Возможности длительного мониторирования артериального давления для оценки эффективности и безопасности комбинированной антигипертензивной терапии в условиях скорой медицинской помощи

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Original article

DOI: 10.32415/jscientia_2022_8_2_35-42

EDN: CCKGFY

POSSIBILITIES OF PROLONGED BLOOD PRESSURE MONITORING IN ASSESSMENT OF THE EFFICACY AND SAFETY OF COMBINED ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN EMERGENCY CARE

• V. V. Ruksin ¹, O. V. Grishin © ¹, V. P. Kitsyshin © ², I. Yu. Lukyanova © 1,3

• ¹    North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia

• ²    Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia

• ³    Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia

Introduction. At the stage of emergency medical care, the time of observation of a patient receiving antihypertensive therapy is limited to the time of stay of the emergency medical service team with this patient. Therefore, assessing the efficacy and safety of prescribing a particular antihypertensive treatment pattern is a relevant task.

Patients and Methods. In this study, we used three two-component combinations of antihypertensive drugs (captopril and furosemide, moxonidine and furosemide, moxonidine and nifedipine) and prolonged blood pressure monitoring. We included 105 patients with a history of primary arterial hypertension who called an ambulance because of an increase in blood pressure and signed a voluntary informed consent. Evaluation of the results of prolonged blood pressure monitoring was carried out in 91 patients. The comorbidity, the clinical condition of the patient, blood pressure monitoring parameters, the efficacy and safety of antihypertensive therapy at the prehospital stage were evaluated.

Results. The most pronounced and somewhat excessive hypotensive effect developed when using a combination of moxonidine with nifedipine. The index of excessive decrease in blood pressure below 120/70 mm Hg in this group was 51.6% (p<0.05), as compared to the combinations of captopril with furosemide and moxonidine with furosemide (10.3% and 7.8%, respectively).

Conclusion. The use of blood pressure monitoring in patients with a clinically significant increase in blood pressure on prehospital stage allows us to assess the dynamics of blood pressure, the effectiveness and safety of prescribing various combinations of antihypertensive drugs.

This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Актуальность темы. В Российской Федерации 20–25% всех обращений за скорой медицинской помощью (СМП) приходится на неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления (АД), что составляет около 10 миллионов в год [1–3]. В 94% этих случаев в качестве экстренной помощи пациентам достаточно назначить таблетированные антигипертензивные препараты [4].

Для контроля терапии на догоспитальном этапе (ДГЭ) чаще всего проводят измерения АД в течение 30–60 минут после применения препаратов. Что происходит дальше с динамикой давления, остается неизвестным [5]. Классическая методика суточного мониторирования АД (СМАД) применяться не может, так как имеет другие цели, условия проведения и параметры оценки полученных результатов [6–8]. Продолжительный контроль АД на ДГЭ предпринимался и раньше, но был ограничен необходимостью госпитализации пациента и позволял оценить только время начала и продолжительность действия исследуемых антигипертензивных средств [9].

Целью исследования являлась разработка методики оценки результатов неотложного продолжительного мониторирования артериального давления (НеПМАД) на ДГЭ у лиц, получивших пероральные препараты для лечения гипертензивного синдрома.

Материалы и методы исследования . Работа проведена на базе отделения СМП поликлиники № 17 Санкт-Петербурга — клинической базе Кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Критерии включения: взрослые пациенты с подтвержденной в анамнезе гипертонической болезнью (ГБ), обратившиеся за СМП в связи с повышением АД и подписавшие добровольное информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Критерии исключения: пациенты с угрожающим жизни повышением АД; принявшие любые антигипертензивные препараты ме- нее чем за час до приезда СМП; с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Использовали сочетания антигипертензивных средств: каптоприл 25 мг (Капотен, Акрихин) и фуросемид 40 мг (Лазикс, Авентис, Санофи); моксонидин 0,4 мг (Физиотенз, Эбботт) и фуросемид 40 мг (Лазикс, Авентис, Санофи); моксонидин 0,4 мг (Физиотенз, Эбботт) и нифедипин 10 мг (Кордафлекс, Эгис). Препараты применялись сублингвально.

Сочетания антигипертензивных средств назначали путем фиксированной рандомизации с помощью таблицы случайных чисел.

Для уточнения эффективности и безопасности применения данных антигипертензивных средств с первых минут оказания СМП устанавливали на 24 часа носимый монитор АД с точностью измерения, соответствующей стандарту международной медицинской ассоциации [8]. В дневное время измерения проводились каждые 30 минут, в ночное — каждый час. Исследование продолжалось в привычной для больного домашней обстановке при обычной повседневной активности. Всем пациентам были разъяснены правила ведения дневника с регистрацией времени эпизодов изменения самочувствия. При активном посещении больного через 24 часа аппарат снимался, у больного уточняли самочувствие в течение прошедших суток, случаи повторных повышений АД и использования антигипертензивных препаратов.

Первоначально в исследование включили 105 пациентов. В последующем 6 больных были исключены из-за прекращения мониторирования АД по различным техническим причинам, 8 человек были выведены из исследования в связи с повторным приемом любых антигипертензивных средств.

Таким образом, для оценки результатов использовали данные 91 пациента.

Больные были разделены на группы в зависимости от назначенного сочетания антигипертензивных средств: 1-я группа пациенты, получившие каптоприл и фуросемид (n=30);

2-я — моксонидин и фуросемид (n=32); 3-я — моксонидин и нифедипин (n=29).

Эффективным считали снижение АД не менее чем на 15–25% от исходной величины в течение первых 2 часов, но не более 24 часов от начала терапии при условии полного исчезновения или значительного уменьшения выраженности жалоб [6–8]. Безопасным снижение АД считали цифры не ниже 120/70 мм рт. ст. [6–8].

Особенности циркадных колебаний артериального давления не учитывались, так как установка аппарата для регистрации АД проводилась в момент начала проведения неотложной антигипертензивной терапии.

Определяли следующие показатели

НеПМАД:

• 1.    Целевое значение снижения АД — 140/80 мм рт. ст. независимо от времени суток.

• 2.    Скорость снижения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД до целевого значения (скорость снижения САД и ДАД, мм рт. ст. в минуту) — отношение раз-

• ницы между максимальным и целевым АД ко времени достижения целевого АД.

• 3.    Индекс площади отклонения АД от целевого значения (ИП, мм рт. ст. х минуты) — арифметическая сумма площадей фигур, ограниченных с одной стороны кривой значений АД, с другой — границей целевого АД. Площади могут иметь как положительные, так и отрицательные значения, в зависимости от более высоких или более низких значений по отношению к целевому уровню. Параметр, характеризующий особенности антигипертензивного эффекта.

• 4.    Среднее АД в течение активного мониторирования (САД ср. и ДАД ср., мм рт. ст.) — среднеарифметическое значение, рассчитанное с момента достижения целевого уровня до окончания исследования.

• 5.    Вариабельность колебаний систолического и диастолического АД вокруг среднего АД (ВАД_сист. и ВАД_диаст., мм рт. ст.) — стандартное отклонение от средней величины АД.

• 6.    Индекс выраженного снижения АД (ИИ, %) — процентное отношение количе-

  

  Рисунок 1. Схема расчета изменений систолического и диастолического артериального давления.

  Δ АД — разница между максимальным и целевым АД (мм рт. ст.); t — время достижения целевого АД (минут); S₂, S₃, S₅, S₆, S₈ — площади фигур выше целевого АД; S₁, S₄, S₇, S₉, S₁₀ — площади фигур ниже целевого АД; АД_цел. — целевое АД; АД_ср. — среднее АД; ВАД — вариабельность колебаний АД вокруг среднего АД.

  
  

Таблица 1

Показатель	Каптоприл с фуросемидом n = 30 Группа 1	Моксонидин с фуросемидом n = 32 Группа 2	Моксонидин с нифедипином n =29 Группа 3	р<0,05
САД до оказания помощи, мм рт. ст.	213,7±2,8 (208–219,4)	211,2±3,7 (203,6-218,8)	209,7±3,5 (202,5-216,9)	–
ДАД до оказания помощи, мм рт. ст.	116,6±2,7 (111–117,6)	113,2±2,1 (108,9-117,6)	115,8±2,9 (109,7-121,9)	–
ЧСС до оказания помощи, уд. в 1 мин.	94,1±2,3 (89,3–98,8)	98,7±1,9 (94,7-102,7)	93,4±2,2 (88,9-97,9)	–
Скорость снижения САД, мм рт. ст. в минуту	1,1±0,1 (0,9–1,3)	1,2±0,1 (0,9-1,4)	1,4±0,1 (1,1–1,7)	–
Скорость снижения ДАД, мм рт. ст. в минуту	0,6±0,07 (0,5–0,8)	0,6±0,06 (0,5–0,8)	0,8±0,07 (0,7–0,9)	–
САД ср., мм рт. ст.	137,9±0,5 (137,1–138,9)	131,8±0,3 (131,2–132,4)	131,2±0,4 (130,5–131,9)	1–2; 1–3
ДАД ср., мм рт. ст.	80,4±0,3 (79,9–80,9)	80,2±0,2 (79,8–80,6)	79,2±0,2 (78,8–79,7)	–
ЧСС ср., уд. в 1 мин.	77,1±0,4 (76,8–78,3)	77,6±0,4 (77,6-79,1)	83±0,4 (82,9-84,2)	1–3; 2–3
ВАД сист., мм рт. ст.	15,2±0,4 (14,3–16)	10,7±0,3 (10,1–11,3)	10,5±0,3 (9,8–11,2)	1–2; 1–3
ВАД диаст., мм рт. ст.	6,9±0,2 (6,5–7,5)	6,6±0,2 (6,3–6,9)	7,5±0,2 (7,2–7,9)	1–3; 2–3
ИП САД, мм рт. ст. x минуты	-54,4±8,4 (-70,9 – -37,9)	-152,4±6 (-164,1 – -140,6)	-155,9±6,5 (-168,8- -143,1)	1–2; 1–3
ИП ДАД, мм рт. ст. x минуты	-2,2±5,1 (-12,1 – -7,8)	-3,5±3,6 (-10,7–3,6)	-19,8±4,1 (-27,8 – -11,7)	1–3; 2–3
ИИ <120/70 мм рт. ст., %	10,3±4,6 (1,2–19,4)	7,8±4,8 (1,5–17,2)	51,6±11,5 (28,9–74,2)	1–3; 2–3

Результаты неотложного продолжительного мониторирования артериального давления (n = 91)

ства измерений, при которых значения АД были ниже 120/70 мм рт. ст., к общему количеству измерений за сутки.

Показателями, характеризующими эффективность лечения, считали АДср., ИП САД и ИП ДАД, ВАД. Показателями безопасности считали скорость снижения САД и ДАД, ИП, ВАД, индекс выраженного снижения АД ниже 120/70 мм рт. ст.

Подходы к расчету параметров АД представлены на рисунке 1.

Статистический анализ проводился в программе Statistica 8.0.550. Для описания числовых характеристик и количественных признаков использовали среднее арифметическое число и среднее квадратичное отклонение, так как по критерию Колмогорова — Смирнова было подтверждено согласие с теоретическим законом нормального распределения (р>0,05). В качестве порогового уровня статистической значимости принимали р<0,05. В ходе статистического анализа использовали стандартные методы [10].

Результаты и их обсуждение. В исследование включили 91 пациента, из которых 83,5% (76 человек) составили женщины. Пациентов пожилого и старческого возраста было 92,3%. Средний возраст составил 76,4±1,7 (75,5– 79,2). Длительность заболевания (ГБ) — 20,5±0,8 (18,8–22,1) лет.

Большинство пациентов с ГБ, обращавшихся за СМП в связи с повышением АД, имели высокую частоту коморбидности. Пациенты имели одно или несколько из нижеперечисленных состояний: ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), хроническую цереброваскулярную болезнь (ХЦВБ). В 8,8% случаев отмечено сочетание ГБ и ИБС; в 18,7% — ИБС и ХЦВБ; в 37,4% — ИБС, ХСН и ХЦВБ; в 18,7% — ИБС, СД, ХСН и ХЦВБ. Лишь 15 пациентов (16,5%) страдали только ГБ. 47,3% пациентов имели постинфарктный кордиосклероз и 13,2% — имели в анамнезе нарушение мозгового кровообращения.

Результаты НеПМАД после применения различных двухкомпонентных сочетаний антигипертензивных средств представлены в таблице 1.

Среднее систолическое АД в группе 1 (комбинация каптоприла с фуросемидом) оказалось значимо выше по сравнению с группами 2 и 3 (137,9±0,5 против 131,8±0,3 и 131,2±0,4 мм рт. ст., соответственно). При анализе выраженности колебаний САД в группах наблюдения отмечены более высо- кие (p<0,05) значения вариабельности в группе 1 по сравнению с лицами, принимавшими моксонидин с фуросемидом (группа 2) и моксонидин с нифедипином (группа 3). Индекс площади отклонения САД от целевого значения, отражающий частоту и значимость эпизодов снижения АД по отношению к целевым уровням, в группе каптоприла с фуросемидом был ниже (р<0,05), чем в других группах (-54,4±8,4 мм рт. ст. х минуты против -152,4±-6,0 и -155,9±6,5, соответственно).

Выявлено, что наиболее выраженным и несколько избыточным антигипертензивным эффектом явилось сочетание моксони-дина с нифедипином. Индекс чрезмерного снижения АД ниже 120/70 мм рт. ст. в этой группе составил 51,6% (р<0,05) по сравнению с комбинациями каптоприла с фуросемидом и моксонидина с фуросемидом (10,3% и 7,8% соответственно).

Выбранные показатели НеПМАД позволили оценить эффективность и безопасность сочетаний антигипертензивных средств, примененных в данном исследовании.

Заключение. Использование НеПМАД на догоспитальном этапе позволило впервые получить данные об особенностях динамики АД после назначения различных комбинаций антигипертензивных препаратов в связи с резким повышением АД, а также документировать и объективно оценить эффективность и безопасность лекарственных комбинаций на протяжении суток. При этом НеПМАД легко выполнимо, что позволяет проводить дальнейшие научные исследования на ДГЭ оказания медицинской помощи.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.