Возможности и перспективы санаторно-курортного лечения в системе медицинской реабилитации населения (обзор)

EDN: UGVFMC

• ¹Введение. Медицинская реабилитация является условием эффективного завершения процесса лечения пациента и выступает неотъемлемой частью эффективного функционирования системы оказания медицинской помощи населению, в том числе пациентам с различными профилями заболеваний, и не может рассматриваться обособленно [1, 2]. Несмотря на длительный период становления и совершенствования медицинской реабилитации, ряд проблем до настоящего времени не решены [3]. Особое значение имеют проблемы междисциплинарного взаимодействия с медицинскими организациями различного уровня при составлении маршрута медицинской реабилитации пациента [4]. Отдельный интерес представляет рассмотрение возможностей и доли участия санаторно-курортных организаций в системе оказания реабилитационной помощи населению. В нормативной базе медицинской реабилитации упоминается о назначении санаторно-курортного лечения для восстановления здоровья [5]. Однако на практике потенциал санаторно-курортных организаций не используется в полной мере. Особенности организации процессов санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации взрослого населения обусловливают необходимость обоснования эффективности мероприятий, проводимых в рамках междисциплинарного взаимодействия заинтересованных субъектов.

Цель – установить проблемы практического участия санаторно-курортных организаций в системе медицинской реабилитации населения.

Методика написания обзора . Для составления систематического обзора использовалась методология PRISMA(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses – «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов»). Поиск научных публикаций осуществляли на базе интернет-ресурсов Google Scholar, ResearchGate, ScienceDirect за период 2015– 2025 гг. Поиск нормативных правовых актов осуществляли с применением справочно-правовых систем «КонсультантПлюс», «Гарант» (все анализируемые тексты данных источников в статье представлены в последней редакции). Критерии включения: наличие в названии, аннотации, ключевых словах, полном тексте оригинальных исследований, обзоров, монографий следующих сочетаний слов: «санаторно-курортное лечение», «медицинская реабилитация», «взрослое население», «проблемы взаимодействия», «междисциплинарный подход», критерии исключения – литературные источники, не отвечающие заданному поисковому запросу. Всего найдено 1263 публикации. После анализа полных текстов публикаций выявлено, что 39 публикаций полностью соответствуют поисковому запросу, и они были включены в систематический обзор (рисунок).

Результаты обзора. Процесс развития санаторно-курортного дела в нашей стране берет свое начало со времени Петра I. К началу ХХ в. в России насчитывалось 36 курортов, объединявших 60 санаториев [6, 7]. Период основного развития отечественного санаторно-курортного дела связывают с переходом курортов в государственную собственность и созданием Главного курортного управления Наркомз-драва [8]. В рамках социально ориентированного

государства и централизованного финансирования санаторно-курортный комплекс на пике своего развития (1970–1980-е гг.) включал в себя приблизительно 14 тыс. санаториев на 2,5 млн мест, находящиеся в крупных курортных местностях [9].

Численность природных зон, где располагались курорты, в период 1990-х гг. резко сократилась, утратила силу нормативная правовая база, регламентирующая деятельность санаторно-курортных организаций. Кризис 2000-х гг. изменил уровень и структуру спроса на данную услугу [10–13].

С 2010 г. в изменении мощности курортного комплекса страны наблюдается положительная динамика. Количество санаторно-курортных и оздоровительных учреждений составляло примерно 2300, рассчитанных на 436 тыс. мест, где ежегодно проходили лечение и оздоровление приблизительно 5,3 млн человек [14]. В 2016 г. наметилась тенденция снижения данного показателя до 1875, а в 2018 г. насчитывалось 1755 санаторно-курортных организаций [15].

Распоряжением Правительства РФ от 26.11.2018 №2581-р принята Стратегия развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации (далее – Стратегия), предусматривающая увеличение доступности санаторно-курортного лечения на основе модернизации инфраструктуры санаторно-курортного комплекса, улучшения качества предоставляемых услуг и привлечения частных инвестиций [5, 16, 17]. Проблема финансирования санаторно-курортной сферы – важная государственная проблема, так как источники и объемы финансовых средств определяют возможности развития данного направления [18, 19]. Отдельной задачей Стратегии выступает решение вопроса интеграции санаторно-курортных организаций в систему оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» [20].

Порядок организации санаторно-курортного лечения, утвержденный приказом Минздрава России от 07.04.2025 №169н (далее – Порядок СНЛ), регламентирует, что санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Санаторно-курортные организации (далее – СКО) классифицируются по профилю заболеваний (много-и однопрофильные) и должны иметь лицензию на медицинскую деятельность при оказании медицинских услуг по профилю «медицинская реабилитация». Санаторно-курортное лечение – важный элемент медицинской реабилитации и осуществляется на ее 3-м этапе [3, 21–23]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «реабилитация – одна из основных медицинских услуг, результат которой проявляется сокращением времени восстановления, предотвращением осложнений, связанных с острыми и хроническими заболеваниями, а также улучшением физического и психического состояния и самочувствия».

Под «медицинской реабилитацией» эксперты ВОЗ понимают комплекс мероприятий, необходимых человеку при повседневном физическом, психическом и социальном функционировании, когда он сталкивается с ограничениями, вызванными старением или состоянием здоровья, в том числе неинфекционными заболеваниями или расстройствами,

Дизайн исследования по PRISMA-методологии

повреждениями или травмами [2]. В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323) медицинская реабилитация представляет собой «комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное/частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа/системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество» [24, 25]. Медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса пациентов, достижения ими материальной независимости, интеграцию и реинтеграцию в обычные условия жизни общества [26].

В соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых (далее – Порядок МР), утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 №788н, медицинская реабилитация включает 3 последовательных этапа, длительность которых зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии и так далее, и продолжается до сохранения устойчивой положительной динамики состояния пациента. Первый этап реабилитации рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по соответствующим профилям. Данный этап начинается в ранний послеоперационный период в отделении реанимации, интенсивной терапии. Второй этап осуществляется в стационарных условиях в отделениях медицинской реабилитации, созданных в специализированных медицинских организациях, в том числе в центрах медицинской реабилитации, СКО. Третий этап реализуется преимущественно в амбулаторных условиях (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара), а также может проводиться в центрах медицинской реабилитации, СКО. Согласно Федеральному проекту «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» необходимо усиление реабилитации на уровне амбулаторного звена [1]. При этом в соответствии с Порядком МР, «на третьем этапе медицинская реабилитация пациентам, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медицинской организации и/или имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий, может оказываться в стационарных условиях».

ВОЗ в процессе реабилитации выделяет такие 3 этапа, как стационарный, санаторный и амбулаторный. В данной системе санаторный этап занимает второе место в процессе реабилитации и является неотъемлемым этапом дальнейшего восстановления трудоспособности пациента [27]. В Порядке МР при разделении медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь, на группы не обозначается принадлежность СКО к какой-либо из выделенных групп. При описании этапов медицинской реабилитации указывается возможность организации реабилитационных мероприятий в СКО, как на третьем, так и на втором этапе. Однако литературных источников, описывающих отечественный опыт участия СКО и эффективность санаторно-курортного лечения в реализации реабилитационных мероприятий на втором этапе, недостаточно. Согласно имеющимся публикациям, второй этап медицинской реабилитации осуществляется в отделении медицинской реабилитации в стационаре. Возможность получения санаторно-курортного лечения на втором этапе рассматривается при отдельных, чаще соматических заболеваниях или их последствиях [28]. Н.Ф. Туманова и соавт. отмечают необходимость соблюдения преемственности организаций в прохождении этапов медицинской реабилитации от стационара до санатория [29]. Г.Н. Тер-Акопов и соавт. свидетельствуют о том, что реализация комплекса профилактических, реабилитационных мероприятий и санаторно-курортное лечение в условиях СКО наиболее оптимально [30]. Н.М. Коваленко и Д.А. Михайлов считают, что «реабилитационные мероприятия в комплексе санаторно-курортного лечения оптимально сбалансированы и эффективны» [31].

Анализ общепринятой классификации видов медицинской помощи, утвержденной ФЗ №323, позволяет отметить, что санаторно-курортное лечение не относится к виду медицинской помощи. При этом санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь и осуществляется медицинскими (санаторно-курортными) организациями (согласно приказу Минздрава России от 06.08.2013 №529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций»). А. Ошкордина, Н. Гончарова, А.Я. Шатрова утверждают, что главной функцией санаторно-курортных организаций является медицинская функция, реализуемая через профилактику, реабилитацию и оздоровление населения [7].

Изучение нормативной документации свидетельствует об отсутствии единообразия терминологии. В Федеральном законе от 23.02.1995 №26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» отмечается, что природные лечебные ресурсы, лечебно-оздоровительные местности и курорты предназначены для организации санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации. Терминология, используемая в этом законе, заимствована из ФЗ №323. Объем информации по вопросам медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, содержащийся в ФЗ №323, не является равнозначным. В нормативной правовой базе, регламентирующей медицинскую реабилитацию, об участии СКО в организации реабилитационной помощи говорится в минимальном объеме. Т.С. Чернякина и В.И. Радуто, анализируя нормативную базу по вопросам социальной защиты инвалидов, а именно предоставление комплексной реабилитации, отмечают, что санаторно-курортное лечение не охватывается понятием «медицинская реабилитация»и до настоящего времени в Федеральном законе от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение рассматриваются как обособленные направления [32].

В.М. Шипова, О.В. Миргородская, В.О. Щепин при анализе нормативных документов, посвященных планированию объема работы и штатных нормативов по профилю «медицинская реабилитация», указывают на наличие существенных противоречий в их содержании [33]. А.Д. Фесюн в результате анализа современного состояния санаторно-курортного комплекса Российской Федерации формулирует вывод о необходимости актуализации нормативной правовой документации [34].

В целом отмечается несогласованность толкования терминов «медицинская реабилитация»и «санаторно-курортное лечение». Если медицинская реабилитация рассматривается как восстановление утраченных или нарушенных функций организма человека, то санаторно-курортное лечение в большей степени направлено на общее оздоровление организма человека и профилактику соматических заболеваний и расширяет свою направленность, когда в него включают реабилитационные мероприятия. Такое положение может приводить к некорректной трактовке содержания регламентирующих нормативных документов и не дает полного представления о принадлежности санаторно-курортного лечения к соответствующему этапу медицинской реабилитации. Отмечается сохранение традиционного представления о санаторно-курортном лечении как о наборе социальных услуг, предоставляемых в рамках государственной социальной помощи населению. По мнению К.О. Костецка и Н. Хумаровой, проблема согласованности деятельности ведомств заключается в отсутствии единой стратегии развития, нормативной базы, административного аппарата [35].

Порядок МР определяет движение пациента по этапам медицинской реабилитации на основе реабилитационного эпикриза, диагноза, потенциала, индивидуальных рекомендаций для прохождения медицинской реабилитации, а также указания

Проблемы практического участия СКО в системе медицинской реабилитации населения

Проблемы	Содержание проблемы	Источник, библиографическая ссылка
Организационноправовые проблемы	Отсутствие единого понятийного аппарата; обособленность санаторно-курортного лечения от медицинской помощи; разные модели финансирования	Шипова В.М., Миргородская О.В., Щепин В.О. Медицинская реабилитация: планирование объема работы и численности должностей. 2022 [33]
		Чернякина Т.С., Радуто В.И. Развитие национального законодательства в области реабилитации инвалидов. 2017 [32]
		Фесюн А.Д. Современное состояние и перспективы развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации. 2023 [34]
		Костецка К.О., Хумарова Н. Обоснование ресурсного обеспечения реабилитации санаторнокурортной сферы. 2025 [35]
Технологические проблемы	Недооценка потенциала санаторно-курортного лечения; недостаток инновационных методик восстановительного лечения для отдельных категорий населения; отсутствие преемственности медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения	Поважная Е.Л., Гусакова Е.В., Моисеенко С.В. Развитие системы медицинской реабилитации на курортах России: инвестиционные перспективы. 2018 [36]
		Коваленко Н.М., Михайлов Д.А. Ресурсный потенциал санаторно-курортных технологий. 2020 [31]
		Тер-Акопов Г.Н., Ефименко Н.В., Глухов А.Н. и др. О разработке программ и новых медицинских технологий санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации в ФГБУ СКФНКЦ ФМБА РОССИИ. 2022 [30]
		Туманова Н.Ф., Чеканов А.С., Фесюн А.Д. и др. Междисциплинарный подход к реабилитации пациентов после хирургического лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. 2020 [29]
		Агранович Н.В., Харченко Т.В., Анопченко А.С. и др. Особенности проведения, проблемы и пути их решения на третьем этапе медицинской реабилитации. 2024 [37]
Кадровые проблемы	Дефицит кадров; ограниченный кадровый потенциал санаторно-курортного лечения; отсутствие возможности междисциплинарного взаимодействия	Карпова Г.А., Русова В.С. Мультидисципли-нарный подход к медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению. 2019 [38]
		Симченко Н.А., Яновская А.А. Развитие кадрового потенциала санаторно-курортного комплекса в условиях цифровой трансформации экономики. 2020 [39]

медицинской организации для прохождения медицинской реабилитации с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации. Маршрутизация в санаторно-курортных организациях регулируется приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение». Необходимость и целесообразность санаторно-курортного лечения определяет врач медицинской организации, в которой наблюдается пациент, руководствуясь перечнем показаний и противопоказаний, утвержденным приказом Минздрава России от 27.05.2024 №143н «Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, указанных в пункте 2 статьи 2.1 Федерального закона от 23.02.1995 №26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», их характеристик и перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением таких природных лечебных ресурсов». В процессе анализа источников литературы и нормативной документации наличие шкал, подобных шкалам реабилитационной маршрутизации, специальных методов или критериев, определяющих движение пациента по этапам реабилитации с участием СКО, не выявлено.

Вследствие отсутствия единого подхода к маршрутизации пациентов, нуждающихся в санаторнокурортном лечении и медицинской реабилитации, нарушается преемственность между медицинскими организациями. Е.Л Поважная и Е.В. Гусакова обращают внимание на то, что применение разработанных интегральных показателей для определения маршрутизации на этапах медицинской реабилитации затрудняет деятельность СКО при формировании клинико-статистических групп и профилей для учета и оплаты реабилитационной медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС [36, 37]. Медицинская реабилитация входит в программу государственных гарантий оказания медицинской помощи и финансируется за счет средств ОМС. Финансирование санаторно-курортного лечения осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и иных источников, вследствие чего санаторно-курортное лечение бесплатно доступно только льготным категориям граждан, имеющим показания для данного вида лечения (статья 83 Федерального закона №323-ФЗ, приказ Минздравсоцразвития

России от 21.12.2020 №929н/1345н «Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи»).

Комплекс реабилитационных мероприятий реализуется в медицинских организациях с участием мультидисциплинарной реабилитационной бригады, которая обеспечивает контроль за проводимыми мероприятиями, оценку реабилитационного статуса пациента и динамики этого показателя [38]. В состав бригады входят врач по физической и реабилитационной медицине/врач по медицинской реабилитации, специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации, медицинская сестра палатная. Численность бригад определяется в зависимости от этапа медицинской реабилитации. С целью сохранения преемственности и взаимодействия целесообразно сохранять состав бригады на всех этапах медицинской реабилитации, в том числе и при ее реализации в СКО. Однако проблемы кадровой обеспеченности, недостаток профессиональных компетенций персонала для оказания реабилитационных услуг в СКО, препятствуют решению данного вопроса [4, 39].

В результате систематического обзора установлены проблемы практического участия СКО в системе медицинской реабилитации населения (см.таблицу).

Заключение. Современное состояние санаторнокурортного комплекса требует совершенствования нормативной правовой базы в вопросе определения форм и методов междисциплинарного взаимодействия с системой медицинской реабилитационной помощи, что предполагает разработку и внедрение инновационных технологий оказания помощи населению, определение оптимальных источников финансирования, модели взаимодействия, разработку механизмов маршрутизации, критериев оценки эффективности санаторно-курортных и реабилитационных мероприятий.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.