Возможности эндопротезирования у пациентов с последствиями травм плечевого сустава

Проксимальные переломы плечевой кости являются третьим по распространенности типом переломов на фоне остеопороза (после дистальных отделов лучевой кости и проксимального отдела бедра) и составляют от всех локализаций примерно от 4% до 10% [1–7]. С постоянным увеличением пожилого населения на фоне развития остеопороза частота этих повреждений возрастает до 45% от всех переломов плечевой кости, а энергетика механизма травмы снижается [3,4,6,7]. Наиболее очевидно прослеживается связь с остеопорозом у женщин в постменопаузальном периоде, что проявляется вдвое большей частотой переломов, чем у мужчин [3,4,6,8]. Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) заканчиваются удовлетворительным функциональным результатом при консервативном лечении, однако несращение считается осложнением, вызывающим боль, функциональные нарушения и социальную зависимость [9]. Для его лечения требуется отсроченное оперативное лечение, приводящее к худшим результатам, чем могло бы быть достигнуто с помощью первичного профилактического вмешательства [9–11].

Вывихи головки плечевой кости происходят гораздо реже. В нескольких исследованиях показатели частоты вывихов плеча среди населения варьировались от 11,2 до 23,9 на 100 000 человек в год. И наиболее характерная возрастная группа – это мужчины от 20 до 40 лет, составляющие от 72% до 82% пациентов [9,12–14].

На долю неправильно сросшихся переломов, застарелых вывихов и их последствий приходится от 10% до 24% случаев, а с увеличением пожилого населения эти показатели продолжают расти. Несмотря на большое число исследований по лечению повреждений проксимального отдела плечевой кости (ПОПК), немногие из них оценивали частоту несращения фрагментов после консервативного лечения, в результате была получена значимая разница в показателях [15,16].

Сросшиеся со смещением и несросшиеся переломы ПОПК, как отдаленные исходы консервативного лечения и остеосинтеза, приводят к выраженному функциональному и социальному дефициту у пациентов разных возрастных групп. Так же имеется неудовлетворенность хирургов, обоснованная возможностью добиться лучшего результата на ранних этапах лечения [3,4,14,17]. Хирургическое пособие в течение 6 часов с момента поступления в стационар позволяет значительно улучшить результаты лечения и избежать эндопротезирования плечевого сустава [18], в то время как позднее обращение пациента за медицинской помощью или неудачная попытка консервативного лечения значительно ухудшают отдаленный функциональный результат [19]. Переломовывихи плеча остаются одной из важнейших проблем в современной травматологии [20].

Цель работы : определение возможностей применения эндопротезирования плечевого сустава для улучшения результатов лечения пациентов с последствиями травм проксимального отдела плечевой кости.

Эндопротезирование за последние два десятилетия значительно прочно заняло свои позиции в лечении переломов и последствий травм плечевого сустава [1,3,4,6,7,21]. По различным данным количество операций выросло на 210% – 313% [1,8,11]. По данным Farley с соавт. распространенность артропластики плечевого сустава росла во всех возрастных группах, даже в самой молодой (младше 49 лет). Общая распространенность коррелировала с возрастом пациентов, а распространенность любого эндопротезирования плеча у лиц в возрасте 80 лет в 2017 г. составляла >2%. Такой экспоненциальный рост числа вмешательств стал возможным благодаря широкому применению технологии реверсивной артропластики.

По базе данных National Inpatient Sample (США) использование только реверсных протезов увеличилось на 66% с 2011 года(21 916 операций) по 2014 год (36 455 операций) [11], а по данным Австралийского Национального регистра эндопротезирований с 2008 по 2019 гг отмечен их рост относительно тотального и гемипротезирования с 45% до 80%. К 2017 г. более 2% людей в возрасте старше 80 лет в США жили с заменой плечевого сустава. Кроме того, примерно 60% пациентов, живущих с эндопротезом плеча, перенесли операцию в период с 2013 по 2017 гг [8].

Длительное время артропластика плечевого сустава имела ограниченное применение для лечения посттравматических последствий [3,21–23]. По данным Американского Хирургического Колледжа Национального улучшения качества хирургии (ACS NSQIP) с 2012 по 2016 гг. только 667 (7,5%) реверсивных протезов было установлено пациентам с переломами ПОПК, остальные 8283 (92,5%) – пациентам с остеоартрозом [24].

В последнее два десятилетия показания к РЭ значительно расширились и стали включать остеоартрит с задним подвывихом и различными формами износа (или дисплазии) гленоидальной впадины, опухоли, постинфекционные последствия и застарелые вывихи. Кроме того, было показано, что реверсивное эндопротезирование дает благоприятные результаты при неудачном пер- вичном анатомическом эндопротезировании (АЭ) или нерезультативного остеосинтеза.

Еще десятилетие назад, у пациентов со свежими переломами ПОПК и их последствиями, переход к гемиартропластике или тотальному протезу плечевого сустава был описан, как эффективный для облегчения боли [21,25,26]. Однако, функциональные улучшения были ограничены, зависели от состояния вращающей манжеты плеча (ВМП) и функции дельтовидной мышцы [27]. Переход от артродеза плечевого сустава (АПС) к РЭ у пациентов резистентных к консервативным методам лечения, но с функционирующей дельтовидной мышцей и адекватной костной тканью мог обеспечить облегчение симптомов и улучшение функции, чем в условиях симптоматического анатомического протезирования плечевого сустава (АПС) [28].

Ретроспективный анализ отдаленных результатов АЭ, проведенный Майковым у 13 пациентов с ложными суставами ПОПК показал 1 (7,7%) неудовлетворительный и 12 (92,3%) плохих. Основную причину таких исходов автор видел в выраженном дефиците ВМП или неудовлетворительной фиксации бугорков, в результате чего, не был достигнут двигательный баланс. После включения в алгоритм предоперационного обследования проспективной группы инструментальной оценки состояния ВМП (УЗИ, МРТ), в итоге были получены 57,2% хороших и удовлетворительных, у 42,8% неудовлетворительных результатов [2].

С помощью эндопротезирования удалось решить проблему застарелых вывихов головки плеча, особенно с большими костными дефектами [4,21]. Raiss с соавт. период с 1999 по 2012 год ретроспективно исследовали 22 пациента в возрасте 51-91г, перенесших реверсивную артропластику после застарелого вывиха плеча. Срок наблюдения составил 2-9 лет. 18 пациентов были с передним вывихом, 4 с задним. В 14 случаях отмечалась жировая дегенерация сухожилия надостной мышцы по Goutallier 3-4 ст. Восемь пациентов оценили свой субъективный результат как очень хороший, 5 – как хороший, 5 – как удовлетворительный и 4 – как неудовлетворительный. Средний балл по Constant-Murley значительно увеличился с 13,6 балла перед, и до 47,4 балла после операции. Тем не менее, не было существенной разницы в отношении отдаленных исходов по шкале Constant-Murley между пациентами с передним застарелым и пациентами с задним блокированным вывихом. Или между пациентами, перенесшими предыдущую операцию на пораженном плече, и теми, кто нет. Метод реверсивной артропластики признан авторами эффективным в отношении пациентов застарелыми вывихами, с одновременным поражением вращающей манжеты плеча и интактной гленоидальной впадиной. Однако, был отмечен высокий процент (32%) осложнений, требующих ревизионного вмешательства [29].

Задний вывих плеча – достаточно редкая травма. На его долю приходится до 4% всех вывихов в плечевом суставе [21,30]. Диагноз этого повреждения часто упускается при первичном осмотре, несмотря на обстоятельства травмы, заметные клинические признаки и рентгенологические данные [30]. До 79% случаев диагноз устанавливается только после того, как травма перешла в хроническую и плечо заблокировано, что, к сожалению, всегда отрицательно сказывается на прогнозе. McLaughlin описал возникшее в результате состояние как «диагностическую ловушку» из-за его случайного возникновения и возможного игнорирования [31]. По мере устаревания вывиха пациенты страдают от хронической боли, скованности, инвалидности и уменьшения объема движений. Поздняя диагностика обычно обусловлена недостаточным обследованием, неверной интерпретацией рентгенологических изображений и халатностью пациента [30].

Артропластика является целесообразным вариантом лечения у пациентов с большими дефектами головки плечевой кости и меньшим костным резервом после заблокированного заднего вывиха. Если дефект превышает 45–50% суставной поверхности и, если гленоидальная впадина не повреждена при хроническом вывихе на сроках >6 месяцев, отдается предпочтение гемиартропластике. Wooten с соавт. провели 32 пациентам АЭ по поводу заблокированного заднего вывиха [32]. Из них 18 выполнили гемиартропластику и 14 тотальное эндопротезирование. Все пациенты наблюдались в среднем 8,2 года. Исследователи пришли к выводу о более низком общем уровне удовлетворенности своих пациентов по сравнению с перенесшими АЭ из-за остеоартроза ПС, хотя их лечение обеспечило уменьшение болевого синдрома, улучшение наружной ротации плеча, а также низкий уровень рецидивирующей нестабильности [32].

Cheung с соавт. прооперировали семь плечевых суставов пяти пациентам. Средний возраст пациентов составлял 58 лет, а среднее время наблюдения – 27 месяцев. Авторы пришли к выводу, что применение тотального эндопротеза (ТЭ) у пациентов с большими дефектами суставных поверхностей гленоида и плечевой кости достоверно снижает уровень боли, увеличивает объем движений и уровень функции [33].

Sperling с соавт. прооперировали 12 пациентов со средним периодом наблюдения 5 лет. Они провели шести пациентам гемиартропластику и шести – ТЭ.Было отмечено значительное снижение интенсивности боли, а также улучшение наружной ротации, также исследователи пришли к выводу, что артропластика плечевого сустава при заблокированном заднем вывихе приводит к значимому уменьшению болевого синдрома и увеличению объема движений [26].

Наблюдается растущая тенденция к использованию РЭ у пациентов с посттравматическим артрозом и неповрежденной вращательной манжетой, у которых выражена протрузия задней части гленоидальной впадины с подвывихом головки плечевой кости. Традиционно подобная деформация компенсировалась с помощью тотального эндопротезирования и асимметричного рассверливания с применением заднего костного трансплантата или увеличенного сзади гленоидного основания для коррекции. Walch с соавт. сообщили о высокой частоте расшатывания гленоида (в 20,6% из 16,3% изученных отдаленных результатов) после анатомического ЭПС у 92 пациентов с двояковогнутыми гленоидальными впадинами и первичным остеоартритом [7]. После применения РЭ у 27 пациентов с ДОА плечевого сустава и дефицитом гленоида сообщалось об отличных клинических результатах в отдаленные сроки (до 54 мес.). Ретроспективно изученные отдаленные исходы 49 плечевых суставов с ДОА, показали удовлетворительные результаты, за исключением 2-х осложнений в виде инфекции. Предоперационная морфология гленоида не повлияла на результаты реверсивного эндопротезирования [34].

В литературе нет единого мнения относительно оптимального хирургического лечения аваскулярного некроза (АВН) головки плеча, и большинство сообщений касается небольших серий случаев с разнородными популяциями пациентов, различной основной патологией и смешанными методами лечения. Гемиартропластика или тотальное эндопротезирование ПС рассматривались только после неудачного консервативного лечения. Результаты часто были плохими и непредсказуемыми. Pascal Boileau была предложена рентгенографическая классификация последствий перелома проксимального отдела плечевой кости с целью прогнозировать результаты после анатомической артропластики. Было выделено четыре типа последствий перелома: посттравматический коллапс головки плеча, остеонекроз или посттравматический остеоартрит (тип 1), заблокированный хронический вывих или переломовывих (тип 2), несросшийся перелом хирургической шейки плеча (тип 3) и неправильно сросшиеся переломы большого бугорка (тип 4) [35,36].

Проведенное исследование показало, что при сохраненной бугорковой зоне проксимального отдела плеча (1й тип последствий перелома)гемипротезирование или ТП дает хорошие и предсказуемые результаты. Отрицательные результаты этой группы пациентов были обусловлены выраженной варусной деформацией головки плеча и жировой дегенерацией ВМП. В таких случаях реверсивное эндопротезирование может быть более подходящим методом, особенно у пожилых пациентов [35].

Заключение

Лечение последствий переломов и вывихов проксимального отдела плеча на сегодня остается сложной задачей. За последнее десятилетие, благодаря расширению показаний к РЭ, продемонстрированы обнадеживающие результаты в лечении тяжелых травм плечевого сустава и их последствий.