Возможности фотодинамической терапии в лечении рецидивов рака легкого

Рак легкого (РЛ) является одной из наиболее распространенных в мировой популяции злокачественных опухолей. Распространенность, трудности диагностики и лечения делают эту проблему не только медицинской, но и социальной. Результаты лечения рака легкого остаются неудовлетворительными, что требует разработки и внедрения новых методов терапии. Значительную трудность представляет лечение рецидивов РЛ, при выявлении которых предпринимаются попытки применить ранее не использовавшиеся методы противоопухолевого воздействия, однако большинство больных остается без адекватной помощи [3, 4, 6]. Сложность клинической проблемы обусловлена значительной распространенностью рецидивных опухолей, осложнениями, тяжелым состоянием больных, приобретенной резистентностью к радиотерапии и химиопрепаратам. Для преодоления этих трудностей необходимо более широко использовать новые методы противоопухолевого лечения, в частности возможности фотодинамической терапии (ФДТ) [1, 2, 5].

Метод ФДТ основан на применении экзогенных фотосенсибилизаторов, обладающих способностью избирательно накапливаться в тканях злокачественной опухоли и под действием света или лазерного излучения вызывать фотохимические реакции, приводящие к разрушению раковых клеток. В механизме противоопухолевого воздействия, в первую очередь, следует отметить фотохимические реакции с образованием син-клетного кислорода, повреждающего клеточные мембраны. Усиление прямого фототоксического эффекта происходит благодаря нарушению кровообращения опухоли при повреждении эндотелия сосудов опухоли, цитокиновым реакциям, стимуляции апоптоза опухолевой клетки [2, 7]. Несомненными достоинствами данного метода лечения являются избирательность поражения опухоли и возможность многократного повторения лечебной процедуры [2, 4]. Рецидивы рака легкого с эндобронхиальным ростом являются одним из показаний к проведению эндобронхиальных методов лечения, в том числе ФДТ. Авторы, использующие данный метод, отмеча-

Ю.А. РАГУЛИН, В.Н. МЕДВЕДЕВ, М.А. КАПЛАН И ДР.

ют выраженную клиническую эффективность, заключающуюся в уменьшении симптомов заболевания, и рекомендуют ФДТ к более широкому использованию [1, 2].

В отделении лучевого и хирургического лечения торакальной области МРНЦ РАМН с 2002 г. в схемах комбинированного лечения больных раком легкого используется фотодинамическая терапия. Всего с использованием ФДТ в 2002–2008 гг. пролечено более 60 больных раком легкого, из них 6 – с рецидивами заболевания. На настоящий момент опыт клинического применения ФДТ демонстрирует меньшую эффективность в лечении рецидивов рака легкого: полная регрессия опухоли получена у 2 из 6 больных, в то время как у больных, получавших другие методы лечения, полная регрессия достигалась в 67,7 % случаев. Тем не менее после проведения ФДТ больные с рецидивами рака легкого отмечали уменьшение одышки, кашля, кровохарканья и значительное улучшение общего состояния.

Представленный клинический случай демонстрирует возможности использования фотодинамической терапии в лечении больных с рецидивами рака легкого, мультицентриче-скими формами заболевания и синхронными опухолями.

С 1998 по 2006 г. в отделении лучевого и хирургического лечения торакальной области МРНЦ РАМН наблюдался больной З., 1946 г.р., с диагнозом: Первично-множественный метахронный рак: Центральный рак левого легкого T2N0M0 (1998 г.). Рак трахеи T2N0M0 (2003 г.).

Из анамнеза: В 1993 г. больному была выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу туберкулеза. В 1998 г. при очередном контрольном обследовании на рентгенограммах обнаружено образование в верхней доле правого легкого. При дообследовании выявлен периферический рак левого легкого. 24.11.98 выполнена верхняя лобэктомия слева, по данным гистологического исследования послеоперационного материала: железисто-плоскоклеточный рак, в крае отсечения бронха очаги рака in situ и инвазивного плоскоклеточного неороговевающего рака. В связи с этим проведен послеоперационный курс лучевой терапии до СОД 50 Гр на область культи левого верхнедолевого бронха, корень левого легкого и средостение.

В январе 2003 г. у больного появился надсадный кашль, кровохарканье. При обследовании диагностирован рак средней трети трахеи (рис. 1). Учитывая невозможность оперативного лечения, угрозу обтурации трахеи, на первом

Рис. 2. Эндофото через 2 мес после фотодинамической терапии. На месте опухоли – рубцовая деформация трахеи. Визуальных и микроскопических признаков опухоли не выявлено

Рис. 1. Энндофото. Рак трахеи. В средней трети трахеи бугристая опухоль с изъязвлением в центре

ВОЗМОЖНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ РАКА ЛЕГКОГО этапе лечения 05.02.03 проведена ФДТ с препаратом «Фотолон» при следующих параметрах: лазерный аппарат «Ламеда-1,5», р – 0,4 Вт, Е – 100 Дж/см2, на втором – паллиативный курс дистанционной лучевой терапии до СОД 50 Гр. В итоге достигнута полная регрессия опухоли. В течение 2003 г. при контрольных бронхоскопиях рецидива рака трахеи не выявлено (рис. 2). Однако в декабре 2003 года выявлен рецидив рака легкого в области культи левого верхнедолевого бронха с переходом на нижнедолевой и главный бронхи. Проведение традиционного противоопухолевого лечения было невозможно в силу ранее перенесенной лучевой терапии (СОД – 50 + 50 Гр), двух предшествующих операций на легких, сопутствующей патологии (ИБС, ХОБЛ, хроническое легочное сердце), поэтому 20.01.04 проведена процедура ФДТ с препаратом «Фотодитазин» при следующих параметрах: лазерный аппарат «Ламеда-3», р – 1,0 Вт, Е – 200 Дж/см2, достигнута полная регрессия опухоли, без признаков прогрессирования в течение года. В январе 2005 г. выявлен синхронный рецидив: в трахее и в области культи левого верхнедолевого бронха, в связи с чем проведена повторная процедура ФДТ с препаратом «Фотолон» при аналогичных параметрах. Учитывая наличие остаточной опухоли в трахее, через 3 мес проведена еще одна процедура ФДТ. При дальнейшем динамическом наблюдении данных за продолженный рост опухоли или местный рецидив не получено, однако в марте 2006 г. был выявлен метастаз в передний отрезок 5 ребра слева, по поводу которого проведен симптоматический курс ЛТ до СОД 39 Гр. В последующем были выявлены метастазы в позвоночнике, мягких тканях, легких. Смерть наступила 10.12.06 от прогрессирования основного заболевания. Эндо- бронхиального рецидива заболевания в трахее и бронхах при последующих бронхоскопиях не наблюдалось.

Следует отметить хороший симптоматический эффект фотодинамической терапии, который заключался в уменьшении кашля и устранении кровохарканья после ее проведения. В первые 2–3 сут больной отмечал усиление кашля, который уменьшался на 4–5-е сут, усиление кашля обусловливалось гиперпродукцией слизи в ответ на эндобронхиальную манипуляцию, сопровождающуюся повреждением опухолевой и, частично, здоровой ткани.

Таким образом, представленный случай демонстрирует возможность использования фотодинамической терапии для лечения рецидивных опухолей бронхов и трахеи. Метод безопасен, не сопряжен со значительными техническими трудностями, обладает выраженной симптоматической эффективностью.

Работа выполнена по гранту Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых (МК-833.2009.7).