Возможности фотодинамической терапии для вторичной профилактики вирус-ассоциированного предрака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ), несмотря на наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, продолжает занимать в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы одну из лидирующих позиций. Об актуальности данной проблемы свидетельствует второе место среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и пятое – в структуре онкологических заболеваний (Роговская С.И., 2005; Новикова Е.Г. и др., 2006).

В России заболеваемость злокачественными опухолями шейки матки не имеет тенденции к снижению. В 2009 г. показатель заболеваемости составил 18,82 %, что на 3,1 % больше по сравнению с 1999 г. По-прежнему остается высоким удельный вес запущенных стадий и первогодичной смертности, нарастает частота быстро прогрессирующих форм. За последние 10 лет зарегистрировано увеличение практически вдвое числа заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет (41,21 %). Особенно заметный рост наблюдается в группе женщин моложе 29 лет, где прирост этого показателя за прошедшее десятилетие составил около 15 % (Чиссов В.И. и др., 2010). Факт увеличения числа заболевших женщин с тенденцией к омоложению болезни является весьма тревожным, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу (Кулаков В.И. и др., 2007).

Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки c тенденцией к омоложению болезни свидетельствует об актуальности проблемы изучения факторов, ускоряющих опухолевую трансформацию и определяющих агрессивность процесса. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается в 99,7 % случаев РШМ (zur Haussen H., 1996; Boyle P. et al., 2003). Папилломавирусная инфекция (ПВИ) человека расценивается как наиболее частый вид инфекции, передаваемый половым путем, с которой встречаются более 70 % сексуально активных женщин и мужчин. В мире за последние десятилетия количество инфицированных ВПЧ увеличилось более чем в 10 раз, и, по эпидемиологическим оценкам, это 9–13 % населения, или 630 млн человек (Евстигнеева Л.А. и др., 2007; Вергейчик Г.И. и др., 2010).

Начальными этапами развития РШМ в большинстве случаев являются цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), рассматриваемые целым рядом зарубежных и отечественных авторов как ВПЧ-ассоциированные заболевания (Кулаков В.И. и др., 2007; Waggon-ner S., 2003). Вероятность развития последних у женщин с персистирующей инфекцией ВПЧ высокого онкориска по сравнению с не зараженной ВПЧ популяцией в среднем возрастает более чем в 300 раз (Bory J. et al., 2002). Если сегодня не предпринимать профилактических и лечебных мер, то каждый случай плоскоклеточного рака через несколько лет будет ассоциирован с ВПЧ (Козаченко А.В., 2006), а после 2050 г. – ежегодно в мире РШМ будет заболевать 1 млн женщин (Morgan J. et al., 2001).

Эти данные с большей убедительностью показывают первостепенное значение поиска, разработки и внедрения новых патогенетически обоснованных подходов к лечению ВПЧ-ассоциированных поражений цервикального эпителия, своевременное проведение которых может сделать РШМ теоретически предотвращаемой опухолью. Решение этих задач стало возможным вследствие все большего применения в клинической онкологии новых достижений в области химии, биологии и квантовой физики. Среди них особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ) (Dougherty T.J. et al., 1998; Huang Z.A. et al., 2005).

Механизм ФДТ довольно сложный и основан на деструкции злокачественных новообразований в результате возникновения ряда фотохимических реакций с генерацией синглетного кислорода, повреждающего мембраны и органеллы опухолевых клеток при взаимодействии лазерного излучения определенной длины волны и опухолетропного фотосенсибилизатора (Cothren R. et al., 1990). Основными мишенями ФДТ являются опухолевые клетки (митохондрии, лизосомы, плазматическая мембрана), микрососудистая сеть опухоли и окружающей стромы, а также инфильтрирующие опухоль клеточные элементы иммунной системы организма. Эффекты ФДТ воздействия на эти мишени могут потенцировать друг друга, вызывая в опухоли и организме онкологического больного многообразные ответные реакции (Morgan J. et al., 2001; Oleinick N.L. et al., 2002).

Возможности ФДТ в лечении заболеваний шейки матки стали изучаться с 90-х годов прошлого столетия (Monk A. et al., 1997; Yamaguchi S. et al., 2005; Soergel D. et al., 2006). Эти исследования немногочисленны и многие вопросы, связанные с разработкой методологических аспектов ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки, оценкой противоопухолевой и противовирусной эффективности метода и определением перспектив развития этого нового направления в органосохраняющем лечении цервикальной патологии, требуют дальнейшего изучения.

Материал и методы

В основу исследований положен сравнительный анализ результатов ФДТ у 195 женщин

Таблица 1

Локализация предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки

Группы больных	Экзоцервикс	Экзо-эндоцервикс	Эндоцервикс
Дисплазия II cт. (n=25)	13 (52 %)	7 (28 %)	5 (20 %)
Дисплазия III cт. (n=120)	63 (52,5 %)	30 (25 %)	27 (22,5 %)
Carcinoma in situ (n=50)	33 (66 %)	9 (18 %)	8 (16 %)

Таблица 2

Распределение вирус-позитивных и вирус-негативных больных с предопухолевыми и начальными опухолевыми изменениями в шейке матки

Группы больных ВПЧ «+» ВПЧ «-» Дисплазия II cт. (n=25) 25 (100 %) - Дисплазия III cт. (n=120) 103 (85,8 %) 17 (14,2 %) Carcinoma in situ (n=50) 41 (82 %) 9 (18 %) от 22 до 72 лет, 2/3 из которых находились в репродуктивном возрасте. При морфологическом исследовании соскобов из цервикального канала и биоптатов шейки матки у 25 женщин диагностирована дисплазия II cт., у 120 пациенток – дисплазия III ст., у 50 больных – carcinoma in situ .

Наиболее часто предопухолевые и начальные опухолевые изменения в цервикальном эпителии были локализованы в экзоцервиксе – в 52, 52,5 и 66 % случаев соответственно. У пациенток с дисплазией II ст. патологический эпителий обнаружен в 28 % клинических наблюдениях в экзо-эндоцервиксе и в 20 % случаев – в эндоцервиксе. При дисплазии III cт. поражение экзо-эндоцервикса выявлено в 25 % и эндоцервикса – в 22,5 % наблюдений. Поражения экзо-эндоцервикса и эндоцервикса у больных с carcinoma in situ выявлены в 18 % и 16 % случаев соответственно (табл. 1).

У 204 (88,6 %) женщин из 230 установлена инфицированность высокоонкогенными генотипами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 45, 56). Идентификация ВПЧ выполнялась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). У пациенток с дисплазией II ст. ВПЧ идентифицирован во всех клинических наблюдениях, с дисплазией III ст. и carcinoma in situ – в 85,8 % и 82 % случаях соответственно (табл. 2). Чаще предопухолевая и опухолевая трансформация эпителия шейки матки была ассоциирована с 16 типом ВПЧ (68,9 %). Установлено, что следующим штаммом вируса по частоте встречаемости был 18 тип (15,4 %). Следует отметить, что получен- СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. №3 (45)

ные данные частоты распространенности этих типов ВПЧ совпадают с широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, в которых установлена ведущая роль в цервикальном канцерогенезе 16 и 18 типов ВПЧ.

Фотодинамическая терапия шейки матки в качестве самостоятельного метода лечения с препаратами Фотогем и Фотосенс проведена 25 пациенткам с дисплазией II ст., 120 больным с дисплазией III cт. и 50 женщинам с carcinoma in situ. Критериями для исключения из лечения являлись: рак шейки матки IА1 ст., воспалительные заболевания гениталий с подострым и острым течением, выраженная деформация шейки матки, стеноз цервикального канала, сопутствующие заболевания печени, сопровождающиеся повышением активности трансаминаз.

Фотогем (2,5–3,0 мг/кг) и Фотосенс (0,3 мг/кг) вводили внутривенно в условиях полузатемненного помещения, соответственно за 48 ч и 24 ч до лазерного облучения. Фотодинамическое воздействие осуществляли с использованием диодного лазера малогабаритного АЛДХ/2,5-0,1 – «Кристалл» (Россия) с длиной волны 630 нм в первом случае и 675 нм – во втором. Независимо от локализации патологических изменений в шейке матки ФДТ выполнялась как на всем протяжении цервикального канала, так и всей площади влагалищной порции шейки матки, используя полипозиционную методику лазерного воздействия. Плотность энергии лазерного излучения составляла 100–200 Дж/см2, мощность – 150–250 мВт/см2.

Таблица 3

Группы больных	Полная регрессия	Частичная регрессия	Стабилизация	Прогрессирование
Дисплазия II cт. (n=25)	25 (100 %)	-	-	-
Дисплазия III ст. (n=120 )	111 (92,5 %)	3 (2,5 %)	4 (3,3 %)	2 (1,7 %)
Carcinoma in situ (n=32)	42 (84 %)	3 (6 %)	3 (6 %)	2 (3 %)

Таблица 4

Результаты лечения	Экзоцервикс			Экзо-эндоцервикс			Эндоцервикс
	Д II (n=13)	Д III (n=63)	CIS (n=32)	Д II (n=7)	Д III (n=30)	CIS (n=9)	Д II (n=5)	Д III (n=27)	CIS (n=8)
Полная регрессия	13 (100 %)	61 (96,8 %)	31 (96,8 %)	7 (100 %)	27 (90 %)	6 (66,6 %)	5 (100 %)	23 (85,1 %)	5 (62,5 %)
Частичная регрессия	-	1 (1,6 %)	1 (3,2 %)	-	2 (6,6 %)	1 (11,1 %)	-	-	-
Стабилизация	-	1 (1,6 %)	-	-	1 (3,4 %)	1 (11,1 %)	-	2 (7,4 %)	2 (25 %)
Прогрессирование	-	-	-	-	-	1 (11,1 %)	-	2 (7,4 %)	1 (12,5%)

Оценка эффективности ФДТ по критериям ВОЗ

Сравнительный анализ результатов ФДТ в зависимости от локализации цервикальных поражений

Противоопухолевая и противовирусная эффективность ФДТ оценивалась на основании диагностического алгоритма, включающего кольпоскопическое, цитологическое и вирусологическое исследования каждые 3 мес, и углубленного обследования шейки матки через один год после лечения – цервикоскопия с кюретажем цервикального канала и по необходимости – биопсия шейки матки. Сроки наблюдения составили 9 лет.

Результаты лечения

В группе женщин с умеренной дисплазией положительный эффект лечения отмечен во всех клинических наблюдениях независимо от локализации патологических изменений. В группе женщин с дисплазией III ст. полная регрессия достигнута у 111 (92,5 %) пациенток, частичная регрессия до умеренной дисплазии – у 3 (2,5 %) женщин, стабилизация процесса и прогрессирование до интраэпителиального рака – у 4 (3,3 %) и 2 (1,7 %) больных соответственно. Полная регрессия очагов carcinoma in situ установлена в 42 (84 %) наблюдениях, частичная регрессия до тяжелой дисплазии – в 3 (2,5 %), стабилизация процесса – в 3 (6 %) и прогрессирование до микроинвазивного РШМ – в 2 (3 %) случаях (табл. 3).

Сопоставление результатов лечения с локализацией очагов дисплазии II ст. показало независимость этих показателей друг от друга в достижении положительного эффекта лечения. Сравнительный анализ эффективности фотодинамического воздействия в зависимости от локализации патологических изменений в шейке матки показал полную регрессию очагов дисплазии III ст. в 96,8 % наблюдений с поражением экзоцервикса, в 90 % случаев – экзо-эндоцервикса и в 85,1 – с поражением эндоцервикса. Частичная регрессия установлена у 1,6 % пациенток при локализации предраковых изменений эпителия в экзоцервик-се и в 6,6 % случаев – экзо-эндоцервиксе. Стабилизация процесса имела место в 1,6 % наблюдений с расположением выраженных диспластических изменений в экзоцервиксе, в 3,4 % – в экзо-эндоцервиксе и в 7,4 % – в эндоцервиксе. Прогрессирование процесса до интраэпителиального рака зарегистрировано у 7,4 % женщин с локализацией цервикальных изменений в эндоцервиксе.

В группе клинических наблюдений очаги с carcinoma in situ чаще наступала полная регрессия при локализации начальных опухолевых изменений в экзоцервиксе (96,8 %), реже – в эндоцервиксе (62,5 %). Частичная регрессия до дисплазии тяжелой степени установлена по одному случаю расположения атипического эпителия в экзоцервиксе (3,2 %) и в экзо-эндоцервиксе (11,1 %). Стабилизация процесса рака имела место в 11,1 % наблюдений с поражением экзо-эндоцервикса и в 25 % – эндо-цервикса. Прогрессирование carcinoma in situ в микроинвазивный рак отмечено у 11,1 % женщин с локализацией опухолевых изменений в экзо-эндоцервиксе и у 12,5 % пациенток – в эндоцервиксе (табл. 4).

Наиболее значимым критерием эффективности органосохраняющего подхода является реализация репродуктивной функции. Беременность наступила у 10 женщин с дисплазией II ст., у 28 пациенток с дисплазией III ст. и в 4 случаях с начальной формой РШМ. Беременность протекала без осложнений, и роды произошли в срок в 31 (96,8 %) наблюдении. По акушерским показаниям (рубец на матке, слабость родовой деятельности, крупный плод, полное предлежание плаценты, миопия высокой степени) 12 (38,7 %) беременным выполнено кесарево сечение, у остальных – 19 (61,3 %) роды произошли естественным путем. Оценка плодов по шкале Апгар была не ниже 7–8 баллов. В настоящее время беременность продолжается у 7 женщин. В двух клинических наблюдениях осуществлен искусственный аборт по желанию пациентки и в одном произошел самопроизвольный выкидыш на малом сроке беременности.

С точки зрения возможной значимости ФДТ шейки матки для последующего переноса опыта в клиническую практику важно подчеркнуть следующие аспекты полученных результатов:

• -    фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки матки с отечественными фотосенсибилизаторами является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с воздействием не только на патологический

эпителий, но и на этиологический фактор канцерогенеза шейки матки, что позволяет не только излечить пациентку, но и способствует полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины. Результаты длительного мониторинга больных с умеренной и тяжелой дисплазией и carcinoma in situ шейки матки свидетельствуют об адекватности методики ФДТ, выбранных режимов лазерного воздействия и световой дозы. При локализации опухолевого процесса в цервикальном канале у женщин с неблагоприятными прогностическими факторами необходимо подходить избирательно к показаниям для ФДТ;

• -    ФДТ является альтернативным методом лечения предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки с сохранением анатомической и функциональной целостности органа, что немаловажно у женщин в реализации репродуктивной функции;

• -    полученные результаты противовирусной эффективности ФДТ представляют огромный интерес в свете доказанной этиологической роли ВПЧ в развитии РШМ. Более высокие показатели эрадикации онкогенных типов ПВИ по сравнению с терапевтическими, хирургическими и физическими методами воздействия на ВПЧ и отсутствие реинфекции на протяжении длительного периода наблюдения, по всей вероятности, можно объяснить селективным накоплением фотосенсибилизаторов в клетках, инфицированных ВПЧ, с последующим их прямым фототоксическим разрушением до базальных и парабазальных клеточных слоев, в которых происходит репликация вируса. Выраженный противовирусный эффект ФДТ также можно объяснить «точечным» воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения не только при клинической, но и субклинической и латентной формах ПВИ, что ведет к значительному снижению вероятности возникновения рецидивов папилломавирусной инфекции, сокращению продолжительности противовирусной терапии и значительному снижению экономических затрат по сравнению со стандартными терапевтическими подходами;

• -    ФДТ ведет к улучшению факторов прогноза в отношении течения предрака и начальных форм рака шейки матки Очевидна взаимосвязь

между достижением полной регрессии патологических изменений шейки матки и эрадикацией ПВИ, что свидетельствует о профилактической направленности фотодинамического воздействия в отношении развития рецидивов заболевания;

• -    проведение эффективных противовирусных мероприятий у женщин перед планированием беременности является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний

верхних дыхательных путей. Эти лечебные мероприятия ведут к оздоровлению нации и будущего поколения, что в настоящее время является одной из первоочередных задач общества;

• -    ФДТ можно рассматривать в качестве вторичной профилактики РШМ у вирус-позитивных женщин и использовать как самостоятельный метод лечения у этого контингента больных.