Возможности профилактики осложнений послеоперационного периода при радикальных вмешательствах на легких в зависимости от метода периоперационной аналгезии

У пациентов со злокачественными заболеваниями легких хирургическое вмешательство является основным, а нередко единственным методом лечения. При этом высок риск развития послеоперационных осложнений, что обосновывает необходимость проведения в периопера-ционном периоде мероприятий, направленных на их предотвращение. При сохранении после операции выраженного болевого синдрома у пациентов нарушается функция внешнего дыхания и кашлевая санация бронхиального дерева, что приводит к накоплению мокроты и способствует развитию ателектазов и пневмоний [7]. Профилактика послеоперационных осложнений остро ставит вопрос о создании новой концепции анестезиологической защиты при радикальном хи- рургическом лечении подобных больных [11, 13, 15]. Предлагаемый метод трехкомпонентной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии (ЭА) является не только высокоэффективным методом обезболивания на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого [3], но и способом профилактики серьезных осложнений раннего послеоперационного периода, таких как формирование ателектазов и пневмоний, возникающих за счет нарушения вентиляционной функции легких [1, 2].

В условиях сенсорно-вегетативного блока при грудной ЭА выключается афферентная и эфферентная импульсация, что дает возможность пациенту не ощущать боль, выполнять полноценные дыхательные движения и про-

Таблица 1

Категории физического статуса по ASA	Основная группа (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ASA II	19 (63,4 %)	17 (56,7 %)
ASA III	9 (30 %)	12 (40 %)
ASA IV	2 (6,6 %)	1 (3,3 %)

Распределение больных в сравниваемых группах по степени анестезиологического риска (абс.ч., %)

дуктивно откашливать мокроту. В последние годы было доказано, что развитие многих осложнений после высокотравматичных операций на органах грудной полости связано с избыточной и продолжительной стимуляцией симпатического звена вегетативной нервной системы. На этом фоне происходит развитие коронарной недостаточности и тромботических осложнений. Также необходимо учитывать, что у больных раком легкого изначально имеет место склонность к тромбофилии, которая обусловлена как влиянием тканевого фактора и ракового прокоагулянта, так и снижением фибринолитической активности печени под воздействием химиопрепаратов [4, 5, 6, 14]. Безусловно, методики обезболивания на современном этапе открывают массу перспектив в лечении болевого синдрома и профилактики послеоперационных легочных осложнений воспалительного и тромботического характера и нуждаются в дальнейшей разработке для клинического применения [2, 3, 16, 17].

Соответственно, целью исследования явилась разработка высокоэффективного метода профилактики на основе трехкомпонентной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии и способа ранней диагностики воспалительных и тромботических осложнений послеоперационного периода на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого с применением вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.

Материал и методы

В клиническое исследование включены 60 больных периферическим и центральным раком легкого II–III стадии. Средний возраст пациентов составил 57,1 ± 11,9 года, из них – 57 мужчин и 3 женщины. Пациенты были распределены на две группы, формирование которых проводилось проспективно, методом

«случай–контроль». В основную группу вошли 30 пациентов, которым была выполнена лобэктомия под комбинированной анестезией с использованием ингаляционного анестетика севофлюрана и инфузионной грудной трехкомпонентной эпидуральной аналгезии, которую пролонгировали в раннем послеоперационном периоде и осуществляли с помощью микроин-фузионной помпы в течение 3–5 сут [6]. В состав аналгетической смеси входил ропивакаин, фентанил, адреналин. В группу сравнения были включены 30 пациентов, которым проведена лобэктомия под комбинированной анестезией с использованием севофлюрана и грудной эпидуральной аналгезии шприцевым (болюсным) методом по Гарвардскому стандарту. В раннем послеоперационном периоде проводилась эпидуральная аналгезия методом болюсного введения ропивакаина при появлении болевых ощущений, а также внутримышечное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков. Общее выражение сложности состояния пациента, которое вытекало из проблемного списка, суммировалось путем отнесения тяжести состояния к одному из классов физикального состояния Американского общества анестезиологов (ASA) (табл. 1).

В основной группе проводили комбинированную анестезию с применением периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии. В группе пациентов, у которых премедикация осуществлялась за 30 мин до операции, внутримышечно вводился 2 % раствор промедола – 1 мл. Инфузионная подготовка проводилась на операционном столе в объеме 15 мл/кг массы тела физиологического раствора натрия хлорида. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производились в зависимости от состояния пациента в положении лежа на правом боку или в положении сидя. В межостистом промежутке Т4-Т5 или Т5-Т6 производили пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18 и катетеризацию эпидуральным катетером (Portex), после чего вводили тест-дозу 40 мг лидокаина, затем начинали введение анальгетической смеси: 0,2 % ропи-вакаин – 47 мл; 0,005 % фентанил – 2 мл; 0,1% адреналин (эпинефрин) – 0,1 мл скоростью 15мл/ час в течение 20 мин, после чего скорость введения снижали до 7–10 мл/час. Через 20–25 мин после начала эпидурального введения препарата в операционной внутривенно вводили 0,005 % фентанил – 2 мл, 0,1 % атропин – 0,5–0,6 мл, вводный наркоз диприваном – 2 мг/кг. Интубацию бронха выполняли на фоне полной миоплегии (рокурония бромид 0,6 мг/кг/час) с последующей однолегочной вентиляцией. Наркоз поддерживали ингаляцией севофлюрана 0,7–1,0 об%, в травматичные моменты вмешательства при хирургических манипуляциях на корне легкого и вблизи рефлексогенных зон внутривенно вводили 0,005 % фентанил 1–2 мкг/кг. Дальнейшую миоплегию поддерживали введением рокурония бромида в дозе 0,4 мг/кг/час. Послеоперационное обезболивание обеспечивали инфузией в эпидуральное пространство трехкомпонентной инфузионной смеси со скоростью 3–5 мл/час. Продолжительность послеоперационной инфузии составляла 3–5 сут.

В группе сравнения проводилась комбинированная анестезия с применением грудной эпидуральной аналгезии местным анестетиком ропивакаином и наркотическим аналгетиком фентанилом посредством болюсного введения. В группе пациентов, которым премедикация осуществлялась за 30 мин до операции, внутримышечно вводился 2 % раствор промедола – 1мл. Инфузионная подготовка проводилась на операционном столе в объеме 15 мл/кг массы тела физиологического раствора натрия хлорида. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производились в положении сидя. В межостистом промежутке Т4-Т5 или Т5-Т6 производили пункцию эпидурального пространства иглой Туохи G18 и катетеризацию эпидуральным катетером (Portex), после чего вводили тест-дозу 40 мг лидокаина, затем вводили анальгетическую смесь: 0,75 % ропивакаин – 4 мл + 0,005 % фентанил – 2 мл. Через 20 мин после эпидурального введения анальгетической смеси в операционной внутривенно вводили 0,005 % фентанил – 2 мл, 0,1 % атропин – 0,5–0,6 мл. Вводный наркоз диприваном 2 мг/кг, затем на фоне миоплегии (рокурония бромид 0,6 мг/кг) проводили интубацию бронха с последующей однолегочной вентиляцией. Наркоз поддерживали ингаляцией севофлюрана 0,7–1,5 об%, а в травматичные моменты вмешательства при хирургических манипуляциях на корне легкого вблизи рефлексогенных зон болюсно вводили 0,005 % фентанил 1–2 мкг/кг. Дальнейшую миорелаксацию осуществляли введением року-рония бромида в дозе 0,4 мг/кг/час. Далее аналгезия поддерживалась болюсным введением в эпидуральное пространство 0,75 % ропивакаина в дозе 2 мл/час. В раннем послеоперационном периоде аналгезия проводилась посредством дискретного (болюсного) введения в эпидуральное пространство местного анестетика 0,75 % ропивакаина по 2 мл при появлении болей, также для обезболивания применялись наркотические и не наркотические анальгетики, которые вводили внутримышечно.

Для анализа вентиляции и кровотока в легких и альвеолярно-капиллярной проницаемости проводили вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких на 4–5-е сут после операции. Нами был предложен принципиально новый усовершенствованный метод вентиляционноперфузионной сцинтиграфии легких для оценки нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких в онкологии [1, 2], который заключается в дополнительном определении альвеолярно-капиллярной проницаемости из всего пораженного легкого в задне-прямой проекции в статическом режиме на 10 и 30 мин после ингаляции радиоактивного аэрозоля. Исследование регионарной вентиляции и капиллярного кровотока легких проводилось на сцинтилляционной гамма-камере «Омега-500» фирмы «Technicare» (США–Германия) с регистрацией изображения в матрицу 128×128 компьютера «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия) и на сцинтилляционной гамма-камере «E.CAM Signatyre180» (Германия) с пакетом программ Esoft 5.5. фирмы Simens (Германия). После завершения исследования

Таблица 2

Частота осложнений раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах (абс.ч., %)

Вид осложнений Кол-во осложнений Летальность Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Пневмония оперированного легкого 2 (6,7 %) 7 (23,3 %) 0 (0 %) 0 (0 %) ТЭЛА - 3 (10 %) - 1 (3,4 %) проводился качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений легких на предмет выявления ингаляционных и (или) перфузионных дефектов накопления РФП, затем следовал математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких, выполненных в задне-прямой проекции через 1, 10 и 30 мин после ингаляции.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA-6, for Windows (Боровиков В.П., 2001). Для описания были использованы: Me (медиана), QL (25 процентиль), QU (75 процентиль). Достоверность различий изучаемых данных проверяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Манна–Уитни (попарные сравнения независимых совокупностей показателей), W-критерия Уилкоксона (попарные сравнения зависимых совокупностей показателей) и анализа повторных измерений Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений). Достоверность различий распределений признаков оценивали с помощью критерия согласия х 2 . Различия величин считали достоверными при уровне p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В основной группе в раннем послеоперационном периоде отмечено два случая развития пневмонии оперированного легкого, что составило 6,7 %, в то время как в группе сравнения у 7 пациентов (23,3 %) (р<0,05) развивались осложнения в виде пневмоний, что существенно отразилось на продолжительности пребывания в отделении реанимации (6–12 сут). У 3 пациентов (10 %) группы сравнения имела место тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), с одним летальным исходом. Случаи пневмонии и ТЭЛА были верифицированы на ранних стадиях. На 4-е сут пневмонии диагностировали методом вентиляционной сцинтиграфии с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП), а инфильтрация рентгенологически отмечалась лишь на 6–8-е сут. Случаи тромбоэмболии ветвей легочной артерии подтверждались данными перфузионной сцинтиграфии легких (табл. 2).

Рассматриваемые осложнения существенно удлинили течение послеоперационного периода. По нашим данным, в основной группе продолжительность пребывания в отделении реанимации в раннем послеоперационном периоде составила 2,8 сут, в то время как в группе сравнения – 5,7 сут. Применение периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии при радикальных операциях на легких дает возможность снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в 5 раз, что существенно снижает стоимость медикаментозной терапии и нутритивной поддержки, получаемой пациентами в отделении реанимации.

При радикальных вмешательствах на легких в раннем послеоперационном периоде имеют место нарушения вентиляции и перфузии как в оперируемом, так и в интактном легком и, как следствие, развитие таких грозных осложнений, как ТЭЛА/инфаркт-пневмония и пневмония. Возникает необходимость своевременно распознать и дифференцировать легочные осложнения в периоперационном периоде.

По данным литературы, рентгенологическое исследование не дает достоверных результатов в дифференциальной диагностике пневмонии и ТЭЛА, так как отсутствуют патогномоничные рентгенологические признаки как у ТЭЛА (инфаркт-пневмония), так и у пневмонии. Инфаркт-пневмония, проявляющаяся клинически синдромом уплотнения легких, рентгенологически – легочного инфильтрата, составляет около 10 % всех ТЭЛА, поэтому в плане диффе-

Таблица 3

Показатели альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных на 4–5-е сут после лобэктомии (Ме, (QL-QU), р)

Показатели		Основная группа р1 (n=28)	Группа сравнения р2 (n=20)	р1–2
АКП % (10 мин)	ПЛ	11,74 (9,42–14,06)	10,34 (7,07–13,61)	0,28
	ИЛ	16,88 (13,7–20,60)	16,45 (14,67–18,23)	0,75
АКП % (30 мин)	ПЛ	26,32 (24,23–28,41)	25,56 (24,78–26,34)	0,31
	ИЛ	30,06 (28,74–31,38)	29,21 (27,43–30,99)	0,12

Примечание: ПЛ – пораженное легкое; ИЛ – интактное (здоровое) легкое; АКП – альвеолярно-капиллярная проницаемость (клиренс).

Таблица 4

Показатели альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных, группы сравнения на 4–5-е сут после лобэктомии на фоне развившихся осложнений раннего послеоперационного периода (Ме, (QL-QU), р)

Показатели		Больные без осложнений р1(n=28)	Больные с пневмонией р2 (n=8)	Больные с ТЭЛА р3 (n=3)	р1–2	р1–3	р2–3
АКП %	ПЛ	10,34 (7,07–13,61)	8,91 (7,71–10,11)	4,51 (4,40–4,62)	0,05	0,01	0,04
(10 мин)	ИЛ	16,45 (14,67–18,23)	27,42 (25,11–29,73)	12,24 (10,83–13,56)	0,004	0,02	0,007
АКП %	ПЛ	25,56 (24,78–26,34)	46,44 (44,11–48,77)	14,22 (12,81–15,63)	0,001	0,005	0,006
(30 мин)	ИЛ	29,21 (27,43–30,99)	38,22 (37,2–39,24)	12,72 (10,41–15,03)	0,006	0,001	0,0002

Примечание: ПЛ – пораженное легкое; ИЛ – интактное (здоровое) легкое; АКП – альвеолярно-капиллярная проницаемость (клиренс).

ренциальной диагностики – это самая сложная категория пациентов. Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА необходима при наличии у больного легочного инфильтрата, подтвержденного рентгенологически, и при наличии ряда неспецифических синдромов, характерных как для пневмонии, так и для ТЭЛА. В нашем случае в связи с выраженными нарушениями вентиляции и перфузии у больных раком легких проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии с оценкой вентиляционноперфузионного соотношения и апикального-базального градиента вентиляции и перфузии диагностического значения не имеет. Вентиляционная сцинтиграфия с оценкой альвеолярнокапиллярной проницаемости из остаточной части пораженного легкого в данной ситуации значительно информативнее. Так, при сравнении показателей АКП у пациентов основной группы и группы сравнения, у которых не возникли послеоперационные осложнения, нам не удалось найти достоверных отличий (табл. 3).

Однако анализ результатов исследова- ния показал, что с помощью определения альвеолярно-капиллярной проницаемости в раннем послеоперационном периоде у больных после лобэктомии возможна диагностика осложнений воспалительного и тромботического характера. В оперируемом легком на 30-й мин после ингаляции радиофармпрепарата АКП ведет себя по-разному и позволяет диагностировать легочные осложнения: пневмонию – при ускорении альвеолярно-капиллярной проницаемости более 40 % к 30-й мин исследования и ТЭЛА – при замедлении альвеолярнокапиллярной проницаемости менее 15 % к 30-й мин исследования. В группе сравнения, как оказалось, осложнения воспалительного и тромботического характера возникали в 4 раза чаще (табл. 4).

Известно, что в оставшейся части легкого после удаления пораженного сегмента, в раннем послеоперационном периоде на фоне осложнений воспалительного и тромботического характера возникают выраженные нарушения перфузии и вентиляции, страдает проницае- мость альвеолярно-капиллярной мембраны [8, 12]. Поэтому если возникают легочные осложнения (пневмония или ТЭЛА), то данные рентгенологического исследования сомнительны, в связи с чем диагностировать пневмонию и ТЭЛА сложно, тем более провести их дифференциальную диагностику [9, 10]. Основываясь на результатах нашего исследования, можно утверждать, что с помощью вентиляционной сцинтиграфии можно добиться повышения точности дифференциальной диагностики послеоперационных пульмонологических осложнений у больных раком легких. Методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии дает возможность надежного многоуровневого обезболивания, что позволяет обеспечить нормальное функционирование грудной клетки в раннем послеоперационном периоде, а также избежать вегетативных реакций организма на операционную травму. Благодаря полноценным дыхательным движениям происходит адекватная вентиляция и кровоснабжение легочной ткани.

Выводы

Для мониторинга состояния функциональной способности легких после лобэктомии диагностически значимым является вентиляционноперфузионная сцинтиграфия легких с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости. Предложенный и апробированный нами метод проведения диагностики послеоперационных нарушений вентиляции и перфузии легких одновременно является универсальным в плане проведения диагностики и дифференциальной диагностики осложнений воспалительного и тромботического характера, возникающих в раннем послеоперационном периоде. Также данный метод мониторинга позволил оценить эффективность периоперационного обезболивания и доказать обоснованность и необходимость проведения профилактики нарушений вентиляции и перфузии в раннем послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах на легких с помощью периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии.

Методика периоперационной инфузионной грудной эпидуральной аналгезии является способом профилактики легочных осложнений тромботического и воспалительного характера на хирургическом этапе комбинированного лечения рака легкого. Ее применение позволило в основной группе избежать развития ТЭЛА, что достоверно подтверждено данными вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, а также снизить количество возникновения пневмоний в основной группе в 3,5 раза. Данный вид профилактики легочных послеоперационных осложнений позволил ускорить активизацию и клиническое выздоровление пациентов.