Возможности оценки вариабельности гемодинамических параметров у реанимационных больных

Автор: Мозгунов Евгений Васильевич, Астахов Алексей Арнольдович, Астахов Арнольд Алексеевич

Журнал: Человек. Спорт. Медицина @hsm-susu

Статья в выпуске: 7 (140), 2009 года.

Бесплатный доступ

Авторами проведено проспективное, нерандомизированное, многоцентровое 28-дневное исследование параметров гемодинамики 156 человек, поступивших в отделения реанимации после экстренного хирургического лечения, и контрольной группы из 118 здоровых людей. В группе больных обнаружено угнетение основных параметров гемодинамики, разнонаправленные сдвиги в их флюктуационных характеристиках.

Вариабельность комплекса гемодинамических параметров фурье анализ, интенсивная терапия, электрический импеданс

Короткий адрес: https://sciup.org/147152654

IDR: 147152654

Текст научной статьи Возможности оценки вариабельности гемодинамических параметров у реанимационных больных

Цель исследования - сопоставление данных гемодинамики и их вариабельности, оцененной в первые сутки наблюдения, у больных в отделениях реанимации и контрольной группы здоровых людей.

Материалы и методы исследования. Работа является проспективным, нерандомизированным, многоцентровым исследованием, которое проводилось в течение 2005-2006 гг. в ОРИиТ№1 МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска, и в ОАиР НУЗ ДКБ на ст. Челябинск ОАО РЖД. Были обследованы 156 человек (средний возраст 57,0 (45,0; 71,0) лет, мужчин 91, женщин - 65), поступивших в отделения реанимации после экстренного хирургического лечения, в 28-дневном периоде умерло 26 человек. Характер основной патологии: опухоли желудочно-кишечного тракта, воспалительные процессы и повреждения органов брюшной полости (62 человека (39,7 % от общего числа больных)); черепномозговые травмы, опухоли центральной нервной системы, межпозвоночные грыжи (27 человек (17,3 %)); скелетные травмы, артроз крупных суставов нижних конечностей (22 человека (14,1 %)); опухоли и воспалительные процессы урогенитальной сферы, мочекаменная болезнь (10 человек (6,4 %)); опухоли матки и яичников, воспалительные процессы (9 человек (5,7 %)); облитерирующий атеросклероз ветвей дуги аорты и нижних конечностей (9 человек (5,7 %)); политравмы (сочетание черепно-мозговых, скелетных травм, повреждений внутренних органов) (6 человек (3,8 %)); хирургическая инфекция (5 человек (3,2 %)). Сопутствующая соматическая патология (в основном, ишемическая болезнь сердца, гипертониче ская болезнь, ожирение) не носила декомпенсированный характер. Нами была отобрана контрольная группа из 118 человек, близкая к группе больных по половому (55 мужчин и 63 женщины, отличий с группой больных нет, Хи2р = 0,054) и возрастному (53,0; 56,0) лет, отличий с группой больных нет, р = 0,06) составу. В нее вошли здоровые люди, проживающие в г. Челябинске, не имеющие значимой хронической патологии. В первые сутки регистрировали спектрограммы параметров гемодинамики (артериальное давление (АД); частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объём сердца (УО), сердечный выброс (СВ), фракция выброса (ФВ), амплитуды пульсации аорты (АЛА) и амплитуда пульсации периферических сосудов (АПМ)) за 500 ударов сердца с помощью комплекса «Кентавр» [5] с применением сертифицированного биоимпедансного монитора МАРГ 10-01 («Микролюкс», Россия). Абсолютные значения отмечены символом «М». Анализировалась общая плотность мощности спектра (Total Power), отражающая флюктуацию показателя и ее частотные составляющие в % от TP: 1) ультранизкочастот-ный диапазон - волны с частотой 0-0,025 Гц (Р1) (метаболическая регуляция); 2) очень низкочастотный диапазон - волны 0,025-0,075 Гц (Р2) (гуморальная, симпатическая регуляция); 3) низкочастотный диапазон - волны 0,075-0,15 Гц (РЗ) (барорегуляция, симпатическая регуляция); 4) высокочастотный диапазон - волны 0,15-0,4 Гц (Р4) (объемная, дыхательная, парасимпатическая регуляция). Данные обрабатывались программой Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Использовалась описательная статистика (медиана и 25; 75 квантили), оценка значимости различий между группами с использованием критериев Манна-Уитни и Хи-2, корреляционный анализ с использованием критерия Кендалла, значимыми считали отличия при р < 0,05.

Параметры гемодинамики в исследуемых группах, достоверные данные (медиана (Q25;Q75)

	Группа контроля	Группа больных	Р
МЧСС в с"¹	67,0 (62,0; 75,0)	90,0 (75,0; 103,0)	< 0,001
МУ О в мл	58,0(31,0; 87,0)	43,0 (28,0; 66,5)	0,02
МФВ в %	69,0 (66,0; 72,0)	67,0 (63,0; 71,0)	0,01
МАПА в мОм	153,0(121,0; 196,0)	113,0 (87,5; 142,0)	< 0,001
МАЛМ в усл. ед. мОм	50,0 (27,0; 94,0)	34,5 (15,0; 84,0)	0,01
ТР АД в мм² рт. ст./Гц	14,78 (7,03; 34,93)	25,5 (8,91; 143,09)	0,001
ТР СВ в л²/Гц	0,62(0,26; 1,16)	1,05 (0,40; 2,32)	<0,001
ТР ФВ в %	12,52 (3,45; 27,46)	20,28 (5,85; 52,67)	0,002
ТР АЛА в мОм²/Гц	161,5(132,0; 214,0)	497,6(277,9; 889,9)	< 0,001
ТР АПМ в усл. ед. мОм²/Гц	85,49 (9,65; 209,6)	26,5 (2,45; 161,02)	0,009
ULF АД в мм² рт. ст./Гц	1,54 (0,5; 3,78)	2,18 (0,73; 10,96)	0,008
ULFVO в мл²/Гц	4,96(1,96; 18,63)	2,75 (1,14; 8,07)	0,002
ULF АПМ в усл. ед. мОм²/Гц	18,48 (1,73; 43,28)	2,27 (0,35; 18,77)	< 0,001
VLF АД в мм² рт. ст./Гц	4,7 (2,06; 11,6)	6,82 (2,67; 49,66)	0,01
VLF ФВ в %	1,01 (0,27; 2,6)	1,76 (0,55; 3,35)	0,007
VLF в усл. ед. мОм²/Гц	38,91(3,81; 105,44)	7,70 (0,81; 52,31)	< 0,001
LF АД в мм² рт. ст./Гц	7,16 (2,02; 15,28)	9,97 (3,36; 48,86)	0,003
LF СВ в л²/Гц	0,13 (0,06; 0,31)	0,22 (0,09; 0,54)	0,002
LF ФВ в %	3,12 (0,96; 7,42)	5,43 (1,33; 12,40)	0,01
HF АД в мм² рт. ст ./Гц	1,63 (0,56; 4,35)	3,45 (1,46; 21,50)	< 0,001
HF СВ в л²/Гц	0,32 (0,14; 0,77)	0,63 (0,29; 1,36)	< 0,001
HF ФВ в %	6,62(1,92; 14,11)	12,94 (3,39; 31,37)	< 0,001
HF АЛА в мОм²/Гц	161,5(132,0; 214,0)	325,3(194,0; 516,7)	< 0,001
% ULF УО в норм. ед.	4,0 (2,0; 9,0)	3,0 (1,0; 5,0)	< 0,001
% ULF СВ в норм. ед.	3,0 (2,0; 7,0)	2,0 (1,0; 4,0)	0,01
% ULF АПМ в норм. ед.	24,5 (12,0; 38,0)	13,0 (6,5; 26,0)	< 0,001
% VLF У О в норм. ед.	12,5 (8,0; 22,0)	10,0 (6,0; 15,0)	< 0,001
% VLF СВ в норм. ед.	11,0 (7,0; 17,0)	9,0 (5,0; 13,0)	0,01
% VLF АПМ в норм. ед.	48,0 (40,0; 54,0)	36,0 (20,0; 50,5)	< 0,001
% LF ЧСС в норм. ед.	28,5 (20,0; 38,0)	22,0 (15,0; 35,5)	0,01
% LF ФВ в норм. ед.	31,0(22,0; 35,0)	26,0 (21,0; 33,5)	0,03
% HF АД в норм. ед.	10,0 (6,0; 16,0)	17,0 (9,0; 24,0)	< 0,001
% HF УО в норм. ед.	52,0 (35,0; 68,0)	60,5 (51,0; 72,0)	0,001
% HF СВ в норм. ед.	55,5 (44,0; 67,0)	62,0 (53,5; 72,0)	0,002
% HF ФВ в норм. ед.	56,0 (49,0; 65,0)	61,0(51,0; 70,0)	0,03
% HF АПМ в норм. ед.	5,0 (2,0; 11,0)	16,0 (4,0; 37,5)	< 0,001

Результаты исследования. В группе критических больных, в первые сутки наблюдается тахикардия, снижение абсолютных значений ударного объема, фракции выброса, амплитуды пульсации аорты и микрососудов (таблица). Отмечены следующие особенности флюктуационных харак теристик: общая спектральная плотность мощности (СПМ) артериального давления выше у больных, за счет всех регуляторных стробов. СПМ сердечного выброса выше за счет низкочастотного и высокочастотного диапазонов, с реципрокными уменьшениями плотности мощности в ультраниз-

Проблемы здравоохранения

кочастотном и очень низкочастотном стробах. Выше СПМ фракции выброса за счет гуморального, барорегуляторного и объемрегуляторного осцилляторов с реципрокным снижением в низкочастотном диапазоне. Увеличена плотность мощности амплитуды пульсации аорты за счет высокочастотного диапазона. Снижена плотность мощности пульсации микрососудов за счет ультранизкочас-тотного и очень низкочастотного диапазонов, с увеличением в объемрегуляторном осцилляторе. Найдено снижение относительной плотности мощности ударного объема сердца в ультранизко-частотном, низкочастотном стробах, и ее реципрокное повышение в высокочастотном стробе. Обнаружено снижение относительной плотности мощности ритма сердца, выраженной в нормализованных единицах, в низкочастотном диапазоне.

Был проведен анализ корреляций в группах больных и контроля между относительной плотностью мощности артериального давления в высокочастотном диапазоне (в относительных единицах) и относительной плотностью мощности фракции выброса; между относительной плотностью мощности артериального давления в высокочастотном диапазоне и амплитудой пульсации микрососудов. Были обнаружены более сильные достоверные (р < 0,01) корреляционные связи в группе больных (R по Кендалл 0,23 и 0,26 соответственно) по сравнению с группой контроля (R по Кендалл 0,17 и 0,23 соответственно).

Обсуждение. Больные ОРИТ имели гемодинамическую картину централизации кровообращения с более частым ритмом сердца, со сниженной насосной и сократительной функцией сердца на фоне вазоспазма. Группа больных характеризуется снижением барорегуляторного влияния на ритм сердца, фракцию выброса, ударный объем, более высоким объемрегуляторным влиянием на функцию сердечного выброса, ударного объема, амплитуды пульсации аорты и микрососудов. Увеличение плотности мощности пульсации микрососудов в объемрегуляторном осцилляторе может быть связано с применением респираторной поддержки у больных, поскольку паттерны вентиляции вызывают значительные изменения параметров вариабельности [4,6,7].

Поскольку известно, что сократимость желудочков сердца регулирует преимущественно симпатическая система [12], поэтому проявление нейрогенной инотропии можно оценить по колебаниям фракции выброса, ее увеличение указывает на интенсивность симпатической активности [11]. Обнаруженное снижение в группе больных относительной плотности мощности фракции выброса в НЧ диапазоне, аналогичное изменениям в параметрах вариабельности ритма сердца, подобные результаты получены в работах [8-11], указывает на значительное нарушение регуляции функции сердца и на возможность дополнять барорегуляторную регуляцию оценкой вариабель ности ритма сердца оценкой вариабельности фракции выброса.

Наличие в группе больных более сильных корреляций между вариабельностями ударного объема, амплитуды пульсации аорты и артериального давления говорит о том, что вариабельность артериального давления модулируется (поддерживается) функциями ударного объема и амплитуды пульсации аорты.

Заключение. Для реанимационных больных характерна гемодинамическая картина централизации кровообращения с тахикардией, сниженной насосной и сократительной функцией сердца на фоне вазоспазма. Обнаружено напряжение и перераспределение регуляции гемодинамики, характерные для большинства изучаемых восьми гемодинамических параметров. Снижение гуморально-метаболического, барорегуляторного и усилении объемрегуляторного влияния на основные параметры гемодинамики. Такое состояние регуляторных механизмов выявилось с помощью спектральных характеристик вариабельности комплекса показателей гемодинамики. Обнаружились более сильные корреляционные связи между вариационными характеристиками фракции выброса и артериального давления, а также между амплитудой пульсации микрососудов и артериальным давлениемю. Это характеризует функциональный гемодинамический паттерн у реанимационных больных как более напряжённый. Использование оценки комплекса гемодинамических параметров позволяет расширить диагностические возможности оценки вариабельности гемодинамики. Неинвазивная технология регистрации комплекса параметров кровообращения позволяет объективизировать различия в абсолютных значениях и в особенностях регуляции между здоровыми и больными реанимационного отделения хирургического профиля. Полученные сведения об особенностях гемодинамического паттерна у больных в критическом состоянии могут быть применены для дальнейшего изучения роли так называемой «целенапарвлен-ной стратегии интенсивной терапии критических состояний».

Список литературы Возможности оценки вариабельности гемодинамических параметров у реанимационных больных

Predicting survival in heart failure case and control subjects by use of fully automated methods for deriving nonlinear and conventional indices of heart rate dynamics/K.K. Ho, G.B. Moody, C.K. Peng et al.//Circulation. -1997. -V. 96. -P. 842-848.
Prognostic value of baroreflex sensitivity testing after acute myocardial infarction/T. Farrell, O. Odemuyiwa, Y. Bashir et al.//Br Heart J. -1992. -V. 67.-P. 129-137.
Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction/M. La Rovere, T. Bigger, F. Marcus et al.//Lancet. -1998. -V. 351. -P. 478-484.
Comments on Point: Counterpoint: Cardiovascular variability is/is not an index of autonomic control of circulation/A. Malliani, C. Julien, G.E. Billman et al.//Physiol. -2006. -V. 101. -P. 684-688.
Астахов, А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр»): учебное пособие для врачей-анестезиологов: в 2 т./А.А. Астахов. -Челябинск, 1996. -334 с.
Modulatory effects of respiration/L. Bernardi, С. Porta, A. Gabutti et al.//Auton Neurosci. -2001. -V. 90.-P. 47-56.
Yildiz, M. Model based and experimental investigation of respiratory effect on the HRV power spectrum/M. Yildiz, Y.Z. Ider//Physiol Meas. -2006. -V. 27. -P. 973-988.
Хаютин, В.М. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ/В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова//Вестник аритмологии. -2002. -М 26. -С. 10-21.
Изменение мощности колебаний частоты сокращений сердца, вызываемые пропранололом у больных с нарушениями ритма/В.М. Хаютин, М.С. Бекбосынова, Е.В. Лукошкова, С.П. Голицын//Кардиология. -1997. -№7.-С. 4-14
Хаютин, В.М. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления/В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова//Российский физиологический журнал И.М. Сеченова. -1999. -Т. 85, №7. -С. 893-909.
Спектральный анализ колебаний частоты сокращений сердца у больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией/В.М. Хаютин, М.С. Бекбосынова, Е.В. Лукошкова, СП. Голицын//Кардиология. -2001. -№ 5. -С. 8-45.
Vattner, S.F. Sympathetic mechanisms regulating myocardial contractility in conscious animals/S.F. Vattner, L. Hittinger//Shepherd J.T. Nervous control of the heart/J.T. Shepherd, S.F. Vattner, editors. -Amsterdam: Harwood academic publishers Gmbh., 1996.

Еще

Статья научная