Возможности лучевой диагностики в изучении состояния задней продольной связки при поясничном остеохондрозе
Автор: Джалилов Ф.Р., Тухтаев Ж.Т., Мамаджанов К.Х., Ботиров Н.Т., Абдулазизов О.Н.
Журнал: Экономика и социум @ekonomika-socium
Рубрика: Основной раздел
Статья в выпуске: 7 (86), 2021 года.
Бесплатный доступ
По одним данным в 70 % случаев. по другим - в 47 % причиной возникновения синдрома боли в нижней части спины (синдрома БНЧС) является лигаментоз связок пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. в частности. подвздошно-поясничной связки (ППС). задней длинной крестцово-подвздошной связки (ЗДКПС). крестцово-бугорной связки (КБС). Какого-либо системного подхода. учитывающего возможности различных методов визуализации применительно к лигаментоз-индуцированному синдрому БНЧС. до сих пор не предложено. в связи с чем возникает необходимость в разработке соответствующего диагностического алгоритма.
Лучевая диагностика, продольная связь, поясничной остеохондроз
Короткий адрес: https://sciup.org/140259788
IDR: 140259788 | УДК: 616-073.75-617.547
Текст научной статьи Возможности лучевой диагностики в изучении состояния задней продольной связки при поясничном остеохондрозе
Актуальность. В настоящее время доказанными считается, что остеохондроз позвоночника –наиболее тяжелая форма дегенеративнодистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, меж позвонковых суставов, внутриканального связочного аппарата, спинного мозга, его корешков и нервно рефлекторных механизмов (1,3,6,7).
Наиболее распространённым и самым тяжелым проявлением остеохондроза позвоночника являются грыжи меж позвонковых дисков. Болезнь возникает результате разрыва межпозвонкового дика. Образуется при этом грыжа, выпячиваясь назад и в сторону, давит на заднюю продольную связку, спинной мозг, корешки спинного мозга и вызывает воспаление, сопровождающееся отеком (3,4,7,11).
Современные программы определения состояния задней продольной связки при поясничном остеохондрозе выбраны нами из вышеперечисленных поражений и включают в себя как традиционные, так и современные методы лучевых исследований. Внедрение в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ), включая мультипланарные спин – эхо (SE) и градиент – эхо (GSE) последовательности, делает МРТ наиболее чувствительным, а значит, и наиболее ценным методом в диагностике и оценке структурных изменений внутриканального связочного аппарата (4,5,8,9,10,12).
Целью настоящего исследования является изучение состояния задней продольной связки поясничного отдела позвоночника при остеохондрозе и определить виды его изменений рентгенологическими и МРТ методами исследования.
Материалы и методы. Материалами нашей работы служили 153 больных с признаками остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, в возрасте от 20 до 70 лет (73 мужчин и 80 женщин) со сроком давности болезни от одного месяца до 15 лет, с различными клиническими расстройствами, свойственными заболеваниям дегенеративнодистрофического поражения позвоночника.
Исследования проводили на ЯМРТ «MAGNETON OPEN VIVA» фирмы «SIEMENS» (Германия), мощностью магнитного поля 0,2 тесла МРТ проводили с использованием специальных поверхностных катушек типа «Body-SP». Методика исследования включала получении T1w и T2w и протон –взвешенных (PD) изображение с использованием спин – эхо () и градиент – эхо () последовательностей. Контрастность между различными тканями изменяли, увеличивая или уменьшая повторения () и эхо (). Сканирование выполнялось в положении больного лежа на спине в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. На полученных сканограммах оценивали характер МРТ –сигнала от структур внутриканального связочного аппарата, грыж межпозвонкового диска, их уровень поражения и состояние контуров.
Результаты и обсуждения. При рентгенологическом исследовании у всех больных обнаружен остеохондроз межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Патологический процесс охватывал обычно 1 до 2-3 межпозвонковых дисков.
На рентгенограммах наблюдалось уменьшение высоты
межпозвонкового диска, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые компактные остеофиты, наличие хрящевых грыж, нередко окруженных склеротической каймой обызвествление задней продольной связки.
На уровне измененной задней продольной связкы определялась полоса обызвествления шириной 3-8 мм, которая хорошо выявлялась в боковых проекциях обзорной рентгенограммы позвоночника. Она вплотную прилегает к передней стенке позвоночного канала, соответствуеющей анатомическому расположению задней продольной связке данные литературы (4,9) и результаты нашего рентгенологического исследование в достаточно полном объеме не дают оценить, все составляющие компоненты межпозвонковых дисков и задней продольной связки, которые можно отчетливо обнаружить МРТ – методов исследования.
К наиболее ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков (МД) относятся: снижение МРТ –сигнала от МД, потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на T1w и T2w дегидратация диска. При далеко зашедшем поражении МД, кроме перечисленных рентгенологических признаков, МРТ дает возможность дифференцировать протрузию и глубину пролабирования диска в позвоночный канал, определить наличие разрыва фиброзного кольца, определить состояние задней продольной связки и др. Глубина пролабирования диска в позвоночный канал приведена в таблице 1.
Таблица 1.
Пролабирование грыж межпозвонкового диска в позвоночный канал с ее латерализацией.
|
Размер |
Пол |
Варианты грыж межпозвонковых дисков |
Количество |
|
грыж (в мм) |
Медианная |
Парамедианная |
заднебоковая |
больных |
|||||
|
Влево |
Вправо |
Влево |
Вправо |
По полу |
абс |
В% |
|||
|
До 3 (протрузия) |
М |
2 |
1 |
2 |
- |
1 |
6 |
12 |
7,8 |
|
Ж |
2 |
2 |
2 |
- |
- |
6 |
|||
|
4-6 |
М |
6 |
9 |
6 |
1 |
1 |
23 |
49 |
32.1 |
|
Ж |
5 |
9 |
8 |
1 |
3 |
26 |
|||
|
7-9 |
М |
5 |
5 |
7 |
2 |
3 |
22 |
53 |
34,6 |
|
Ж |
2 |
6 |
4 |
- |
1 |
13 |
|||
|
10-12 |
М |
2 |
4 |
3 |
3 |
2 |
14 |
27 |
17,7 |
|
Ж |
2 |
6 |
4 |
- |
1 |
13 |
|||
|
Выше 12 |
М |
1 |
3 |
4 |
- |
- |
8 |
12 |
7,9 |
|
Ж |
1 |
1 |
1 |
- |
1 |
4 |
|||
|
Всего |
М |
16 |
22 |
22 |
6 |
7 |
73 |
153 |
100 |
|
Ж |
17 |
27 |
23 |
3 |
10 |
80 |
|||
|
Количество больных |
Абс |
33 |
49 |
45 |
9 |
17 |
153 |
||
|
В% |
21,6 |
32,0 |
29,4 |
5,9 |
11,1 |
100 |
|||
Первыми проявлениями дегидратации диска являются изменение нормальной ращелины, снижение сигнала T2w режиме от структуре пульпозного ядра. При этом происходит выпячивание структур фиброзного кольца без нарушения целостности (4,5). Интенсивность МРТ – сингнала выбухающей части диска, как правило, не отличается от невыбухающей. Грыжевые выпячивания обычно бывают от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, что отчетливо видно на сагиттальных сканах в режиме T2w как зона с низким сигналом на фоне яркого сигнала от дурального мешка. При этом отмечается компрессия задней продольной связки и виден усиленный МРТ – сигнал выше и ниже грыжи. Режим T2w дает хороший контраст между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и возможность дифференцировать разрыв фиброзного кольца и протрузию без разрыва. Выпячивание тканей МД на задней контур тела позвонка в спинно – мозговой канал до 3 мм, именуемое протрузией набюлдалось в 7,8% (12 чел.) случаях исследований. В основном грыжа МД регистрировалась глубиной 4-9 мм в 66,7% (102 чел.), 10-12 мм – 77,7% (27 чел.) а выше 12 мм наблюдалось в 7,9% (12 чел.) случаев. При этом грыжа в медианном варианте встречалась в 21,6% (33 чел.) случаях, парамедианном – 61,4% (94 чел.) и в заднебоковом варианте – 17,0% (26 чел.) случаев.
При разрыве волокон фиброзного кольца происходит пролабирование пульпоозного ядра сублигаментарно. Задняя продольная связка МРТ хорошо ограничена и представлена в виде черной лентовидной структуры, которая прилежит к костям и фиброзному кольцу. Грыжа МД, находясь сублигаментарно, соприкасается с задней продолной связкой, и вызывает следующие варианты МРТ – признаков изменений ЗПС в возрастном аспекте которые описаны в таблице 2.
Таблица 2.
Изменения задней продольной связки в возрастном аспекте
|
Размер грыж (в мм) |
Пол |
Задняя продольная связка |
Количество больных |
|||||
|
Оттягивание |
Уплотнение |
Истончение |
Разрыв |
|||||
|
По полу |
абс |
В% |
||||||
|
ДО 20 лет |
М |
1 |
- |
- |
- |
1 |
1 |
0.6 |
|
Ж |
- |
- |
- |
- |
- |
|||
|
21-30 |
М |
3 |
8 |
6 |
6(2) |
23(2) |
22,2 |
|
|
Ж |
2 |
6 |
2 |
1(1) |
11(1) |
34(3) |
(2,0) |
|
|
31-40 |
М |
2 |
12 |
3(1) |
5 |
22(1) |
44(2) |
29,4 (1,3) |
|
Ж |
2 |
12 |
3(1) |
5 |
22(1) |
|||
|
41-50 |
М |
- |
5 |
2(1) |
6 |
13(1) |
36(2) |
23,3 (1,3) |
|
Ж |
1 |
9 |
7(1) |
6 |
23(1) |
|||
|
51-60 |
М |
- |
3 |
2 |
2 |
7 |
22 |
14,2 |
|
Ж |
1 |
5 |
4 |
5 |
15 |
|||
|
61-70 |
М |
- |
3 |
1 |
3 |
7 |
15(1) |
9,7 (0,6) |
|
Ж |
- |
2 |
3 |
3(1) |
8(1) |
|||
|
Старше 70 лет |
М |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
0,6 |
|
Ж |
- |
- |
- |
1 |
1 |
|||
|
Всего |
М |
6 |
30 |
15(2) |
22(2) |
73(4) |
153 (8) |
100 (5,2) |
|
Ж |
6 |
34 |
19(2) |
21(2) |
80(4) |
|||
|
Количество больных |
Абс |
12 |
64 |
34(4) |
43(4) |
153(8) |
||
|
В% |
7,9 |
41,8 |
22,2 (2,6) |
28,1 (2,:) |
100 (5,2) |
|||
Примечание: В (5,2%) случаях истончение одного уровня сочеталось с разрывом другого уровня, которые указаны в скобках.
В наших наблюдениях отмечались оттягивание, уплотнение, источнение и разрыв задней продольной связки. Оттягивание задней продольной связки регистрировано в 7,9% (12 чел.) случаев, уплотнений – 41,8 % (64 ччел.), источнение – в 22,2% (34 чел.) и разрыв - в 28,1 % (43 чел.) случаев. Поражение задней продольной связки были в основном в возрасте от 21 до 60 леь – 89% (136 чел.) у больных младше 20 и старше 60 лет – 10,9% (17 чел.) случаев.
Уровень поражения и состояния задней продольной связки иллюстрировано в таблице 3.
Таблица 3.
Уровень поражения и состояние задней продольной связки.
|
Размер грыж (в мм) |
Пол |
Задняя продольная связка |
Количество больных |
|||||
|
Оттягивание |
Уплотнение |
Истончение |
Разрыв |
|||||
|
По полу |
абс |
В% |
||||||
|
L4-L5 |
М |
2 |
16 |
8 |
9(1) |
35(1) |
72(2) |
47,0(1,3) |
|
Ж |
3 |
18 |
8(1) |
8 |
37(1) |
|||
|
L5-S1 |
М |
2 |
10 |
5(1) |
7 |
24(1) |
47(2) |
30,7 (1,3) |
|
Ж |
2 |
6 |
2 |
1(1) |
11(1) |
|||
|
L3-L4 |
М |
- |
2 |
0(1) |
2 |
4(1) |
10(2) |
6,5 (1,3) |
|
Ж |
- |
2 |
1(1) |
3 |
6(1) |
|||
|
L2-L3 |
М |
- |
- |
2 |
2 |
4 |
9 |
5,8 |
|
Ж |
- |
1 |
2 |
2 |
5 |
|||
|
L1-L2 |
М |
1 |
1 |
- |
1 |
3 |
7 |
4,8 |
|
Ж |
- |
- |
2 |
2 |
4 |
|||
|
На нескольких уровнях |
М |
1 |
1 |
- |
1(1) |
3(1) |
8(2) |
5,2(1,3) |
|
Ж |
- |
- |
3 |
2(1) |
5(1) |
|||
|
Всего |
М |
6 |
30 |
15(2) |
22(2) |
73(4) |
153 (8) |
100 (5,2) |
|
Ж |
- |
34 |
19(2) |
21(2) |
80(4) |
|||
|
Количество больных |
Абс |
12 |
64 |
34(4) |
43(4) |
153(8) |
||
|
В% |
7,9 |
41,8 |
22,2 (2,6) |
28,1 (2,6) |
100 (5,2) |
|||
В таблице 3 следует отметь, что в основном поражение МД и соответственно задней продольной связки на уровнях L4-L5 – 47% (72 чел) и L5-S1 – 30,7% ( 47 чел.) случаев. На других уровнях регистрировано всего лишь 15,8% (24 чел.) случаев. Из них в 5.»% (8 чел.) случаев поражение происходило на нескольких уровнях.
Клиническая симптоматика при пролабировании МД с вовлечением задней продольной связки была вариабельна и не всегда зависела от величины грыжи и состояния задней продольной связки. В некоторых случаях мы наблюдали медианные протрузии, которые не вызывали никаких клинических проявлений. При оценке МРТ данных следует уделять внимание не только размеру грыжи, но и состоянию задней продольной связки.
Выводы. Рентгенологическое исследование дают возможность оценит плотные (обызвествления) структурные нарушения межпозвонковых дисков. Однако ограничены в оценке визуализации содержимого межпозвонкового диска и дурального мешка.
МРТ дает возможность дифференцировать протрузии и пролабирования дисков с вовлечением задней продольной связки более отчетливо, чем другие методики. Позволяет точно установить стадию и степень изменений.
При помощи МРТ исследования удается определить уровень поражения и дифференцировать различные состояния задней продольной связки.
МРТ исследование следует начинать с использования программы (SE) последовательности в режим T2w в сагиттальной проекции. Затем в трансверзальной проекции в режиме T1w в зависимости от ситуации .
Список литературы Возможности лучевой диагностики в изучении состояния задней продольной связки при поясничном остеохондрозе
- Альтман З.Б. анатомические и рентгенологические исследования при дегенеративно-дистрофических поражениях межпозвонковых суставов // Автореф.дисс.канд. Л., 1963.
- Васильев А.Ю., Витько Н.К. Комплексная томография в диагностике дегенеративных измнений позвоночника М., 2000, 116с.
- Курбанов Н.М., Ботиров Н.Т., Худайбердиев К.Т. Дифференциальная диагностика клинических проявлений поясничного отдела позвоночного канала. Медицинский журнал Узбекистана. 2000. №4, С.39-40.
- Лихачевская М.А., Здоровец Л.А., Зюзькова И.В., Шиленок С.П. МРТ диагностика дегенеративных изменений позвоночника / Новости лучевой диагностики. 2008 №5, С30-31.
- Марчук В.П. МРТ в диагностики дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков / Новости лучевой диагностики. 2008, №2, С.26-27.
- Тагер И.Л. Рентген диагностика заболеваний позвоночника М., 1983, 280с
- CT and MRI of the whole body. Mosby-Year Book. Inc. 1997
- Ivamato H., Matsuda H., Nonage A., Yamaho Y. Lumbar spinal canal slenosis examined electrophysiologically in rat model ofchronic cauda equine compression /Ibid. 1997. Vol.22, h.2636-2640
- Faubert et al., //Neuroradiol., 1999, N 33, p.407-410
- Magnetic Resonance Resonsnce Imaging of the Brain and Spine Editor, Scott W.Atlas1991, p.795-865. Reiser M., Semmler W. Magnetresonanz-tomographie /Berlin, Heidelberg, 1992, p.339-344.
