латентности (РЛ). При исследовании сенсорного компонента нервов изучались амплитуда сенсорного ответа (или потенциала действия нерва – ПД), сенсорная скорость прохождения импульса в дистальном (кисть руки) отделах тестируемого нерва. Скорость проведения по большеберцовому нерву на ногах регистрировалась в области ступни. Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0». После проверки гипотезы о нормальности распределения (тест Шапиро-Уилка) был выполнен дисперсионный анализ при помощи теста Краскела-Уоллиса. Для последующего попарного сравнения количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента [6]. Различия считали статистически значимыми для дисперсионного анализа при р<0,05. Результаты исследований представлены в тексте и таблицах в виде среднего и ошибки среднего.

Результаты. В ходе обследования было выявлено, что у большинства лиц основной группы до лечения отмечалось снижение температуры конечностей до 24,4±1,1С⁰ по сравнению с нормой. Время восстановления температуры тенара ведущей руки после дозированной холодовой пробы у 12 пациентов (75%) составляло более 20 минут. Полученные в ходе стимуляционной электронейромиографии результаты до проведенного лечения показали достоверные изменения ЭНМГ показателей при тестировании срединного нерва: снижение амплитуды максимального М-ответа (табл. 1, р<0,01), снижение СПИ в дистальном отделе нервного ствола и на уровне локтя (р<0,05) и возрастание РЛ (р<0,01). По локтевому нерву отмечалось снижение СПИ в дистальном отделе (р<0,01) и возрастание РЛ (р<0,05). Снижение СПИ также регистрировалось при исследовании большеберцового нерва (р<0,01). Анализ данных СПИ по афферентным аксонам показал, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, регистрировалось снижение амплитуды ПД срединного нерва (р<0,05), отмечалось достоверное снижение СПИ до субпороговых значений по локтевому нерву (р<0,05), снижалась ниже значения нормы амплитуда ПД при стимуляции большеберцового нерва при сравнении с нормой (табл. 2, р<0,01).

Таблица 1. Показатели моторной скорости проведения (М±m)

Примечание: статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных обозначены звездочками:* - при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001; статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных до и после лечения методом БОС-терапии и контролем обозначены: • - при р<0,05; ••- при р<0,01.

Нами отмечено, что в ходе лечения большинство пациентов достигали превышения порога заданных значений хотя бы по одному из показателей к третьему сеансу. Интересен тот факт, что пациентам лучше удавался температурный тренинг, хотя в литературе описано, что тренинг по миограмме более успешен, чем по температуре [4]. К окончанию курса лечения больные смогли поднимать температуру кончиков пальцев на 4,8±0,20С0. Показатели интегральной миограммы снизились в среднем на 19,8±0,7 ед. (р<0,01).

Изучение динамики регистрируемых параметров до и после лечения показало следующее. Произошло достоверное повышение температуры тенара по сравнению с исходной до 29±0,9оС (р<0,05). Время восстановления температуры после дозированной холодовой пробы составило 16,4±1,4 мин. Средняя скорость кровенаполнения увеличилась с 0,083±0,006 до 0,117±0,007 Ом (р<0,01). После проведенного лечения наблюдалось статистически достоверное возрастание ранее сниженной СПИ в области локтя по срединному (р<0,01) и локтевому нервам до значений нормы (р<0,01), а также по большеберцовому нерву (р<0,01).

Анализ данных СПИ по афферентным аксонам показал, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации до проведенного лечения регистрировалось снижение амплитуды ПД срединного нерва при сравнении с данными контроля (табл. 2, р<0,05). Отмечалось достоверное снижение СПИ до субпороговых значений по локтевому нерву (р<0,05), снижалась ниже значения нормы амплитуда ПД при стимуляции большеберцового нерва (р<0,01). После проведенного лечения регистрировалось восстановление амплитуды сенсорного ответа до нормы при стимуляции срединного нерва (р<0,05) и возрастание ранее сниженной СПИ по дистальному отделу локтевого (р<0,05) и большеберцового нервов (р<0,01).

Таблица 2. Данные регистрации сенсорной скорости проведения у обследованных лиц (М±т)

Примечание: статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных обозначены звездочками:* - при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001; статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных до и после лечения методом БОС-терапии и контролем обозначены: • - при р<0,05; ••- при р<0,01.

Таким образом, результаты тестирования сенсорного и моторного компонентов периферических нервов до и после проведения сеансов БОС-терапии показали статистически достоверное изменение основных ЭНМГ параметров. У обследованных больных возрастала до значений нормы ранее сниженная СПИ по сенсорным и моторным аксонам обследованных нервов на верхних и нижних конечностях, увеличивалась амплитуда ПД нервного ствола. Эффект от проведенного лечения может объясняться несколькими причинами. Возможно, что при температурно-миографической БОС снижается симпатический тонус и проявления сопутствующих ему вегетативных нарушений. Кроме того, считается установленным фактом роль мышц и сухожилий в продуцировании нейропептидов (эндогенных опиатов), осуществляющих в организме процесс обезболивания. Ряд авторов указывают на изменения продуцирования нейропептидов в процессе температурно-миографического БОС-тренинга [1]. В литературе существуют многочисленные указания универсальности регулирующего действия эндогенных опиатов на состояние гипота-ламо-гипофизарной системы [2]. Поскольку гипоталамус является одним из центров, регулирующее влияние которого при вибрационной болезни нарушено, проведенный тренинг может восстанавливать баланс измененных связей.

Выводы: исходя из полученных результатов, мы можем судить о положительном эффекте проведенного лечения. Приобретение навыка произвольного контроля за температурой кончиков пальцев конечностей — эффективный способ расширить сосуды конечностей, повысить периферическое сопротивление и тем самым предотвратить развитие спазма либо снизить его уровень. Пройдя курс температурномиографического тренинга, основанный на принципе биообратной связи, пациент может использовать навыки саморегуляции в повседневной жизни, например, при возникновении сосудистых спазмов самостоятельно купировать их. Считаем, что температурномиографический тренинг можно включать в схему лечения больных с вибрационной болезнью. Влияние на процесс тренинга центральных механизмов регуляции требует дальнейшего изучения.