Возможности перфузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда в прогнозе результатов кардиоресинхронизирующей терапии у больных дилатационной кардиомиопатией

Состояние перфузии и метаболизма миокарда является ключевым моментом определения тактики лечения больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Оптимальным радиофармпрепаратом (РФП) для гамма-сцинтиграфической оценки метаболизма миокарда ЛЖ является меченная 123I фенил-метил-пентадекано-вая кислота (123I-ФМПДК) [14], основной сферой применения которой можно считать оценку жизнеспособности ишемизированного миокарда. Это актуально для определения прогноза и оценки результатов лечения пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ [9]. Одним из заболеваний, сопровождающихся тяжелым и резистентным к терапии нарушением сократительной функции ЛЖ, является ДКМП [11]. Современной методикой лечения данной патологии является КРТ, основанная на предсердно-бивентрикулярной стимуляции миокарда [6]. Основными эффектами КРТ считаются улучшение клинического состояния пациента на фоне нормализации фазовой структуры сердечного цикла и связанного с этим обратного ремоделирования камер сердца [4]. Однако примерно у 30% из общего числа пролеченных пациентов данная процедура не приводит к желаемому результату [10]. В связи с этим поиск сцинтиграфических предикторов успешности КРТ можно рассматривать как актуальную задачу современной лучевой диагностики и кардиологии [1].

Цель исследования: оценить состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с ДКМП и разработать на этой основе гамма-сцинтиграфические предикторы эффективности КРТ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты с ДКМП (n=51), которым в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (рук. – чл.-корр. РАМН, профессор С.В. Попов) ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН (Томск) были имплантированы аппараты для КРТ с функцией дефибриллятора. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Критерии включения пациентов в исследование:

• 1)    ХСН III–IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) на фоне отсутствия должного эффекта от медикаментозной терапии, проводимой в течение трех месяцев;

• 2)    фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 35%;

• 3)    нарушение внутрижелудочковой проводимости с расширением комплекса QRS>120 мс;

• 4)    верифицированный диагноз ДКМП.

Критерии исключения:

• 1)    возраст моложе 18 лет;

• 2)    I–II ФК либо отсутствие сердечной недостаточности (по NYHA);

• 3)    внесердечные заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года;

• 4)    гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;

• 5)    митральная недостаточность 2-й и более степени.

Диагноз основного заболевания устанавливали на основании данных полного комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включавшего в себя оценку клинического статуса с определением класса сердечной недостаточности (по NYHA), стандартные лабораторные анализы, тест 6-минутной ходьбы, 12-канальную ЭКГ, эхокардиографию в сочетании с допплерографией. Клиническое и лабораторное обследование пациентов выполняли до и через 6 мес. после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства для бивен-трикулярной электрокардиостимуляции по стандартной методике [5].

Критерием положительного ответа на КРТ (группа “респондеров”) считали снижение конечного систолического объема (КСО) ЛЖ на 15% и более через 6 мес. после установки ресинхронизирующего устройства. Пациентов, у которых данный показатель не изменялся, увеличивался или уменьшался менее чем на 15%, относили к группе “нереспондеров” [1].

До имплантации кардиоресинхронизирующего аппарата у всех пациентов методами радионуклидной индикации были изучены метаболизм и перфузия миокарда. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда с перфузионным РФП 99mTc-ме-токсиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ) выполняли в состоянии функционального покоя через 2 ч после внутривенной инъекции РФП в дозе 740–925 МБк.

Через 3–4 дня после перфузионного исследования проводили метаболическую томосцинтиграфию миокарда с 123I-ФМПДК по протоколу: раннее сканирование –

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Критерии

Количество пациентов

Возраст (л)

Пол (М/Ж)

Продолжительность комплекса QRS (мс)

Тест 6-минутной ходьбы (м)

ФВ ЛЖ (%)

КДО (мл)

КСО (мл)

Степень митральной недостаточности

Количество пациентов с ФП

Количество пациентов с ЖТ

СДПЖ мм рт.ст.

Медикаментозное лечение:

ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина (%)

диуретики (%)

бета-блокаторы (%)

аспирин/кардиомагнил или варфарин для пациентов с пароксизмальной ФП (%)

Значения 51 47,7±10,9 32/19 183±32 290,5±64,3 30,1±3,8 220,7±50,9 157,7±61,2 1,75±0,4 40 20 36,6±12,1

Примечание: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; КДО – конечнодиастолический объем; КСО – конечно-систолический объем; ФП – фибрилляция предсердий; ЖТ – желудочковая тахикардия; СДПЖ – систоличес- кое давление правого желудочка.

через 15 мин после инъекции 111–370 МБк РФП и отсроченное – через 4 ч. Предварительно в течение 2–3 дней осуществляли блокаду щитовидной железы стабильным йодом (по 5 капель раствора Люголя 3 раза в день).

В процессе регистрации томосцинтиграмм детекторы эмиссионного томографа устанавливали под углом 90° друг к другу. Угол их поворота составлял 180°. Для каждого детектора регистрировали 16 проекций (всего 32 проекции) по 30 с каждая в матрицу размером 64х64 пиксела с использованием параллельного высокоразрешающего коллиматора для низких энергий и настройкой дифференциального дискриминатора на фотопик 99mТс – 140 кэВ и 123I – 159 кэВ с шириной окна 20%. Все сцинтиграфические исследования выполняли на гамма-камере “Forte” (Philips Medical Systems, Netherlands) в лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель – чл.-корр. РАМН, профессор Ю.Б. Лишманов) ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Обработку полученных сцинтиграмм проводили при помощи пакетов прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 (Philips Medical Systems, Netherlands). Реконструкцию сечений сердца по короткой и длинным осям осуществляли при помощи программы AutoSPECT+, анализ полученной информации – с использованием специализированной программы AutoQuant. Оценку включения РФП в миокард ЛЖ проводили с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ.

Для характеристики нарушений перфузии и метаболизма мы использовали интегральный показатель, называемый “общий дефект перфузии (метаболизма)”, который одновременно отражает как площадь зоны нарушения аккумуляции РФП, так и интенсивность накопления индикатора в каждом из 17 сегментов полярной карты ЛЖ.

Общий перфузионный (и метаболический) дефект, выраженный в процентах, рассчитывают путем деления суммарного количества баллов на 68 (что соответствует максимально возможной сумме баллов в каждом из 17 сегментов). Баллы, позволяющие характеризовать выраженность локальных нарушений (дефектов) перфузии или метаболизма ЛЖ, присваивались следующим образом: 0 – аккумуляция РФП в миокард более 70% от максимального; 1 – незначительно (55–70%) выраженные дефекты; 2 – умеренно выраженные (40–55%); 3 – выраженные (25–40%); 4 – резко выраженные (менее 25%) дефекты. Показатель, отражающий перфузионно-метаболическое несоответствие, вычисляли путем вычитания среднего значения аккумуляции перфузионного агента из среднего накопления метаболического РФП в каждом из 17 сегментов миокарда ЛЖ.

Статистическую обработку результатов выполняли при помощи программы STATISTICA 10.0 by StatSoft. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (M±SD). Полученные данные не подчинялись закону нормального распределения (по критерию Колмагорова–Смирнова), в связи с чем межгрупповые различия оценивали в соответствии с непараметрическими критериями Wilcoxon и Mann–Whitney, корреляционные связи – по критерию Spearman. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99mTс-МИБИ и метаболической сцинтиграфии с 123I-ФМПДК представлены в таблице 2, из которой следует, что средние величины общего перфузионного и метаболического дефектов у пациентов с ДКМП не превышали 10% от максимально возможных значений данных показателей (присущих теоретически полной аперфузии или отсутствию метаболизма). Нарушения перфузии и метаболизма носили неравномерный “мозаичный” характер.

Перфузионно-метаболическое несоответствие, определенное как на ранних, так и на отсроченных сканах, имело отрицательные значения. На отсроченных сканах отмечалось достоверное уменьшение значения общего дефекта метаболизма (p=0,026) и увеличение показателя перфузионно-метаболического несоответствия (p=0,0005). В наибольшей степени перфузия и метаболизм были нарушены в задней стенке ЛЖ.

При межгрупповом анализе нами были отмечены достоверные различия респондеров и нереспондеров по исходным сцинтиграфическим показателям (табл. 2, рис. 1, 2 – см. 3-ю стр. обложки). Так, нарушения перфузии и метаболизма как на ранних, так и на отсроченных изображениях, а также величина перфузионно-метаболического несоответствия, вычисленного по данным отсроченного исследования, были более выраженными в группе пациентов, не ответивших на КРТ. При этом по выраженности перфузионно-метаболического несоответствия, полученного в результате раннего сканирования, достоверных различий выявлено не было.

В процессе корреляционного анализа была выявлена достоверная зависимость между тремя исходными сцин-

Таблица 2

Показатели перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ у пациентов с ДКМП

Сцинтиграфические показатели	Среднее значение по выборке (n=51)	Респондеры (n=36)	Нереспондеры (n=15)	р (респондеры/нереспондеры)
Общий ДП (%)	9,95±3,61	8,70±2,94	13,73±1,92	0,000013
Общий ДМ на ранних сканах (%)	9,34±4,74	7,97±4,39	13,23±3,32	0,001614
Общий ДМ на отсроченных сканах (%)	7,53±6,12	6,96±6,65	8,82±4,52	0,025347
ПМН на ранних сканах (%)	–0,61±4,00	–0,74±4,05	–0,49±5,22	0,705394
ПМН на отсроченных сканах (%)	–2,42±5,63	–1,72±5,94	–4,90±5,79	0,014801

Примечание: ДП – дефект перфузии, ДМ – дефект метаболизма, ПМН – перфузионно-метаболическое несоответствие, р – уровень статистической значимости различий по критерию Mann–Whitney.

тиграфическими показателями (общий дефект перфузии – ДП, общий дефект метаболизма и перфузионно-метаболическое несоответствие на ранних сканах) и величиной КСО ЛЖ после имплантации кардиоресинхронизи-рующего устройства (r=0,27; r=0,54 и r=–0,31 соответственно). Кроме того, выявлена достоверная корреляция между ФВ ЛЖ после КРТ и следующими дооперационны-ми сцинтиграфическими показателями: величина общего дефекта перфузии (r=–0,39) и метаболизма как на ранних, так и на отсроченных изображениях (r=–0,63 и r=–0,43 соответственно), а также перфузионно-метаболическое несоответствие, вычисленное по данным раннего исследования (r=0,38; p<0,05).

Обсуждение

В настоящем исследовании было установлено, что средние значения дефектов перфузии и метаболизма у пациентов с ДКМП не превышают 10%. Кроме того, диффузный характер перфузионно-метаболических дефектов и несоответствие их локализации бассейнам кровоснабжения определенных коронарных артерий свидетельствуют в пользу того, что снижение контрактильной функции ЛЖ в исследуемой группе обусловлено именно дилатационной, а не ишемической кардиомиопатией, для которой характерны дефекты перфузии более 10% [15]. Сходные данные были получены в работе Д.В. Рыжковой с соавт. [3], где при помощи ПЭТ с 18F-фтордезоксиглю-козой и 13N-аммонием было показано, что именно для пациентов с ДКМП характерны умеренно выраженные нарушения перфузии и метаболизма.

Тот факт, что перфузионно-метаболическое несоответствие как на ранних, так и на отсроченных сканах, имело отрицательные значения, говорит о том, что нарушения кровотока преобладали над проявлениями гипометаболизма. Именно отрицательное значение перфузионно-метаболического несоответствия является характерным признаком жизнеспособного миокарда, что показано в работах Matsunari с соавт. [12]. Достоверное уменьшение дефекта метаболизма и увеличение перфузионно-метаболического несоответствия на отсроченных сканах по сравнению с ранними, также является патогномоничным сцинтиграфическим паттерном жизнеспособного миокарда, который потенциально способен к восстановлению контрактильной функции после КРТ.

В исследовании Taki, в котором пациентам с ишемической болезнью сердца выполняли коронарное шунтирование, показаны высокие значения чувствительности, специфичности и диагностической точности перфузионно-метаболической сцинтиграфии в выявлении жизнеспособного миокарда [13]. Однако работ по изучению роли метаболической гамма-сцинтиграфии с меченными жирными кислотами в идентификации жизнеспособного миокарда у пациентов с ДКМП перед выполнением КРТ в литературе не представлено.

Тот факт, что перфузионные и метаболические нарушения были выражены в наибольшей степени в задней стенке ЛЖ, наиболее вероятно, обусловлен наибольшим перерастяжением этого отдела сердца в условиях его дилатации [7].

В литературе нам не встретилось данных, которые бы характеризовали взаимосвязь между гемодинамикой ЛЖ после КРТ и дооперационными перфузионно-метаболическими показателями у пациентов с ДКМП. В то же время существуют работы, показывающие, что пациенты с ишемическим генезом кардиомиопатии хуже отвечают на указанный вид лечения по сравнению с больными ДКМП, а как мы уже говорили выше, данные группы достоверно различаются по размерам общего перфузионного и метаболического дефектов [3]. Выявленные различия между группами “респондеров” и “нереспондеров” по показателям, характеризующим состояние перфузии и метаболизма миокарда ЛЖ, свидетельствуют об определяющей роли этих процессов в прогнозе восстановления контрактильной функции сердца после КРТ. Наши данные согласуются с исследованиями японских авторов [8], показавших, что наличие отрицательного перфузионно-метаболического несоответствия, выявленного при помощи ПЭТ с фтордезоксиглюкозой и ОФЭКТ с 201Tl, определяет положительный ответ на КРТ.

Заключение

Показатели гемодинамики ЛЖ после выполнения процедуры КРТ зависят от дооперационного состояния миокардиальной перфузии и метаболизма.

Результаты перефузионно-метаболической сцинтиграфии миокарда с использованием 99mTc-МИБИ и 123I-ФМПДК могут быть использованы в качестве дополнительных критериев отбора пациентов на КРТ, а также в процессе прогностической оценки эффективности данного вида интервенционного лечения больных ДКМП.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект №14-15-00178).