Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Автор: Сумин А.Н., Корок Е.В., Коков А.Н., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk

Статья в выпуске: 3-1 т.26, 2011 года.

Бесплатный доступ

Цель исследования: анализ частоты выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий при проведении МСКТангиографии и сопоставлении полученных результатов с данными инвазивной коронароангиографии (КАГ). Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (57,8±9,0 лет, 31 мужчина и 18 женщин), обследовавшихся перед проведением некоронарных операций. Всем больным выполнялись селективная КАГ и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)ангиография коронарных артерий (КА). По результатам КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 70%, а для ствола ЛКА - более 50%) выявлены в 18 из 196 исследованных артерий, наличие стенозов коронарных артерий (более 50% при МСКТ-ангиографии) - в 45 артериях из 196. У 9 больных результаты МСКТангиографии были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КАГ (чувствительность 50%). Отсутствие поражения или стенозы КА менее 50% при МСКТангиографии выявлялись в 149 артериях, в 140 случаях это было подтверждено КАГ. Отрицательная предсказательная ценность составила 94%. Наличие стенозов КА более 50% при МСКТ-ангиографии выявляет гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (70% и более) с чувствительностью 50% и специфичностью 80%. Высокая отрицательная предсказательная ценность МСКТангиографии позволяет использовать ее в качестве скрининга в предоперационном обследовании перед некардиальными вмешательствами.

Еще

Мультиспиральная компьютерная, коронароангиография, некардиальные операции

Короткий адрес: https://sciup.org/14919535

IDR: 14919535

Текст научной статьи Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

В настоящее время отмечается рост хирургических вмешательств, общее число их достигает 230 миллионов во всем мире [1]. Основной причиной смертности при проведении некардиальных операций являются сердечно-сосудистые осложнения [2]. Последний факт объясняется общей тенденцией к постарению населения, что приводит к возрастанию числа вмешательств в старших возрастных группах. У таких пациентов высока вероятность наличия атеросклероза коронарных артерий, что на фоне периоперационного стресса может приводить к развитию ишемии и инфаркта миокарда. Поэтому оценка риска кардиоваскулярных осложнений перед выполнением некардиальных операций является серьезной клинической проблемой, которая в настоящее время далека от разрешения. Существующий подход, основанный на клинической оценке риска и выполнении неинвазивных стресс-тестов [2], не выявляет значительную группу больных с бессимптомным поражением коронарных артерий [3–5]. С другой стороны, коронароангиография (КАГ) считается наиболее достоверным методом верификации поражения коронарных артерий при предоперационной оценке риска, что подтверждено недавними рандомизированными исследованиями [3, 4]. Рутинное проведение КАГ позволяет более точно выявлять пациентов, у которых превентивная реваскуляризация миокарда перед некардиальными операциями способствует снижению риска кардиальных осложнений [3–5]. Однако инвазивность процедуры КАГ, а как следствие, развитие редких, но возможных осложнений, заставляет вести поиск альтернативных методов оценки состояния коронарного русла.

Последние годы все больше внимания уделяется муль-тиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (МСКТ КА). МСКТ позволяет выявлять и количественно оценивать небольшие количества коронарного кальция, а также выявлять наличие и тяжесть коронарного атеросклероза [6–8]. Значения кальциевого индекса непосредственно коррелируют с тяжестью ишемической болезни сердца, риском наличия гемодинамически значимых коронарных стенозов или развития коронарных осложнений [9]. В настоящее время уже имеются данные об использовании МСКТ-коронарографии перед некоронарными операциями на сердце [10–13], однако остается открытым вопрос – возможно ли использование МСКТ КА в оценке риска кардиологических осложнений перед выполнением некардиальных операций.

Цель настоящего исследования заключалась в анализе частоты выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий при проведении МСКТ-ангиографии и сопоставлении полученных результатов с данными коронароангиографии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 49 историй болезни пациентов (средний возраст 57,8±9,0 лет, 31 мужчина и 18 женщин), находившихся на госпитализации в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН в период с 2009 по 2010 гг. Пациенты обследовались перед проведением некоронарных операций: при вмешательствах на других артериальных бассейнах, на клапанах сердца, перед другими высокотехнологическими вмешательствами (имплантация электрокардиостимулятора, проведение радиочастотной аблации и др.). Всем исследуемым больным выполнялись селективная КАГ и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)-артериография коронарных артерий (КА) с болюсным контрастированием. Параллельно с МСКТ-коронарографией проводилась количественная оценка коронарного кальция. Промежуток между исследованиями не превышал 6 месяцев.

В исследование не включались пациенты с некорри-гируемой высокой частотой сердечных сокращений (более 75 уд. в мин), нарушениями ритма (частая экстрасистолия, фибрилляция предсердий), хронической почечной недостаточностью, противопоказаниями к назначению β -блокаторов, индивидуальной непереносимостью контрастного вещества.

Оценивали клинико-анамнестические данные, включающие наличие артериальной гипертензии (АГ), инфарктов миокарда в анамнезе, сахарного диабета, стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Изучались основные показатели эхокардиографии (ЭхоКГ), которую выполняли на аппарате “Aloka 5500”, при этом оценивали конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка, размеры левого предсердия, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Верификация атеросклеротического поражения коронарного русла осуществлялась с использованием коронарной ангиографии, проводимой на установках “Coroscop” и “Innova”.

МСКТ-ангиографию коронарных артерий проводили на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томог- рафе Somatom Sensation 64 (Siemens, Германия). При исследовании частота сердечных сокращений пациентов не должна была превышать 75 уд. в мин на фоне синусового ритма. В случае превышения данных показателей для снижения ЧСС использовали бета-блокаторы (метапролол, 100 мг). Контрастирование осуществляли путем внутривенного болюсного введения 100 мл рентген-контраст-ного препарата (йобитридол с содержанием йода 350 мг/ мл) с помощью автоматического шприца-инжектора в кубитальную вену. Во всех случаях использовали крани-окаудальное направление сканирования. Исследование выполняли с задержкой дыхания пациента на вдохе, толщина среза получаемых аксиальных сканов была 0,75 мм с интервалом 0,5 мм. Анализ полученных изображений осуществляли на мультимодальной рабочей станции Leonardo (Siemens, Германия) с помощью специального кардиологического приложения, входящего в пакет программного обеспечения фирмы-производителя. При этом оценивали наличие гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА). В целом выполнен анализ 196 артерий. В процедуру исследования коронарных артерий также входила количественная оценка кальцификации сосудистого русла по стандартной методике Agatston отдельно для каждой из артерий.

Согласно результатам МСКТ-ангиографии коронарных артерий, были сформированы 2 группы больных: 1-я группа – пациенты со стенозами коронарных артерий более 50% (n=31) и 2-я группа – со стенозами менее 50% (n=18). В этих группах были сопоставлены клинико-анамнестические показатели, данные ультразвукового исследования сердца.

Все пациенты подписали информированное согласие на обработку персональных данных, одобренное биоэти-ческим комитетом, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией. Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 6.1. При сравнении показателей группы по количественным признакам с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с использованием критерия χ ² (хи-квадрат). При сопоставлении результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и результатов коронароангиографии вычисляли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предсказательную ценность [14].

Результаты

Среди обследованных больных преобладали мужчины 63% от всего числа больных (табл. 1). Артериальной гипертензией страдали 42 пациента (86%), сахарный диабет 2-го типа отмечен у 2 (6%) больных. Клиническая картина стенокардии прослеживалась у 35 (71%) пациентов, стабильное течение стенокардии отмечено у 19 (39%) больных, нестабильное течение – у 16 (33%) пациентов, инфаркт миокарда в анамнезе выявлялся у 12 человек (24%), у 8 пациентов регистрировали нарушения

Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных
Показатели	Общее количество пациентов (n=49)	Группа 1, стенозы при МСКТ КА >50% (n=31)
Мужчины (n, %)	31 (63)	18 (58)
Возраст (лет)	57,8±9,0	58,2±8,3
ИМТ (кг/м²)	28,6±4,6	27,9±3,8
АГ (n, %)	42 (86)	26 (84)
ИМ в анамнезе (n, %)	12 (24)	7 (22)
СД (n, %)	2 (4)	2 (6)
Нарушения ритма (n, %)	9 (18)	5 (16)
Стенокардия ФК 0	14 (28)	9 (29)
Стенокардия ФК I	3 (6)	2 (6)
Стенокардия ФК II	14 (28)	10 (32)
Стенокардия ФК III	2 (4)	0
Стенокардия стабильная	19 (39)	12 (38)
Стенокардия нестабильная	16 (33)	10 (32)
ХСН ст. 0	2 (4)	0
ХСН ст. I	35 (71)	23 (74)
ХСН ст. II А	10 (20)	7 (22)
ХСН ст. II Б	2 (4)	1 (3)
ХСН ФК 0	1 (2)	0
ХСН ФК I	1 (2)	1 (3)
ХСН ФК II	34 (69)	22 (71)
ХСН ФК III	12 (24)	8 (26)
ФВЛЖ (%)	62,04±8,7	62,3±9,3
КДР (мм)	54,9±7,9	53,6±8,7
ЛП (мм)	42,4±6,2	42,2±6,8

Группа 2, стенозы при МСКТ КА <50% (n=18)	^р
13 (72)	0,32
57,3±10,5	0,59
29,6±6,0	0,46
16 (89)	0,30
5 (28)	0,60
0	0,28
4 (22)	0,53
5 (28)	0,93
1 (6)	0,67
4 (22)	0,45
2 (11)	0,83
7 (39)	0,99
6 (33)	0,94
2 (11)	0,83
12 (67)	0,57
3 (6)	0,12
1 (6)	0,87
1 (6)	0,83
0	0,79
12 (67)	0,75
4 (22)	0,15
61,4±7,9	0,49
57,4±5,8	0,83
42,8±5,1	0,36

Список литературы Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий

Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D. et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data//Lancet. -2008. -Vol. 372. -P. 139-144.
Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery. The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA)//Eur. Heart J. -2009. -Vol. 30. -P. 2769-2812.
Monaco M., Stassano P., Di Tommaso L. et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves longterm outcome after major vascular surgery in medium to highrisk patients. A prospective, randomized study//JACC. -2009. -Vol. 54. -P. 989-996.
Illuminati G., Ricco J.B., Greco C. et al. Systematic preoperative coronary angiography and stenting improves postoperative results of carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery disease: a randomised controlled trial//Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2010. -Vol. 39(2). -P. 139-145.
Сумин А.Н., Безденежных А.В., Евдокимов Д.О. и др. Коронароангиография в оценке кардиоваскулярного риска при операциях на некоронарных сосудистых бассейнах: взгляд кардиолога//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010. -№ 5. -С. 4-11.
Stein P.D., Yaekoub A.Y., Matta F. et al. 64slice CT for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review//Am. J. Med. -2008. -Vol. 121(8). -P. 715-725.
Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements//Eur. Heart J. -2008. -Vol. 29. -P. 531-556.
Mowatt G., Cook J.A., Hillis G.S. et al. 64slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and metaanalysis//Heart. -2008. -Vol. 94(11). -P. 1386-1393.
Winchester D.E., Wymer D.C., Shifrin R.Y. et al. Responsible use of computed tomography in the evaluation of coronary artery disease and chest pain//Mayo Clin. Proc. -2010. -Vol. 85(4). -P. 358-364.
Russo V., Gostoli V., Lovato L. et al. Clinical value of multidetector CT coronary angiography as a preoperative screening test before noncoronary cardiac surgery//Heart. -2007. -Vol. 93(12). -P. 1591-1598.
Scheffel H., Stolzmann P., Plass A. et al. Coronary artery disease in patients with cardiac tumors: preoperative assessment by computed tomography coronary angiography//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2010. -Vol. 10(4). -P. 513-518.
Cornily J.C., Gilard M., Bezon E. et al. Cardiac multislice spiral computed tomography as an alternative to coronary angiography in the preoperative assessment of coronary artery disease before aortic valve surgery: a management outcome study//Arch. Cardiovasc. Dis. -2010. -Vol. 103(3). -P. 170-175.
Buffa V., De Cecco C.N., Cossu L. et al. Preoperative coronary risk assessment with dualsource CT in patients undergoing noncoronary cardiac surgery//Radiol. Med. -2010. -Vol. 115(7). -P. 1028-1037.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемилогия. -М.: Медиа Сфера, 1998. -347 с.
Jason L., Thickman D., Simeon D. et al. Coronary CT angiography findings in patients without coronary calcification//Am. J. Radiol. -2008. -Vol. 191. -P. 50-55.
Cheezum M.K., Hulten E.A., Taylor A.J. et al. Cardiac CT angiography compared with myocardial perfusion stress testing on downstream resource utilization//J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. -2010, Dec. [Epub ahead of print].
Scheffel H., Leschka S., Plass A. et al. Accuracy of 64slice computed tomography for the preoperative detection of coronary artery disease in patients with chronic aortic regurgitation//Am. J. Cardiol. -2007. -Vol. 100(4). -P. 701-706.
Pouleur A.C., le Polain de Waroux J.B. et al. Usefulness of 40 slice multidetector row computed tomography to detect coronary disease in patients prior to cardiac valve surgery//Eur. Radiol. -2007. -Vol. 17(12). -P. 3199-3207.
Laissy J.P., MessikaZeitoun D., Serfaty J.M. et al. Comprehensive evaluation of preoperative patients with aortic valve stenosis: usefulness of cardiac multidetector computed tomography//Heart. -2007. -Vol 93(9). -P. 1121-1125.
Stagnaro N., Della Latta D., Chiappino D. Diagnostic accuracy of MDCT coronary angiography in patients referred for heart valve surgery//Radiol. Med. -2009. -Vol. 114(5). -P. 728-742.
Bettencourt N., Rocha J., Carvalho M. et al. Multislice computed tomography in the exclusion of coronary artery disease in patients with presurgical valve disease//Circ. Cardiovasc. Imaging. -2009. -Vol. 2. -P. 306-313.
Hulten E.A., Carbonaro S., Petrillo S.P. et al. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography a systematic review and metaanalysis//J. Am. Coll. Cardiol. -2010, Dec 8. [Epub ahead of print].
Simon A.R., Baraki H., Weidemann J. et al. Highresolution 64 slice helicalcomputerassistedtomographicalangiography as a diagnostic tool before CABG surgery: the dawn of a new era?//Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2007. -Vol. 32(6). -P. 896-901.

Еще

Статья научная