Возможности применения метода локального отрицательного давления у пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей после высоких ампутаций

Основной причиной выполнения высокой ампутации нижней конечности является развитие необратимых изменений в тканях стопы, голени. Ведущими причинами развития необратимых изменений в тканях являются механические травмы с размозжением тканей (травматическая гангрена); необратимые циркуляторные нарушения (артериальные – (КИНК), реже – венозные), которые могут быть острыми и хроническими; тяжелые нарушения углеводного обмена и кислотно-основного состояния, сопровождающиеся нейротрофическими изменениями (диабетическая гангрена); термические/химические повреждения (ожоги, отморожения); бактериальные инфекции (анаэробная гангрена) [1].

Реконструктивно-восстановительные операции в лечении КИНК остаются единственным и наиболее эффективным методом лечения данной патологии. Применяемая комплексная терапия, зачастую недостаточно эффективна и приводит к потере конечности у почти 40 % больных в течение первого года болезни [2].

Адекватная реваскуляризация артериального русла нижних конечностей доступна лишь у 40–60 % пациентов. Нель- зя считать удовлетворительными результаты хирургических вмешательств при дистальных поражениях [3].

Прекращение страданий больного и создание функциональной культи более гуманно, чем многочисленные операции с сомнительным эффектом и нередко продолжающейся интоксикацией. Правильно выполненная без общих и местных осложнений в послеоперационном периоде, ампутация улучшает некоторые разделы качества жизни пациента, хотя и приводит к инвалидности. Таким образом, ампутация является одним из штатных методов лечения больных КИНК [4].

Высокие ампутации нижних конечностей выполняются до 25,0 % у пациентов с КИНК на фоне облитерирующего атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей и до 50,0 % – при распространённом гнойно-некротическом поражении тканей у больных синдромом диабетической стопы (СДС) [5].

В Российской Федерации только в 16,0–17,0 % ампутации выполняются при сахарном диабете (СД) проводится на уровне голени, остальные – на уровне бедра [6]. В зарубежной литературе приводятся более высокие показатели числа ампутаций на уровне голени: 50,0–57,0 % [7].

Д. Ю. Шапорев и соавт. (2013 г.) установили показания к ампутациям на бедре у 23,8 %. У мужчин при КИНК – 29,5 %, остеомиелит – 6,0 %, СД – 3,8 %. У женщин при КИНК – 7,7 %, остеомиелите – 3,1 %, СД – 7,7 % [8].

Остаётся высоким и число различных осложнений, ухудшающих процесс последующей реабилитации пациентов и первичное протезирование, что во многом обусловлено неправильно выбранной стратегией и погрешностями в технике выполнения операции [6].

В зарубежной литературе чаще используется классификация заболеваний периферических артерий, предложенная R. Rutherford [9]. В отечественной литературе для оценки хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей применяется классификация Фонтейна – Лериша – Покровского. Это должно быть учтено как при выборе тактики лечения пациентов, так и при определении тех или иных социальных льгот, мер социальной защиты [10].

Лечение пациентов с абсолютными или совокупностью относительных показаний к высокой ампутации пораженной конечности складывается из выбора уровня ампутации и ее выполнения, местного лечения и лекарственной терапии. В настоящее время общемировая тенденция при высоких ампутациях нижних конечностей направлена на минимизацию летальных исходов, эффективное обезболивание, сохранение максимальной длины культи, наиболее раннюю реабилитацию (протезирование) и обеспечение наилучшего качества жизни в болезни [19].

Сложность выбора метода ампутации определяет противоречивый характер двух ключевых задач, стоящих перед хирургом: формирования функциональной культи на уровне, оптимальном для последующего протезирования и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

Ампутация на уровне верхней или средней трети бедра в тех случаях, когда имеют место показания можно считать оптимальным уровнем усечения конечности. Выбор способа укрывания опила и технические особенности хирургического вмешательства определяются конкретной клинической ситуацией: состоянием трофики тканей, риском инфицирования, данными реабилитационного прогноза и, соответственно, перспектив и методов восстановления статодинамической функции. Ампутация на уровне границы верхней и средней третей бедра может быть предпринята при заведомо неблагоприятных условиях кровоснабжения тканей сегмента. Такие изменения наблюдаются при тяжелом, распространенном поражении инфраренального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий. В этом случае выраженные нарушения перфузии сегмента бедра вполне ожидаемы. Тем не менее, даже в этих случаях не следует выполнять первичную или вторичную ампутацию на уровне более проксимальном, чем граница верхней и средней третей бедра. Разница в несколько сантиметров в отношении условий кровоснабжения тканей принципиального значения уже не имеет. Однако в случае несостоятельности пластики, нагноения или некроза краев раны последующие действия хирурга будут тем сложнее, чем проксимальнее уровень усечения конечности [12].

Ряд авторов проанализировали осложнения после высоких ампутаций при КИНК:

• 1.    Осложнения развились в 45,5 %, что потребовало в 55 наблюдениях (25,9 %) повторных оперативных вмешательств. Летальность – 8,6 %.

• 2.    В структуре осложнений около 50 % составил ишемический некроз культи, связанный с неадекватным определением уровня ампутации.

• 3.    Высокий уровень гнойно – септических осложнений со стороны культи обусловлен применением устаревших технологий, недостаточным гемостазом и неэффективным дренированием [12].

При ишемической гангрене первичное заживление раны ампутационной культи бедра наступает у 57,6–67,4 % больных. При этом местные осложнения встречаются в 61,4 % наблюдений. Установлено, что тотальная несостоятельность ампутационной культи регистрируется в 20,8 %, а частичная – в 21,6 % случаев. Общие осложнения наблюдают у 38,6 % больных. Послеоперационная летальность при неосложненном раневом процессе до 14,8 %, при осложненном составляет 18,8 %, а при тотальной несостоятельности культи достигает 43,4 % [13].

Ban K.A. et al. идентифицировали несколько факторов риска, связанных с инфекцией в области хирургических вмешательств, которые могут быть разделены на внутренние и внешние. Внутренние факторы риска можно подразделить на модифицируемые (ожирение, алкоголизм и курение, а также диабет, иммуносупрессия) и немодифицируемые (возраст пациента, качество кожи и/или микробная окружающая среда) [14].

Лечение послеоперационной раны заключается в смене повязок в соответствии с послеоперационным протоколом и определяется хирургом или медицинским учреждением и обычно включает повторяющиеся интервалы снятия повязок, дезинфекция и повторное наложение раневой повязки [15].

В 2017 году международная группа экспертов по лечению ран отрицательным давлением рекомендовала этот метод лечения пациентам с высоким риском осложнений в области хирургического вмешательства; заметные факторы риска включали диабет, ожирение, употребление табака, применение кортикостероидов и раны высокого напряжения. Раневые осложнения приводят к значительной заболеваемости и смертности, увеличивают продолжительность пребывания в больнице, частоту повторной госпитализации и общую стоимость медицинского обслуживания. Было показано дренирование ран с отрицательным давлением с закрытым разрезом, эффективно в послеоперационном периоде [16].

Malmsjö M. et al. [17] исследовали способ действия метода локального отрицательного давления (МЛОД) на открытые раны и закрытые разрезы в исследованиях in vitro и экспериментах на животных, также сравнивал традиционные системы и одно- разовые системы, указывая на эффективность заживления ран в различных хирургических специальностях [18].

Stenqvist C.P. et al. сравнивали разные методы лечения послеоперационных ран после ампутаций нижних конечностей и пришли к выводу, что длительность пребывания в стационаре и выживаемость пациентов, перенесших нетравматическую большую ампутацию нижней конечности, не зависели от типа повязки. Использование терапии ран с использованием закрытого разреза и отрицательного давления было не уступающим методом лечения по сравнению с повязкой на культе [19].

Использование вакуумного дренирования (по типу Редона) может снизить риск послеоперационных раневых осложнений при крупных ампутациях нижних конечностей, но не значительно снижает 30-дневную летальность. Однако для предотвращения инфекции в области хирургического вмешательства, особенно у пациентов с множественными заболеваниями, дренирование показало свою эффективность, и поэтому ее следует использовать всякий раз, когда это возможно [20].

Частота повторных госпитализаций после высокой ампутации нижних конечностей в литературе колеблется от 18 до 29 %, а зарегистрированные инфекции в области хирургических вмешательств колеблются от 13 до 28,6 %. Летальность, связанная с высокой ампутацией нижних конечностей, также высока и составляет 8,8 % через 30 дней после операции и возрастает до 47,9 % через 1 год [21].

Pachowsky M. Et al. отмечали что, наложение повязки с отрицательным давлением может уменьшить отек и накопление жидкости в любой ране. Это потенциально может уменьшить силы сжатия, действующие на микроциркуляторное русло, тем самым увеличивая кровоток и перфузию окружающих тканей [22].

Zayan N.E. et al. обнаружили очень низкий уровень раневых осложнений в своем исследовании, группа из 25 пациентов с ампутацией дистальных отделов нижних конечностей, получавших терапию ран отрицательным давлением для корректировки неоптимального кровоснабжения в области послеоперационной раны [23].

Chang H., et al. провели исследование с ограниченным числом пациентов, получавших терапию ран отрицательным давлением, для оценки эффективности методики при крупных послеоперационных ранах после ампутации нижних конечностей с антибактериальной профилактикой по сравнению со стандартной повязкой, в котором рекомендовали рассматривать использование терапию ран отрицательным давлением при крупных ампутациях нижних конечностей [24].

Gantz O.B et al. пришли к выводу, что у пациентов, получавших активное дренирование после ампутации нижней конечности, вероятность развития инфекции области хирургического вмешательства значительно ниже по сравнению с теми, кому не проводилась дренирование. Терапия ран отрицательным давлением может также привести к меньшему количеству 30-дневных повторных госпитализаций и снижению леталь- ности. Более того, перспектива потенциального улучшения ухода за пациентами и сокращение времени до послеоперационной мобилизации. Варианты дренирования с отрицательным давлением следует чаще рассматривать при уходе за ранами в послеоперационном периоде [25].

Терапия ран отрицательным давлением снижает латеральное натяжение раны примерно на 50 %, таким образом, способствует заживлению ран за счет уменьшения бокового напряжения на зашитой ране, увеличения кровотока, уменьшения отека тканей и наложения шин [26].

Vaddavalli V.V. et al. указывают на значительное сокращение сроков восстановления и ускорение сроков установки протезов, более высокую оценку психического здоровья у пациентов в группе, где применяли дренирование, что можно объяснить уменьшением дискомфорта или боли при меньшем количестве повязок. Данный метод помогает уменьшить осложнения, связанные с ранами и сократить время реабилитации [27].

Заключение

Таким образом, применение МЛОД в хирургии ран неуклонно развивается, существует большое количество вариантов использования данной методики. Проведенный анализ данных литературы отечественных авторов и доступных зарубежных продемонстрировал, что в данном направлении хирургии отсутствует информация об использовании МЛОД в целях профилактики осложнения операционных ран после проведения высоких ампутаций нижних конечностей, это требует дальнейших исследований и изучения эффективности этого метода в этом направлении.