Возможности хирургической реконструкции крестцово-маточно-кардинального связочного комплекса в лечении гиперактивности мочевого пузыря

огласно определению Международного общества кон-тиненции (International Continence Society), гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) – это состояние, характеризующееся нали чием императивных позывов (ур-гентности) с неудержанием мочи или без такового, учащенного мочеиспускания и ноктурии [1]. Этим заболеванием страдают более 100 миллионов человек во всем мире [2,3]. По настоящее время отсутствует консенсус в лечении данной патологии. Это связано с недостаточностью знаний о патогенетичеc-ком механизме формирования ГАМП. Существует много различных теорий происхождения этого заболевания. Наиболее популярные из них – это нейрогенная и миоген-ная теории, а также автономная и уротелиальная гипотезы [4-8]. Имеющиеся методы лечения ГАМП несовершенны: они далеко не всегда эффективны и нередко имеют выраженные побочные эффекты [9,10]. В связи с отсутствием «золотого стандарта» в лечении ГАМП требуется поиск новых видов лечения.

Особая группа пациентов – это женщины с пролапсом тазовых органов (ПТО) 1 и 2 стадий и симптомами ГАМП. При подобных анатомических дефектах и отсутствии функциональных расстройств хирургическое лечение не показано. Однако известно, что ПТО часто сопровождается симптомами ГАМП [11-14]. Согласно Интегральной теории P. Petros, такая взаимосвязь объясняется натяжением фасций и связок влагалища при опущении тазовых органов, которое может привести к активации рецепторов растяжения и включению рефлекса мочеиспускания [15]. Существует ряд исследований, сообщающих об уменьшении выраженности симптомов ГАМП после устранения ПТО [16,17]. Это достигается не только путем хирургической реконструкции тазового дна, но также и с помощью применения вагинальных удерживающих устройств (пессариев) [14].

В настоящее время отсутствуют четкие представления о роли хирургии в лечении пациентов, страдающих ГАМП.

Целью настоящего исследования являлся анализ функциональ- ных и анатомических результатов хирургической реконструкции крестцово-маточно-кардинального комплекса у пациенток с ПТО 1-2 стадий и симптомами ГАМП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование является проспективным, нерандомизированным.

В период с мая по декабрь 2016 года 86 женщинам была произведена хирургическая реконструкция тазового дна в виде пликации крестцовоматочных или кардинальных связок. В исследование были включены женщины с симптомным ПТО 1 и 2 стадий по классификации Baden-Walker с сопутствующей ГАМП. ГАМП определялась как наличие учащенного мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ноктурии (более 2 раз в течение периода ночного сна), императивных позывов с неудержанием мочи или без такового. Критериями исключения из исследования были: ПТО 3 и 4 стадий, стрессовое недержание мочи (СНМ), любые реконструктивные операции на тазовом дне в анамнезе, возраст <18 лет, онколо- гические заболевания любой локализации, психические заболевания. Всем пациенткам была предоставлена информация о методике операции, рисках и возможных осложнениях. Также всеми женщинами было подписано информированное согласие. Исследование зарегистрировано и одобрено локальным этическим комитетом.

Предоперационное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр пациента в кресле с определением стадии и вида ПТО, определение кашлевой пробы (для исключения сопутствующего СНМ), а также результаты заполнения вали-дизированных опросников (UDI-6, PFIQ-7, OAB-q, ICIQ-SF), дневника мочеиспускания (оценивались частота мочеиспусканий в течение дня, количество мочеиспусканий ночью, количество ургентных позывов к мочеиспусканию за сутки).

С целью отбора пациенток на хирургическое лечение за несколько дней до операции производилась предварительная оценка ожидаемого эффекта от лигаментопласти-ки в виде пробы с тампоном. Манипуляция осуществлялась врачом и заключалось в рыхлой тампонаде влагалища стерильной марлевой салфеткой с левомеколем на период от 24 до 36 часов. Результат оценивался пациентками субъективно и объективно в виде заполнения дневника мочеиспускания на время установки тампона. Таким образом, пациентки, указывающие на уменьшение частоты мочеиспусканий в дневное и ночное время, а также на уменьшение или устранение императивных позывов, допускались к хирургическому этапу лечения.

Операция заключалась в пли-кации кресцово-маточно-кардиналь-ного связочного комплекса по средней линии на передней полуокружности шейки матки. Для этого выполнялся доступ через переднюю стенку влагалища, тупым путем осуществлялась диссекция по направлению к связкам. С помощью нерассасывающейся нити Фторекс 1 накладывались 2-3 шва, соединявшие правые и левые связочные комплексы между собой. Стенка влагалища ушивалась нитью ПГА 2-0 (рис. 1).

Рис. 1. Этап операции – сведение правого и левого связочных комплексов с помощью нити Фторекс

Контрольные осмотры осуществлялись через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Обследование включало в себя те же инструменты оценки, что и до операции.

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты обрабатывались c использованием програмнои ̆ системы STATIS-TICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V). Для количественных данных выполнялась проверка нормальности данных с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные переменные описаны через среднее значение и стандартную ошибку среднего, а также

Таблица 1. Характеристики общих параметров пациенток из 1 и 2 групп, (n=88). Статистический показатель, M± Ϭ Me(Q1;Q3)

Параметр	Группа 1 (25-55 лет) n=49 (55, 6%)	Группа 2 (56-82 года) n=39 (44, 4%)
Средний возраст	42,3±1,1 43(37;48)	63,7±0,9 64(59,66)
Рост	165,4±0,9 165(162;170)	162±1 164(159;167)
Вес	71,4±1,62 71(61;79)	71,3±1,8 68(66;80)
ИМТ	26,1±0,56 25,5(22,8;28)	27±0,74 26(24;30)

при помощи медианы, 25 и 75 квантилей. Для сравнения влияния методов лечения (в группах) по нормально распределенным данным использован критерий t-test. Для данных, распределение которых отличается от нормального, использовался критерий Манна-Уитни. Динамика для нормально распределенных данных по нескольким временным точкам исследована при помощи критерия АNOVA Repeated, для данных, распределение которых отличается от нормального, применялся непараметрический критерий Вилкоксона (в случае 2-х временных точек) или критерий Фридмана. Динамика исследовалась в каждой группе по-отдельности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование было включено 88 женщин. Пациентки были разделены на две группы. Первая группа – женщины пременопаузального возраста. Вторая группа – пациентки в постменопаузе. Характеристики пациенток из каждой группы представлены в таблице 1.

На дооперационном этапе всем пациенткам проводилась проба с тампоном, целью которой было определение показаний к хирургическому лечению и прогнозирование предполагаемого результата. Только при положительном эффекте, который подтверждался уменьшением симптомов ГАМП по результатам заполнения дневника мочеиспускания, пациентки допускались к операции. Результаты пробы с тампоном в обеих группах представлены в таблице 2.

Период наблюдения всех 88 пациенток составил 18 месяцев, с контрольными периодами в 3, 6, 12 и 18 месяцев. Эффективность хирургического лечения оценивалась объективно с помощью заполнения дневника мочеиспускания за 48 часов. Стадия пролапса – по классификации Baden-Walker (таблица 3).

Субъективная оценка эффективности производилась с помощью

Таблица 2. Результаты пробы с тампонированием

Статистика U Манна-Уитни			Z-критерий
Показатель	До операции	Проба с тампоном	До операции	Проба с тампоном
Средний возраст	13.71	12.1	14.77	12.18
Рост	3.6	2.45	3.97	2.7
Вес	2.4*	1.4**	2.2*	1.9**

Примечание: p < 0,05 - *; p < 0,001 - ** - статистически значимые различия

заполнения опросников UDI-6, PFIQ-7, OAB-q, ICIQ-SF. Динамика эффективности в разные периоды наблюдения представлена в таблицах 4 и 5.

При проведении исследования ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационного повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, а также кровотечений, требующих переливания компонентов крови. В послеоперационном периоде только у одной пациентки развился тазовый болевой синдром (спустя 6 месяцев после операции). Боль удалось купировать с помощью двукратно проведенной медикаментозной блокады.

При анализе полученных данных выявлено улучшение субъективных и объективных показателей в обеих группах на периодах наблюдения 3 и 6 месяцев. Объективно замечено, что устранение ПТО прямо коррелирует с устранением симптомов ГАМП. Однако на сроках более 6 месяцев в группе женщин в постменопаузе наблюдается рецидив ПТО и постепенное «возвращение» симптомов гиперактивности. В группе более молодых женщин как анатомическая, так и функциональная эффективность операции выше, и сохраняется на более поздних эта-

Таблица 3. Динамика анатомической эффективности хирургического лечения на разных сроках наблюдения n (%)

Стадия ПТО	Группа 1 (n=49)					Группа 2 (n=39)
по Baden-Walker	До операции	3 мес	6 мес	12 мес	18 мес	До операции	3 мес	6 мес	12 мес	18 мес
0	0	47 (96%)	43 (88%)	39 (80%)	39 (80%)	0	35 (90%)	20 (52%)	8 (21%)	7 (17%)
1	10 (20%)	2 (4%)	6 (12%)	8 (16%)	7 (14%)	9 (23%)	4 (10%)	15 (38%)	14 (36%)	13 (34%)
2	39 (80%)	0	0	2 (4%)	3 (6%)	30 (77%)	0	4 (10%)	17 (43%)	19 (49%)

Таблица 4. Динамика объективной эффективности хирургического лечения пациенток обеих групп в зависимости от срока наблюдения. Статистический показатель, M± Ϭ Me(Q1;Q3)

Стадия ПТО по Baden-	Группа 1 (n=49)					Группа 2 (n=39)
Walker	До операции	3 мес	6 мес	12 мес	18 мес	До операции	3 мес	6 мес	12 мес	18 мес
Частота	13,7±0,35	8,14±0,2	8,47±0,13	9,02±0,12	9,7±0,1	14,7±0,43	8,31±1,2	9,77±0,2	10,6±0,3	12,2±0,2
	14(12;15)	8(8;9)	9(8;9)	9(9,10)	9(9;10)	15(13;16)	9(8,9)	10(9;11)	11(9;12)	12(11;13)
Ургентность	2,1±0,93	0,39±0,1	0,4±0,2	1±0,1	1,5±0,1	2,21±0,15	0,67±0,08	1,3±0,12	1,6±0,7	2±0,13
	2(2;3)	0(0;1)	0,4(0;1)	1(1;1)	1(1;2)	2(2;3)	1(0;1)	1(1;2)	2(1;2)	2(2;3)
Ноктурия	3,67±0,63	0,71±0,68	1,1±0,7	1,37±0,08	1,6±0,1	3,97±0,16	0,56±0,55	1,6±0,75	1,9±0,7	3±0,2
	4(3;4)	1(0;1)	1(1;2)	1(1;2)	2(1;2)	4(3;5)	1(0;1)	2(1;2)	2(1;2)	3(2;4)

Таблица 5. Динамика субъективной эффективности хирургического лечения пациенток обеих групп в зависимости от срока наблюдения по данным стандартных урологических опросников по качеству жизни. Статистический показатель, M± Ϭ Me(Q1;Q3)

Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=39) Опросник До операции 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес До операции 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес UDI-6 7,5±0,6 8,3(4,2;8,3) 1,2±0,3 0(0;1) 0,41±0,3 1(0;1) 2,2±0,31 1(1;4) 3,2±0,4 3(1;5) 8,23±0,59 9(6;11) 1,79±0,39 1(1;5) 2,46±0,39 1(0;5) 4,7±0,5 5(1;8) 6,15±0,4 6(5;8) OAB-q 21,9±6,5 21(17;28) 7,63±0,3 7(6;9) 8,06±0,27 8(6,9) 9,63±0,5 9(8;11) 10,8±0,6 9(9;11) 20,05±1,1 18(14;27) 8,44±0,48 8(7;9) 9,41±0,4 9(8;11) 12±4,8 11(9;12) 13,6±5,5 11(10;15) PFIQ-7 32,2±12,64 32(32;35) 4,9±0,28 4(4;6) 5,4±0,3 5(4;7) 7,2±0,5 6(5;9) 7,4±0,5 7(5;9) 38,4±2 34(31;45) 6,31±0,59 8(3,9) 7,33±0,43 8(6;9) 9,6±3 9(8;12) 15,2±6 14(11;17) ICIQ-SF 5,08±0,44 6(3;7) 1,1±0,51 1(1;2) 1,35±0,1 1(1;2) 1,9±0,2 1(1;3) 4±0,2 4(2;4) 5,87±0,42 6(4;8) 1,59±0,15 1(1;2) 2±0,2 2(1;3) 3,4±2,3 3(2;5) 6,4±2,4 6(5;8) пах наблюдения (12-18 месяцев и более).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ исследований, касающихся связи ГАМП и ПТО, показал, что механизм развития ГАМП у пациенток с данной проблемой до конца так и не изучен. Вероятно, наличие инфравезикальной обструкции при ПТО является одним из провоцирующих факторов. Также нельзя исключить и нейрогенные факторы [18-23]. Результат проведения пробы с тампоном у включенных в исследование 88 пациенток подтверждает положения Интегральной теории P. Petros. Вероятно, создаваемая салфеткой поддержка пролабирующих стенок влагалища снимает излишнее натяжение с крестцово-маточных и кардинальных связок, тем самым инактивируя рецепторы растяжения. Уменьшение симптомов ГАМП у пациенток с ПТО после хирургической реконструкции тазового дна под- тверждают и другие исследования [14,16,17]. Выявлено, что учащенное мочеиспускание и ургентность устраняются после операции чаще, чем ургентное недержание мочи и ноктурия. Есть данные о появлении ГАМП de novo после устранения ПТО, но не более чем у 5-6 % прооперированных женщин [24].

Полученные в результате настоящего исследования данные отличаются у женщин в пре- и постменопаузе. Предполагается, что в виду уменьшения количества эстрогенов в организме женщин в постменопаузе, в анатомических структурах, обеспечивающих поддержку, происходят необратимые изменения. Связочный аппарат утрачивает необходимый коллаген, эластин и гликопротеины [25]. Поэтому хирургическая реконструкция нативными методиками (в том числе лигаментопластика) в условиях эстрогенного дефицита не обеспечивает длительного эффекта [26-27]. У женщин репродуктивного возраста эффективность лигаментопластики значительно выше и сохраняется на протяжении 18 месяцев и более. Учитывая, что при ПТО начальных стадий реконструктивные операции с использованием сетчатых имплантов не показаны, но при этом симптомы значительно снижают качество жизни, лигаментопластика у женщин в пременопаузе может быть одним из приемлемых вариантов лечения опущения тазовых органов и ГАМП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) значительно снижает качество жизни пациентов во всем мире. Однако в настоящий момент нет “золотого стандарта” лечения этого заболевания. Этот факт требует поиска новых методов лечения. Часто симптомы ГАМП встречаются у пациентов с пролапсом тазовых органов (ПТО). Особенно остро эта проблема стоит у пациентов с небольшим пролапсом (1-2 стадий), когда еще нет показаний для масштабной хирургической реконструкции с применением имплантов, но качество жизни пациенток значительно снижено ввиду наличия ГАМП. Согласно Интегральной теории P. Petros, даже небольшое натяжение фасций и связок влагалища при опущении тазовых органов может привести к активации рецепторов растяжения и включению рефлекса мочеиспускания. С помощью “пробы с тампоном” произведен отбор пациентов с ПТО 1-2 стадий для проведения хирургической ре-