Возможности магнитно-резонансной томографии с парамагнитным усилением в проспективной оценке атеросклеротического процесса в динамике терапии аторвастатином на примере сонных артерий

Ишемический инсульт сегодня входит в число веду- Контрастированная МРТ обеспечивает уникальные щих причин смертности и инвалидности во всем мире преимущества для визуализации компонентов атероск-[13, 20].                                               леротической бляшки и определения нестабильности

Установлено, что примерно 95% всех нарушений моз-   бляшки in vivo [1, 7, 10, 17–19, 22].

гового кровообращения ишемической природы (прехо- В последние годы cущественно увеличилось количе-дящих нарушений мозгового кровообращения и инсуль- ство исследований, показывающих, что в инициации, протов) связаны с окклюзионно-стенотическим поражени- грессировании и развитии осложнений атеросклероти-ем магистральных артерий головы атеросклеротически- ческой бляшки, в особенности в формировании зон по-ми бляшками [3].                                       вреждения, важную роль играют vasa vasorum [11, 16].

В настоящее время МРТ с контрастным усилением     Основным механизмом контрастного парамагнитно- стала одним из наиболее информативных методов визу- го усиления сосудистой стенки и атеросклеротической ализации атеросклеротических бляшек и оценки их со- бляшки признается формирующаяся таким образом не-стояния и структуры [4, 6, 21].                            состоятельность гистогематического барьера, неоваску-

Рис. 2. Магнитно-резонансная ангиограмма артерий головного мозга у пациента с двусторонним атеросклеротическим стенозированием в области бифуркаций общих сонных артерий с распространением на внутренние сонные артерии

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в T1, Т2 и Flair-взвешенных режимах, срезы в аксиальной плоскости выявлены МР-признаки дисциркуляторных изменений на уровне микроциркуляции

ляризация и расширение существующих vasa vasorum как компонент воспалительного механизма ее формирования и прогрессирования.

Новообразованные сосуды, прорастающие в бляшку из vasa vasorum адвентиции, в первую очередь служат “воротами в бляшку” для медиаторов и клеточных компонент воспаления [5, 12].

Оценка риска ишемического нарушения мозгового кровообращения может быть выполнена, в частности, на основе количественной оценки результатов МРТ-иссле-дования сонных артерий с контрастным усилением. Для этого рассчитывается индекс усиления изображения (ИУ) для области атеросклеротической бляшки как отношение интенсивности Т1-взвешенного изображения при контрастировании парамагнетиком (ИТ1ВИконтраст) к его интенсивности на исходном (ИТ1ВИисходн) неконтрастиро-ванном исследовании: ИУ = (ИТ1ВИконтраст / ИТ1ВИисходн).

Ранее нами было показано, что в случае наличия атеросклеротической бляшки в области внутренней сонной артерии или в месте отхождения ее от общей сонной артерии (в области бифуркации) и при величине ИУ в области этой бляшки более 1,22 прогнозируется высокий риск развития преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или ишемического инсульта при годичном наблюдении [1].

Однако практические возможности использования МРТ с контрастным усилением в исследовании временной динамики изменений состояния атеросклеротических бляшек остаются неизученными.

В последнее время МРТ каротидных бляшек с контрастным парамагнитным усилением мы стали использовать и в динамике проспективного наблюдения за пациентами со стенозирующим атеросклерозом.

Здесь мы представляем типичный клинический пример изменения картины МРТ-исследования сонных артерий с контрастным усилением у пациента с распространенным атеросклерозом и высоким риском ишемического инсульта.

Пациент Б., 57 лет, с жалобами на периодические головные боли и головокружения поступил для обследования в отделение рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии (Томск). При МР-исследовании головного мозга пациента в режимах Т1,

Т2, Flair в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях срезов выявлены МР-признаки дисциркуляторных изменений на уровне микроциркуляции (рис. 1).

Выполнена бесконтрастная МР-ангиография в режиме 3D TOF с получением тонких срезов по 1–3 мм с последующей трехмерной реконструкцией (рис. 2). На полученных изображениях визуализируется двусторонний не критический стеноз атеросклеротической бляшкой в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии протяженностью 12 мм слева и 14 мм справа. Дистальный просвет свободен.

Для детальной визуализации структуры атеросклеротической бляшки выполнено прицельное исследование области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости в Т2-, Т2-STIR-, PD-режимах. Проведено также исследование бляшки в Т1-взвешенном режиме. Затем пациенту болюсно ввели контрастный препарат-парамагнетик в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела, после чего повторили аксиальные Т1-ВИ области бифуркации общих сонных артерий (рис. 3). ИУ интенсивности справа составил 1,47, а слева – 1,63.

Таким образом, оценивая количественные характеристики результатов МРТ-исследования сонных артерий с контрастным усилением, а именно – ИУ интенсивности Т1-взвешенного спин-эхо МРТ-изображения каротидной атеросклеротической бляшки после внутривенного контрастного усиления, прогнозируется риск развития ОНМК.

Введение препарата не вызвало никаких патологических или физиологических реакций и не сопровождалось никакими достоверными изменениями картины крови или физикального состояния обследуемого.

После полного комплекса обследования пациент Б. находился на амбулаторном лечении, не было возможности в полной мере вести контроль за соблюдением пациентом назначенного курса лечения.

Спустя 8 мес. пациент Б. с клинико-неврологическими симптомами вновь развившегося ОНМК вновь был направлен в отделение рентгеновских и томографичес-

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма – поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1-взвешенном спин-эхо режиме, до контрастирования (слева) и после внутривенного введения контраста-парамагнетика (справа) в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента

Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в Т2-взвешенном, Flair- и диффузионно-взвешенном режимах в аксиальной плоскости срезов; на изображениях выявлено очаговое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии слева

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма – поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1-взвешенном спин-эхо режиме, до внутривенного введения контраста-парамагнетика (слева) и после контрастирования (справа)

ких методов диагностики НИИ кардиологии для обследования и планирования тактики лечения.

При МРТ-обследовании головного мозга в режимах Т1, Т2, Flair в аксиальной, корональ-ной и сагиттальной плоскостях срезов и режиме диффузионно-взвешенного изображения выявлено ОНМК в бассейне средней мозговой артерии слева (рис. 4).

Пациенту выполнена также бесконтрастная МР-ангиогра-фия в режиме 3D TOF с получением тонких срезов по 1–3 мм с последующей трехмерной реконструкцией. На полученных томограммах визуализируется двусторонний не критический стеноз атеросклеротической бляшкой в области бифуркации общей сонной артерии и устье внутренней сонной артерии протяженностью 12 мм слева и 14 мм справа. Дистальный просвет свободен.

Также было выполнено прицельное исследование атеросклеротических бляшек в области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости в Т2-, Т2-STIR-, PD-режимах и проведено исследование бляшки в Т1-взвешенном режиме с парамагнитным контрастированием по неизменному к предшествовавшему протоколу и повторили аксиальные Т1-ВИ области бифуркации общих сонных артерий (рис. 5). ИУ интенсивности справа составил 1,53, а слева – 1,71.

Пациенту была назначена гиполипидемическая, гипотензивная и антиагрегантная терапия, в частности, постоянный прием аторвастатина в дозировке 40 мг/сутки.

Ведущее значение в предупреждении развития инсульта при лечении статинами имеет замедление прогрессирования атеросклероза в церебральных артериях, что связывают в первую очередь со снижением содержания холестерина в сыворотке крови [2]. Аторвастатин, согласно экспериментальным данным, способствует стабилизации бляшек не только вследствие снижения липидов крови, но и за счет так называемых “плейотроп-ных” эффектов, среди которых выделяют противовоспалительные и антиагрегантные [8, 15].

На фоне стабилизации артериального давления и приема аторвастатина состояние пациента улучшалось.

Спустя полгода интенсивной терапии пациент Б.

поступил для контрольного обследования в отделение рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии. При МРТ-обследовании головного мозга пациента в режимах Т1, Т2, Flair в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях срезов не выявлено дополнительных ишемических повреждений структуры головного мозга (рис. 6). Также пациенту выполнена МР-ангиог-рафия в режиме 3D TOF – картина визуализации брахиоцефальных сосудов не изменилась по сравнению с предыдущим обследованием.

При прицельном иссле-

Рис. 6. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга в T1, Т2 и Flair- взвешенных режимах, срезы в аксиальной плоскости; визуализируется перенесенное очаговое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии слева

Рис. 7. Магнитно-резонансная томограмма – поперечные срезы шеи на уровне каротидных атеросклеротических бляшек, в Т1-взвешенном спин-эхо режиме, до внутривенного введения контраста-парамагнетика (слева) и после внутривенного введения контраста-парамагнетика (справа) в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела пациента

довании атеросклеротических бляшек в области бифуркации сонных артерий в аксиальной плоскости в Т1-взвешенном режиме с контрастированием в результате продолжительного приема аторвастатина было отмечено уменьшение показателя ИУ интенсивности для атеросклеротической бляшки устья ВСА справа до 1,34 и слева до 1,42 (рис. 7), приближаясь, но не достигая пока пограничной величины ИУ 1,22. Однако при этом, как и было верифицировано при МРТ головного мозга, дополнительных эпизодов ОНМК не происходило.

По данным биохимического анализа крови, у пациента Б. наблюдалось значительное снижение показателей липидного спектра сыворотки крови по сравнению с исходным исследованием, значительно приближаясь к нормальным показателям (таблица).

Таблица

Динамика изменений липидного спектра крови у пациента Б.

Показатели	Исходное исследование	Через 8 мес.	Через 14 мес.	Реф. интервал	Ед. изм.
Холестерин	5,59	5,59	4,23	менее 5,0	ммоль/л
Триглицериды	2,14	2,12	1,94	0,50–1,70	ммоль/л
ЛПВП	0,84	0,84	0,82	более 1,0	ммоль/л
ЛПНП	3,77	3,75	2,52	менее 3,0	ммоль/л

Традиционно для контроля состояния атеросклеротических бляшек используются ультразвуковые методы визуализации, несколько реже – методы компьютерной томографии и ангиографии [9]. Другие методы визуализации для проспективной оценки патофизиологического состояния атеросклеротических бляшек при поражении сонных артерий широкого применения пока не нашли [14].

Однако сегодня, когда контраст-усиленная МРТ каро- тидного атеросклероза становится общедоступным методом исследования артерий, применение именно этого метода оказывается целесообразным, судя по представленным первоначальным результатам, как в первичной диагностике, так и в проспективном наблюдении за динамикой атеросклеротического процесса.

Таким образом, контрастированная магнитно-резонансная томография не только дает возможность визуализации структуры атеросклеротической бляшки брахиоцефальных артерий при первичной диагностике каротидного атеросклероза и оценки риска ишемического нарушения мозгового кровообращения у больных с распространенным атеросклерозом, но также может быть использована в качестве эффективного метода оценки терапевтических эффектов при патогенетической терапии атеросклероза сонных артерий. В настоящее время ведется комплексное исследование возможностей проспективного использования МРТ сонных артерий в динамике лечения у пациентов с различными по распространенности и картине липидов крови атеросклеротическими поражениями.