Возможности раннего энтерального питания в кардиохирургии
Автор: Ефремов Сергей Михайлович, Дерягин Михаил Николаевич, Шмырев Владимир Анатольевич, Шилова Анна Николаевна, Кихтенко Николай Андреевич, Ломиворотов Владимир Владимирович
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Послеоперационный период и интенсивная терапия
Статья в выпуске: 3 т.18, 2014 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования - сравнительная оценка стандартной изокалорической и иммунной гиперкалори-ческой формул при проведении раннего энтерального питания у кардиохирургических пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности. Проведено проспективное рандомизированное исследование 40 пациентов (20 пациентов в группе стандартного питания и 20 пациентов в группе иммунного). Плазменную концентрацию преальбумина и трансферрина анализировали на 1, 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции. Среди пациентов иммунной группы отмечена достоверно более высокая концентрация преальбумина на 14-е сутки (0,13±0,01 и 0,21 ±0,1 г/л; р = 0,04) и трансферрина на 5-е сутки (1,21 ±0,33 и 1,85±0,24 г/л; р = 0,0002), 7-е сутки (1,28±0,39 и 1,75±0,37 г/л; р = 0,018) и 14-е сутки (1,58±0,47 и 2,07±0,46 г/л; р = 0,044). Полученные данные свидетельствуют о преимуществах иммунной гиперкалорической смеси при проведении раннего энтерального питания. Дальнейшие исследования необходимы с целью подтверждения клинических преимуществ иммунного ЭП перед стандартным.
Энтеральное питание, сердечно-сосудистая хирургия, интенсивная терапия
Короткий адрес: https://sciup.org/142140617
IDR: 142140617
Текст научной статьи Возможности раннего энтерального питания в кардиохирургии
Проблема нутритивной поддержки (НП) пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамикой особенно актуальна в кардиохирургии. По многочисленным данным, начало энтерального питания (ЭП) у пациентов в течение 24–48 ч после операции (раннее ЭП) позволяет достичь ряд преимуществ, таких как снижение длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и времени госпитализации, сокращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и уменьшение частоты инфекционных осложнений [1, 2]. Раннее начало нутритивной поддержки рекомендовано многими ассоциациями [3, 4].
Материал и методы
Настоящее проспективное рандомизированное исследование одобрено локальным этическим комитетом. В исследование включено 40 пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения.
Критерии включения: возраст старше 18 лет; операция в условиях искусственного кровообращения (ИК); синдром острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде; время после окончания операции менее 24 ч; предполагаемая длительность искусственной вентиляции легких более 2 суток.
Критерии исключения: нестабильная гемодинамика, шок; ацидоз (PH <7,350 или лактат >4 ммоль/л); гипоксемия (SpO2art >60 мм рт. ст.), кровотечение; острое нарушение мозгового кровообращения; парез кишечника; острая мезентериальная ишемия.
Первичной конечной точкой была динамика концентрации преальбумина. Вторичными конечными точками явились: альбумин, трансферрин, церулоплазмин, глюкоза, триглицериды, билирубин общий, билирубин конъюгированный, лактат крови, СРБ, суточные потребности в энергии (метод
Таблица 1
Состав стандартной и иммунной энтеральных смесей
Нутрикомп ликвид, мл
Пациенты рандомизированы на два типа энтеральных смесей (табл. 1): стандартную (С) (Нутрикомп стандарт ликвид [1 ккал/мл, белок 3,8 г/100 мл] (BBraun, Германия)), 20 пациентов, и иммунную (И) (Нутрикомп иммунный ликвид [1,3 ккал/мл, белок 6,67 г/100 мл, из которого глутамин – 2 г/100 мл] (BBraun, Германия)), 20 пациентов. Энтеральное питание начинали не позднее 48 ч после операции со скоростью 25 мл/ч, с увеличением скорости введения на 50% каждые 24–48 часов под контролем остаточного желудочного объема. Парентеральное питание начинали не ранее 3-х суток после операции, в случае если объем доставляемых энтеральным путем калорий не превышал 60% от суточных потребностей. Ежедневное измерение энергетических потребностей проводили с использованием метода непрямой калориметрии при помощи метаболографа Medgraphics CCM Express (Medical Graphics Corporation, USA).
Индекс вазопрессорно-инотропной поддержки считали по формуле: добутамин (мкг/кг/мин) + допамин (мкг/кг/мин) + 100 × адреналин (мкг/кг/мин) + 100 × норадреналин (мкг/кг/мин) + 10 × мезатон (мкг/кг/мин).
Лабораторные показатели оценивали на: 1-е сутки после операции (исходно), 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции c использованием соответствующих наборов реагентов на автоматическом анализаторе ELx808 Absorbance Microplate Reader (Biotek Instruments, Winooski, USA).
Полученные параметрические количественные данные представлены в виде среднего значения и в скобках стандартного отклонения; непараметрические данные показаны в виде медианы и в скобках границ межквартильного интервала (МКИ). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах.
Сравнительный анализ параметрических признаков выполнен с помощью дисперсионного анализа повторных измерений (Repeated measures ANOVA) с последующим поиском межгрупповых различий (post-hoc test). Непараметрический аналог однофакторного дисперсионного анализа проводился с помощью критерия Крускала – Уоллиса с последующим поиском межгрупповых различий критерием Коновера. Сравнения качественных признаков проводились тестом χ 2 или точным критерием Фишера.
Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р <0,05. Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам c использованием лицензионной программы MedCalc версии 13.0 (MedCalc Software, Бельгия).
Результаты
Средний возраст пациентов составил 61±8 года; 26 (65%) мужчин и 14 (35%) женщин. У 16 (40%) пациентов выполнена операция на сердце по поводу ведущей патологии ишемической болезни сердца (ИБС), у 18 (45%) – по поводу приобретенной патологии сердца (ППС), у двоих (5%) пациентов по поводу острого расслоения восходящего отдела и дуги аорты и четверо (10%) пациентов оперированы по поводу комбинированной патологии (ИБС и ППС). У четырех (10%) пациентов оперативное вмешательс- тво было повторным. Острый периоперационный инфаркт миокарда как причина синдрома острой сердечной недостаточности выявлен у 9 (22,5%) пациентов. У 10 (50%) пациентов группы стандартного и у 10 (50%) группы иммунного энтерального питания проводили внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
Характеристики клинического течения послеоперационного периода исследуемых пациентов
Летальность составила 4 (20%) пациента в группе стандартного энтерального питания и 6 (30%) в группе иммунного ЭП. Длительность искусственной вентиляции легких 116 (86–153) и 114 (73–275) ч (р = 0,7) в группах стандартного и иммунного энтерального питания. Продолжительность пребывания в ОИТ 9 (7–11) суток у пациентов, получающих стандартную смесь для энтерального питания, и 11 (7–23) суток для пациентов, получающих иммунное питание, (р = 0,46). Срок госпитализации среди выписанных пациентов составил 26 (19–21) и 30 (25–33) дней в группах стандартного и иммунного питания (р = 0,27). Характеристики тяжести состояния и клинического течения пациентов исследуемых групп представлены в табл. 2. Достоверных межгрупповых различий исследуемых параметров как исходно, так и в динамике не выявлено.
Суточные энергетические потребности
Описание суточных энергетических потребностей (REE) согласно расчетной формуле Харриса – Бенедикта, данные непрямой калориметрии, респираторный коэффициент (RQ), объем усвоенного энтерального питания и общий объем нутритивной поддержки представлены в табл. 3. Обнаружены достоверные межгрупповые различия объема усвоенного энтерального питания и нутритивной поддержки. Так, среди пациентов, получающих иммунное питание, объем доставленных энтеральным путем калорий достоверно больше на 2, 5 и 7-е сутки. Также пациенты этой группы получали больше нутритивной поддержки в целом (энтерально и парентерально) на 2 и 7-е сутки. Кроме того, количество доставленного белка также больше среди пациентов группы иммунного питания и достоверно различалось на 2, 4 и 7-е сутки.
При сравнительном анализе расчета суточных энергетических потребностей по формуле Харриса – Бенедикта с методом непрямой калориметрии выявлены достоверные различия результатов на всех этапах исследования (рис. 1). Уравнение Харриса – Бенедикта недооценивало энергетические потребности исследуемых пациентов в среднем на 6,3 ккал/кг/сут (рис. 2). Так, значения этих параметров на 1-е сутки соответствовали 26 (24,5–28,3) и 32,3 (27,8–36,0) ккал/кг/сут, р = 0,0001; на 2-е – 25,6 (24,4–27,6) и 31,8 (28,5–34,2) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 3-е – 25,1 (23,7– 27,6) и 32,6 (27,8–36,2) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 4-е – 25,4 (23,7–27,8) и 31,5 (28,1–33,4) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 5-е – 25,3 (23,7–26,8) и 31,2 (28,9–34,6) ккал/кг/сут, р <0,0001; на 6-е – 25,3 (24,4–27,7) и 31,4 (25,7–36,3) ккал/кг/сут, р = = 0,002; на 7-е – 25,3 (24,4–26,3) и 33 (28,0–42,5) ккал/кг/сут, р <0,0001 и на 14-е сутки 25,3 (24,5–26,8) и 31 (28,6–38,3) ккал/кг/сут, р = 0,001.
Таблица 2
Тяжесть состояния пациентов исследуемых групп на этапах наблюдения
|
Параметр |
Тип смеси |
Сутки |
|||||||
|
1-е |
2-е |
3-и |
4-е |
5-е |
6-е |
7-е |
14-е |
||
|
С |
23 |
23 |
21 |
19 |
16 |
14 |
12 |
7 |
|
|
Тяжесть по шкале |
(21–25) |
(20–24) |
(17–24) |
(13–23) |
(13–22) |
(8–23) |
(8–24) |
(7–8) |
|
|
APACHE II |
И |
22 |
23 |
21 |
19 |
16 |
11 |
13 |
9 |
|
(18–24) |
(17–24) |
(15–22) |
(11–22) |
(11–21) |
(8–19) |
(8–19) |
(7–14) |
||
|
Тяжесть по шкале |
С |
10 (9–12) |
10 (8–12) |
10 (8–12) |
7 (5–11) |
6 (4–12) |
6 (3–10) |
6 (2–10) |
2 (0–3) |
|
SOFA |
И |
10 (9–10) |
10 (9–12) |
9 (8–11) |
8 (6–10) |
7 (6–9) |
6 (4–8) |
7 (2–9) |
3 (1–8) |
|
Кол-во органных дис- |
С |
4 (3–5) |
4 (3–4) |
4 (3–4) |
3 (2–4) |
3 (2–4) |
2 (1–4) |
2 (1–4) |
0 (0–1) |
|
функций по Baue |
И |
3 (3–4) |
4 (3–5) |
4 (3–5) |
3 (3–4) |
3 (2–4) |
2 (1–3) |
2 (1–3) |
1 (0–2) |
|
Индекс вазопрес- |
С |
19 (13–29) |
12 (8–18) |
7 (1–14) |
2 (0–10) |
0 (0–5) |
0 (0–4) |
0 (0–2) |
0 (0–0) |
|
сорно-инотропной поддержки |
И |
16 (9–22) |
16 (8–22) |
8 (3–16) |
4 (0–11) |
2 (0–6) |
0 (0–2) |
0 (0–0) |
0 (0–0) |
|
С |
5,6 |
2,3 |
2 |
2,1 |
1,4 |
1,9 |
2,0 |
1,3 |
|
|
Лактат крови, |
(4,9–7,9) |
(2,0–2,7) |
(1,6–2,4) |
(1,0–2,8) |
(1,0–2,6) |
(1,3–5,3) |
(1,3–9,0) |
(1,1–2,0) |
|
|
ммоль/л |
И |
4,1 |
2,7 |
1,9 |
2,0 |
1,6 |
1,4 |
1,8 |
1,4 |
|
(3,8–5,3) |
(2,0–3,6) |
(1,6–2,0) |
(1,5–2,2) |
(1,0–2,5) |
(1,0–2,4) |
(1,0–2,3) |
(1,0–1,9) |
||
|
Индекс оксигенации |
С |
199 (153–243) 200 |
182 (150–225) 179 |
232 (174–311) 267 |
277 (169–362) 288 |
241 (198–406) 344 |
292 (187–406) 303 |
210 (194–367) 305 |
|
|
И |
|||||||||
|
(130–256) |
(125–288) |
(176–320) |
(246–386) |
(267–370) |
(217–379) |
(239–374) |
|||
|
С |
66 |
51 |
48 |
48 |
28 |
34 |
42 |
13 |
|
|
Суточный расход |
(45–106) |
(40–79) |
(32–68) |
(18–66) |
(18–50) |
(9–51) |
(7–52) |
(0–24) |
|
|
инсулина, ед./сут |
И |
44 |
62 |
61 |
76 |
32 |
40 |
30 |
10 |
|
(34–72) |
(41–88) |
(41–110) |
(47–109) |
(30–89) |
(22–70) |
(11–62) |
(0–20) |
||
Таблица 3
Характеристика суточного энергобаланса исследуемых пациентов, * р <0,001; ** p <0,01; # p <0,05
|
Параметр |
Тип смеси |
Сутки |
|||||||
|
1-е |
2-е |
3-и |
4-е |
5-е |
6-е |
7-е |
14-е |
||
|
REE (непря- |
С |
2 291 |
2 455 |
2 464 |
2 391 |
2 545 |
2 273 |
2 470 |
2 381 |
|
мая кало- |
(2 090–2 802) |
(1 976–2 755) |
(2 052–2 832) |
(2 037–2 643) |
(2 009–2 651) |
(2 042–2 651) |
(2 209–2 853) |
(2 012–2 565) |
|
|
риметрия), |
И |
2 479 |
2 423 |
2 613 |
2 455 |
2 617 |
2 381 |
2 715 |
2 401 |
|
ккал/сут |
(2 279–2 734) |
(2 171–2 939) |
(2 178–2 994) |
(2 405–2 668) |
(2 354–2 731) |
(2 185–2 862) |
(2 526–2 874) |
(2 248–2 640) |
|
|
RQ (непрямая калориметрия) |
С |
0,93 (0,87–0,98) 0,87 |
0,81 (0,81–0,87) 0,79 |
0,83 (0,8–0,88) 0,77 |
0,86 (0,84–0,99) 0,8 |
0,79 (0,76–0,83) 0,82 |
0,78 (0,74–0,85) 0,8 |
0,85 (0,83–0,98) 0,84 |
0,83 (0,8–0,9) 0,81 |
|
И |
|||||||||
|
(0,8–0,91) |
(0,76–0,82) |
(0,66–0,8) |
(0,76–0,84) |
(0,74–0,9) |
(0,78–0,84) |
(0,8–0,9) |
(0,79–0,85) |
||
|
500 |
1 000 |
1 400 |
1 000 |
1 250 |
1 250 |
||||
|
Объем усвоенного ЭП, |
С |
0 (0–0) |
(350–500) |
(650–1 200) |
(1 000–1 500) |
(350–1 500) |
(1 000–1 500) |
(1 000–1 500) |
|
|
650 |
1 300 |
1 950 |
1 950 |
1 950 |
1 950 |
||||
|
ккал/сут |
И |
0 (0–0) |
(650–650)* |
(650–1 950) |
(1 300–1 950) |
(1 300–2 112)# |
(1 625–2 600) |
(1 300–2 600)# |
|
|
С |
0 (0–0) |
500 |
1 000 |
2 237 |
2 475 |
2 000 |
1 500 |
||
|
Объем НП, |
(350–500) |
(650–1 200) |
(1 975–2 475) |
(2 135–2 856) |
(1 625–2 000) |
(1 000–2 059) |
|||
|
ккал/сут |
И |
0 (0–0) |
650 |
1 300 |
1 950 |
1 950 |
1 950 |
1 950 |
|
|
(650–650)* |
(650–1 950) |
(1 950–2 600) |
(1 950–2 600) |
(1 875–2 600) |
(1 300–2 600)# |
||||
|
19 |
67 |
93 |
110 |
93 |
57 |
||||
|
Доставленный бе- |
С |
0 (0–0) |
(17,5–19,0) |
(43–80) |
(76–110) |
(79–126) |
(76–110) |
(38–90) |
|
|
лок, г/сут |
И |
0 (0–0) |
33,3 |
67 |
100 |
100 |
101 |
100 |
|
|
(33,0–33,0)* |
(33–100) |
(100–133)# |
(100–133) |
(100–133) |
(67–133)** |
||||
Рис. 1.
Суточные энергетические потребности согласно расчетным методам (формула Харриса – Бенедикта) и результатам непрямой калориметрии (n = 40).
Основной обмен
▼---▼ Непрямая калориметрия
по Харрису – Бенедикту
Рис. 2.
Диаграмма Бленд – Альтмана. Сравнение методов определения основного обмена.
Лабораторные показатели и маркеры нутритивного статуса исследуемых групп
В результате анализа маркеров эффективности нутритивной поддержки выявлены достоверные межгрупповые различия динамики преальбумина, трансферрина и церулоплазмина (табл. 4).
Так, отмечалась достоверно более высокая концентрация преальбумина в группе пациентов, получающих иммунное питание, на 14-е сутки после операции (0,13±0,01 и 0,21±0,1 г/л; р = 0,04).
Кроме того, среди пациентов группы иммунного питания также выявлено более высокое содержание трансферрина на 5-е (1,21±0,33 и 1,85±0,24 г/л; р = 0,0002), 7-е (1,28±0,39 и 1,75±0,37 г/л; р = 0,018) и 14-е (1,58±0,47 и 2,07±0,46 г/л; р = 0,044) сутки. Также в группе иммунного питания отмечали достоверно более высокую концентрацию церулоплазмина на 5-е (0,33±0,09 и 0,46±0,07 г/л; р = =0,0067) и 14-е (0,3±0,06 и 0,4±0,08 г/л; р = 0,018) сутки. Среди прочих исследуемых биохимических показателей достоверных межгрупповых различий не обнаружено.
Таблица 4
Биохимические данные, * р <0,001; ** p <0,01; # p <0,05
|
Параметр |
Тип Сутки смеси 1-е 3-и 5-е 7-е 14-е |
|
Преальбумин, г/л |
С 0,17±0,02 0,12±0,02 0,12±0,03 0,1±0,05 0,13±0,01 И 0,16±0,02 0,14±0,05 0,15±0,04 0,13±0,04 0,21±0,1# |
|
Трансферрин, г/л |
С 1,61±0,35 1,4±0,26 1,21±0,33 1,28±0,39 1,58±0,47 И 1,91±0,32 1,79±0,34# 1,85±0,24* 1,75±0,37# 2,07±0,46# |
|
Церулоплазмин, г/л |
С 0,29±0,11 0,33±0,09 0,33±0,09 0,31±0,09 0,3±0,06 И 0,33±0,1 0,41±0,11 0,46±0,07** 0,41±0,09# 0,4±0,08# |
|
Глюкоза, ммоль/л |
С 9,9±2,9 9,1±1,7 7,8±1,6 8,4±2,1 7,4±1,6 И 10,0±2,0 9,8±2,0 7,9±3,4 7,8±2,6 7,6±3,1 |
|
Триглицериды, ммоль/л |
С 0,84±0,32 1,87±0,73 1,77±1,65 2,19±0,72 1,58±0,4 И 1,1±0,34 1,35±0,57 1,65±0,4 1,69±0,93 1,99±0,89 |
|
СРБ, мг/л |
С 6,9 (4,6–11,9) 9,8 (7,8–18,0) 9,3 (3,8–15,3) 7,7 (5,0–9,2) 3,7 (2,3–7,9) И 7,9 (5,7–12,7) 16,6 (7,7–22,0) 12,2 (8,5–13,9) 8,6 (6,1–10,5) 4,5 (2,8–8,6) |
|
Билирубин общий, мкмоль/л Билирубин конъюгированный, мкмоль/л |
С 25,3 (8,6–31,0) 14,8 (12,6–37,4) 16,9 (14,2–25,1) 23,7 (14,2–27,3) 17,2 (13,0–31,0) И 31,3 (15,0–33,4) 14,4 (9,0–24,0) 10,5 (7,5–14,1) 12,5 (8,8–21,0) 12,4 (7,8–24,0) С 6,9 (3,0–10,5) 14,3 (4,6–26,5) 8,1 (6,6–11,0) 11,1 (5,9–17,4) 11,7 (4,0–18,8) И 13,1 (9,1–16,6) 9,2 (3,4–12,8) 3,6 (2,3–5,0) 6,1 (3,8–8,0) 5,1 (1,8–10,8) |
Обсуждение
Важной находкой представленного исследования являются впервые полученные данные о том, что раннее энтеральное питание гиперкалорической смесью, обогащенной глутамином (иммунная формула), обеспечивает лучшую динамику маркеров нутритивного статуса у наиболее тяжелой категории кардиохирургических пациентов. Так, в группе пациентов, получающих иммунное энтеральное питание, наблюдались достоверно более высокие концентрации преальбумина и трансферрина. Такие результаты объясняет тот факт, что пациентов указанной группы удавалось обеспечить большим количеством энергии и белка при эквивалентном объеме доставленного энтерального питания. Следует отметить, что, несмотря на проводимую нутритивную поддержку, концентрации преальбумина и трансферрина были меньше нормальных значений даже на 14-е сутки после операции, что закономерно в условиях критических состояний, приводящих к гиперкатаболизму, реприоретизации синтеза белков в печени, нарушению сосудистой проницаемости и экстравазации жидкости и белка [8, 9]. Повышенная концентрация СРБ на этапах исследования указывает на значительную выраженность воспалительной реакции среди исследуемых пациентов. Кроме того, у 50% исследуемых пациентов проводилась ПЗТ, ведущая к дополнительным потерям аминокислот через мембрану гемофильтра [10].
Также у пациентов группы иммунного питания отмечали более высокую концентрацию церулоплазмина – фермента, обладающего антиоксидантной активностью и играющего важную роль в метаболизме железа [11]. Известно, что церулоплазмин является основным переносчиком меди и его плазменная концентрация коррелирует с содер- жанием этого микронутриента [12]. Более высокая концентрация церулоплазмина в группе иммунного питания, вероятно, связана с большим содержанием микронутриентов в иммунной смеси для энтерального питания.
В рутинной клинической практике клиницисты часто воздерживаются от проведения энтерального питания у пациентов, находящихся на инотропной поддержке [13]. Наиболее частая причина такого подхода – опасения спровоцировать острую мезентериальную ишемию вследствие возможного дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода кишечником, а также увеличивающейся на фоне энтерального питания потребности в нем. Хотя данные немногочисленных исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности энтерального питания у кардиохирургических пациентов, которым проводится инфузия инотропных препаратов [7].
В представленном исследовании срок начала энтерального питания среди исследуемых пациентов в среднем составил 27±11 ч, что подтверждает возможность раннего начала энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности. Полученные в рамках исследования результаты не противоречат опубликованным прежде данным о том, что раннее энтеральное питание у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности целесообразно, однако его возможности подвержены негативному влиянию со стороны недостаточности кровообращения и инотропной поддержки [7].
Другой важный результат проведенного исследования – выявленное несоответствие фактических суточных энергетических потребностей расчетным REE (формула Харриса – Бенедикта). Так, REE, измеренные с использованием непрямой калориметрии, в среднем на 30% больше, чем REE, рассчитанные по формуле Харриса – Бенедикта, и составляли в среднем 32 ккал/кг/сут. Эта находка не является новой, ведь погрешность расчетных методик при определении REE в условиях критических состояний хорошо известна [14]. Это связано с тем, что расчетные методики не учитывают ряд условий, оказывающих существенное влияние на REE пациента, таких как шок, седация, экстракорпоральные методы лечения, диагностические и лечебные манипуляции.
Заключение
Таким образом, динамика высокочувствительных маркеров эффективности нутритивной поддержки (преальбумина и трансферрина) указывает на преимущества иммунного энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств. Дальнейшие исследования необходимы с целью подтверждения клинических преимуществ иммунного энтерального питания перед стандартным.
