Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка

В последние годы в комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита широко применяются методики подавления ферментативной активности поджелудочной железы в интра- и послеоперационном периодах. Они предусматривают использование препаратов, подавляющих активность ферментов в крови. Ингибиторы протеаз (препараты апротинина – контрикал, трасилол и гордокс) инактивируют трипсин, химотрипсин, плазмин, калликреин, но практически не влияют на их синтез [8, 12]. Одним из перспективных направлений в хирургической гастроэнтерологии является предоперационная профилактика ОПП, с использованием блокаторов экзокринной функции ПЖ – сандостатина, октреотида. В литературе в целом положительно оценивается их эффективность [3, 14]. В этой связи особый интерес вызывает превентивное применение пролонгированной формы соматостатина – октреотида-депо, который обладает большинством эффектов соматостатина, но имеет более благоприятные фармакокинетические свойства, в первую очередь обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении 28 сут при однократном введении [7].

В основную группу вошли 28 пациентов (51,9 %), получивших однократную инъекцию октреотид-депо 20 мг за 7 дней до операции с целью подавления внешней секреторной активности поджелудочной железы. Дополнительно антиферментные и антисекреторные препараты в периоперационном периоде не использовались.

В контрольную группу включено 26 (48,1%) больных, получивших стандартную терапию, включающую применение октреотида в дозе 100 мг подкожно и гордокса – 100 тыс. Ед внутривенно во время операции (на наиболее травматичном интраоперационном этапе – выполнения ЛД). В послеоперационном периоде пациенты получали гордокс – 100 тыс. Ед внутривенно 3 раза в день и октреотид – 100 мг 3 раза в день до нормализации уровня ферментемии.

У всех больных на протяжении периопе-рационного периода проводился контроль ферментемии, определялся уровень амилазы, липазы, щелочной фосфатазы по стандартным методикам [6] до операции, во время оперативного вмешательства (на этапе выполнения перигастральной ЛД), на 1, 3, 5-е сут после операции, дальнейшие сроки – по показаниям. Дополнительными критериями оценки эффективности профилактики ОПП являлись следующие клинико-инструментальные данные: общеклинический анализ крови, амилаза отделяемого по дренажам, температура тела, результаты УЗИ поджелудочной железы; оценивалось наличие признаков наружных панкреатических свищей, гнойно-септических и других внутрибрюшинных осложнений, моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. Диагноз острого послеоперационного панкреатита выставлялся в случае сочетания субъективных (боль в области железы, тошнота и т.д.) и объективных (повышение амилазы крови, лейкоцитоз, повышение температуры тела, наличие ультразвуковых симптомов панкреатита) признаков.

Статистическая обработка данных проведена с использованием разработанной базы данных в программе Microsoft Access 2000 и программы Statistica 6. Для оценки различий показателей в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

При сравнительном анализе уровня ферментов поджелудочной железы в крови установлено, что при однократном предоперационном введении пролонгированной формы октреотида показатели внешней ферментативной активности поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде оставались в пределах нормы (табл. 2). Непосредственно после выполнения лимфодиссекции отмечалась умеренная липаземия – до 67,78 ± 8,38 Ед/л,

Таблица 1

Объем выполненных радикальных оперативных вмешательств в сравниваемых группах

Таблица 2

Примечание: * – различия статистически значимые по сравнению с исходным уровнем до операции (p<0,05); ** – различия статистически значимые по сравнению с уровнем ферментов в крови у больных, получавших октреотид-депо (p<0,05); # – уровень показателя статистически значимо выше верхнего значения физиологической нормы (p<0,05).

которая не требовала дополнительной коррекции и не оказывала неблагоприятного влияния на течение дальнейшего послеоперационного периода. Максимальный уровень основного маркера ОПП (амилаза крови) наблюдался в 1-е сут после операции – 167,00 ± 12,78 Ед/л, однако он также не превышал верхнюю границу нормальных значений.

У больных контрольной группы, получавших октреотид и ингибиторы протеаз по стандартной методике, начиная с этапа перигастральной ЛД, отмечалось статистически значимое повышение уровня амилазы и щелочной фосфатазы, как по сравнению с исходным уровнем, так и по сравнению с аналогичными показателями в основной группе. При оценке уровня липазы эта тенденция наблюдалась с 1-х сут после радикальной операции (табл. 2). Следует отметить, что до 5-х сут послеоперационного периода значения всех анализируемых параметров ферментемии у больных контрольной группы, превышали значения физиологической нормы.