Возможности метода магнитно-резонансной томографии в диагностике аденомиоза с тазовым болевым синдромом

Актуальность проблемы

Аденомиоз представляет собой доброкачественную инвазию эндометрия в миометрий, что ведет к диффузному увеличению матки, а микроскопически выражается в наличии эктопически расположенных желез и стромы эндометрия, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием [1].

Частота аденомиоза в популяции варьирует от 10 до 53% [2]. Наиболее частой сопутствующей патологией аденомиоза является миома матки (до 80-85%) и наружный эндометриоз (30-70%) [3, 4].

Проблема своевременной диагностики эндометриоза чрезвычайно актуальна, т.к. данная патология является одной из частых причин бесплодия. По данным статистики, бесплодие при всех формах генитального эндометриоза встречается в 3-4 раза чаще, патология выявляется у 2-15% женщин репродуктивного возраста, в 5-20% случаев эндометриоз обнаруживается у клинически здоровых женщин [4]. В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина заболевания с достаточно характерными цикличными проявлениями, данные гинекологического осмотра, ректальное обследование, но подтвердить диагноз, уточнить степень распространения патологии можно лишь при использовании инструментальных методов диагностики. Самым доступным и достаточно информативным остается ультразвуковое обследование женщины, однако точность (специфичность и чувствительность) метода не превышает 80-93%, особенно затруднительна диагностика ретроцервикального эндометриоза (не более 50%)[5]. Диагностическая ценность рентгеновской компьютерной томографии в диагностике эндометриоза еще ниже, специфичность и чувствительность составляет 52-66%. Наиболее оптимальным и информативным методом исследования женщины с подозрением на эндометриоз является метод магнитно-резонансной томографии, точность диагностики возрастает до 96%. Что касается ретроцервикальной формы эндометриоза, согласно исследованиям последних лет, метод МРТ является «золотым стандартом» диагностики данной формы заболевания. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым.[5]

По классификации Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН выделяют 4 стадии:

• —    стадия I: процесс ограничен подслизистым слоем тела матки;

• —    стадия II: процесс переходит на мышечные слои;

• —    стадия III: процесс распространяется на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;

• —    стадия IV: вовлечение в процесс брюшины малого таза и соседних органов.

Как известно, эндометрий развивается из парамезонеф-ральных (мюллеровых) протоков, в то время как «внешний» миометрий имеет мезенхимальное происхождение.

Несмотря на нехватку гистологических данных при использовании оптической микроскопии, JZ, по-видимому, имеет структурные и функциональные различия с «внешним» миометрием и общие функциональные черты с эндометрием по данным МРТ [5]. Хотя исследователи применяли различную терминологию, они всегда характеризовали внутренний слой миометрия толщиной, как правило, диаметром 5 мм [6]. До сих пор остается неясным, претерпевает ли толщина JZ циклические изменения, имитируя таковые эндометрия, так как разные авторы получили противоречивые результаты: от максимального утолщения между 8 и 16 днями цикла до отсутствия существенных различий между обеими фазами цикла. Другая важная особенность: толщина JZ миометрия физиологически повышается с возрастом (от 0,5 до 0,8 см). Любое снижение активности яичников, а именно наступление менопаузы, прием комбинированных оральных контрацептивов, прогестагенов или аналогов Гн-РГ уменьшает толщину JZ. Интересно, что у менструирующих женщин перистальтическая активность матки, измеренная путем регистрации контрактильных «волн» миометрия, происходит исключительно в JZ, в то время как «внешний» миометрий остается в спокойном состоянии. Доказано, что перистальтика матки, прежде всего, зависит от гормонального влияния (эстрогенов и прогестерона) и эта активность, вероятно, может играть определенную роль в транспорте спермы, так же как в процессах имплантации плодного яйца.

Существуют предположения, требующие дальнейшего подтверждения, что этот «зонально-эндометриальный» комплекс играет важную роль в рецептивности матки, процессах имплантации плодного яйца, образования и прикрепления плаценты [7].

Aденомиоз и изменения функциональной зоны миометрия.

Гомогенное утолщение JZ миометрия считается стандартным параметром для постановки диагноза, даже при умеренной форме заболевания. В то время как в норме толщина JZ по данным T2-взвешенного МРТ-изображения может составлять в различных возрастных группах женщин от 5 до 12 мм, наличие JZ толщиной 12 мм, с геморрагическими включениями, с высокой интенсивностью МРТ-сигнала являются надежными прогностическими факторами гистологически подтвержденного аденомиоза (наличие железистой и стромальной ткани эндометрия на глубине, превышающей 2,5 мм, от зоны соединения эндо- и миометрия). Аденомиоз может характеризоваться не только диффузным, но и локальным утолщением JZ или появлением узелков миометрия, характеризующихся низкой интенсивностью МРТ-сигнала при T2-взвешеном режиме визуализации.

Подводя итоги Всемирного Конгресса по эндометриозу (8-11 сентября, Монпелье, Франция, 2012), во время церемонии закрытия новоизбранный Президент Всемирного общества по эндометриозу (WES) Паоло Верчеллини (Paolo Vercellini) подчеркнул, что поскольку «Синдром аденомио-за/эндометриоза» обусловлен патологией матки, существует насущная необходимость в проспективных исследованиях изменений и нарушений в так называемой «переходной зоне» между эндо- и миометрием (Junctional Zone (JZ), имеющей структурные и функциональные различия по сравнению с остальным (внешним) миометрием и, по-видимому, играющей важную роль не только в развитии аденомиоза, но и в процессах репродукции и в акушерских исходах.

Целью настоящего исследования явилось изучение томографических особенностей матки у женщин с аденомиозом в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 36 женщин с аденомиозом на фоне тазового болевого синдрома как основная группа, а контрольную группу составили 10 женщин с безболевым синдромом аденомиоза. Возраст исследуемых колебался от 32 до 42 лет (в среднем 33,8±4,2года), у всех диагноз верифицирован на основании анамнестических, эхографических, томографических, гистероскопических и морфологических критериев.

Всем женщинам проводилось общеклиническое, гормональное, инструментальное, морфологическое обследования. Оценку тазового болевого синдрома определяли по системе ВАШ, согласно составленнуму болевому опроснику изучали по балльной шкале Mac Laverty C.M., Shaw P.W. (1995).

За 2–3 дня до предстоящего исследования рекомендована легкая диета, без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование, для того, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника. Накануне исследования рекомендовали очистить кишечник. Некоторым пациенткам по показаниям давали слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника в случае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе. При сильных болях в животе и для того, чтобы избежать спастические состояния матки и кишечника, за 15–30 мин. до исследования применяли спазмолитики (дротаверин 2,0 мл внутримышечно или 3 таблетки внутрь). Исследование проводили при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и четкость изображения. Для исследования органов малого таза и брюшной полости использовали циркулярно-поляризованные поверхностные катушки

Body Array Coil. Для полноценной визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 ВИ, Т2 ВИ. Исследование органов малого таза заключается в получении Т2 ВИ с помощью импульсной последовательности Turbo SpinEcho с TR/TE=5000–7600/96–136 мс в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьировала от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) использовали режим магнитно-резонансной гидрографии. Для выявления наличия геморрагического компонента применяли импульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle SingleShot) c TR/TE=100–250/4,6 мсек и углом отклонения 70–90° с получением Т1 ВИ. Геометрия проекций аналогична той, которую используют для импульсной последовательности Turbo SpinEcho.

Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст.

Критерием исключения из группы были: перименопау-зальный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования

Основными жалобами женщин основной группы были - хронические тазовые боли различной степени интенсивности (100%), болезненные менструации (84,2%), боли при половых актах (34,3%), боли при мочеиспускании (13,9%), длительные, обильные менструации (39,5%), сочетание нескольких симптомов одновременно встречались в 32,5% случеав. По характеру болевого синдрома - боли внизу живота (81,4%) и пояснично-крестцовой области (75,8%), боли постоянного характера (75%), боли приступообразного характера (25%). Второстепенными жалобами являлись: кровянистые выделения перед и после месячных (61,5%), снижение работоспособности (51,6%), нарушения сна (38,9%), снижение полового влечения (38,1%), предменструальный синдром (29,5%), отсутствие оргазма (42,8%), общая слабость (32,9%), раздражительность (29,8%), головные боли (44,2%), неустойчивость настроения (46,8%), что согласуется с другими исследованиями [7], у 50% больных аденомиозом выявили психоэмоциональные и вегетососудистые нарушения, в возникновении которых играют роль функциональные нарушения в центральной нервной системе.

Сопутствующими заболеваниями у 56,8% больных были заболевания желудочно-кишечного тракта, у 44,8%

- опорно-двигательного аппарата, у 28,9% - гепатобилиарной, у 12,9% - дыхательной, у 31,6% - мочевыделительной, у 26,8% - сердечно-сосудистой системы. Высокий индекс морбидной отягощенности у женщин с болевым синдромом аденомиоза в среднем 3,2±0,4, что, несомненно, подрывало центральный гомеостазис репродуктивной системы и снижало иммунологическую реактивность (Пшеничникова Т.Я., 1991; Терешин А.Т., 1997).

При бимануальном гинекологическом исследовании увеличение тела матки («шаровидная матка»), соответствующее до 9-10 неделям беременности, выявлено у 100%, болезненнось тела матки – у 56,8%, напряжение крестцовоматочных связок – у 21,3%, спаечный процесс в малом тазу – у 39,8%, болезненность заднего свода влагалища – у 14,3%, увеличение яичников и их болезненность – у 12,8%, укорочение сводов влагалища – у 21,5% больных. При гинекологическом бимануальном исследовании у 69,3% больных был заподозрен аденомиоз.

Анализ магнитно-резонансных томограмм у 58% женщин основной группы выделил специфические черты, характеризующие I степени аденомиоза: неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны более чем на 0,5 см; появление трубчатых структур до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходносоединительной зоны с эффектом «зазубренности»; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0,1– 0,2 см, гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани. У 28,5% женщин изучение характеристики томограмм выявили все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0,5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходно-соединительной зоны за счет пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяженности патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитно-резонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне измененного магнитно-резонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым; снижение дифференциации маточной стенки, характерные для аденомиоза второй степени. А у 13,5% пациенток с тазовым болевым синдромом выраженной интенсивности диагностирована картина распространения процесса - к вышеописанным признакам I и II стадий произошло присоединение: пенетрации эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечаются усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитно-резонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см до 0,85 см и выше и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления, характерных для аденомиоза третьей степени. При IV степени аденомиоза у четырех женщин мы увидели включение в патологический процесс париетальной брюшины малого таза с формированием выраженного спаечного процесса.

На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики аденомиоза и распространенных инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого все же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса, при повторных чревосечениях у больных с тяжелыми распространенными формами генитального эндометриоза, особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки, и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.

Вывод

Таким образом, магнитно-резонансная томография является наиболее демонстративным методом визуализации эндометриоидных гетеротопий и зон фиброза в полости малого таза, позволяющим достоверно оценить степень распространения эндометриоза, оптимальным в диагности- ке ретроцервикальной и инфильтративной формы и может быть рекомендован при сомнительных эхографичеких данных и при планировании операционного лечения, особенно у женщин аденомиозом с тазовым болевым синдромом выраженной интенсивности.

Сведение об авторе

Директор НИИ медицинских проблем семьи- д.м.н. проф. Чайка Андрей Владимирович.

г. Донецк, Украина, ул. Левицкого, дом 4, 83048. Телефоны: +380 (62) 311-38-24. Электронный адрес: omekan@mail. ru.