Возможности реконструкции молочных желёз после радикальных хирургических операций

Introduction. Improvement of a breast reconstruction methods and development of microsurgical techniques allow expanding the options for a reconstructive surgery in patients diagnosed with breast cancer, in light of necessity for the underlying disease treatment.

The purpose of this work is to analyze the literature data describing the methods of the breast reconstruction after a definitive surgery.

Materials and methods of research. Development of technical features, the analysis of the advantages and disadvantages of new reconstruction methods, their comparison with standard options requires further study.

Results. The role of this technique in the breast cancer complex treatment and the special aspects of the technical performance, depending on the clinical situation in light oftaking necessary measures for the optimal cosmetic effect achievement, are under the research. Such an important factor as the psychoemotional state of the patient at various breast cancer treatment stages has beenconsidered.

Conclusion. The problem of medical, social, labor and psychological rehabilitation of patients who underwent radical breast cancer treatment seems all the more urgent because the contingent of patients has been constantly getting younger in recent years, more and more attention is being paid to such a concept as quality of life, as well as an increase in life expectancy and indicators of general and relapse-free survival against the background of significant success in complex breast cancer therapy.

Contribution of the authors: Stepanyants N.G. - operating surgeon, research concept and design, bibliography design, article preparation; ZugumovaM.Sh. – data accumulation, analysis and interpretation, assistant surgeon, technical editing, text writing, data processing, illustrations preparation; VoskanyanS.E. - scientific editing; Zavyalov А.А. - scientific editing.

Актуальность

В структуре онкологической заболеваемости женщин почти во всех странах рак молочной железы занимает 1-е место, хотя частота его встречаемости значительно отличается, составляя от 8 случаев на 100 тыс. населения в Монголии до 110 случаев в Бельгии [21]. В России, по данным Минздрава, в 2020 году частота выявления рака молочной железы составила 82,8 % случая на 100 тысяч населения [11]. В США в 2019 г., согласно данным American Cancer Society, Cancer Facts and Figures, зарегистрировано 268 600 новых случаев заболевания [22].

Среди злокачественных опухолей у женщин Москвы и Санкт-Петербурга рак молочной железы занимает «лидирующее» положение, и за последние 10 лет удельный вес его увеличился с 5,7 до 6,1 % [1, 11].

Среди женщин, страдающих раком молочной железы, более половины пациенток состоят на учете у онколога свыше 5 лет и среди них почти 60 % – лица трудоспособного возраста. Это делает проблему рака молочной железы особенно актуальной в отношении диагностики, лечения и реабилитации больных [9].

Возможности хирургического лечения при раке молочной железы

Показатель хирургической активности в Российской Федерации является одним из самых высоких за последние годы и доходит по отдельным регионам до 95 %.

С.Н. Блохин неоднократно отмечал, что лечение рака молочной железы представляет собой трудную задачу, однако, при комплексном и комбинированном подходе десятилетняя выживаемость составляет 22–80 %, а одним из основных методов лечения при этом остается оперативный [6, 7].

Выбор хирурга, планирующего оперативное вмешательство, базируется на размере первичной опухоли, ее локализации, отношении ее размера к размеру молочной железы, формы молочной железы, учёте возраста пациента и других факторов, которые могут препятствовать выполнению сохранной операции. При этом, возможности хирурга ограничены всего лишь двумя опциями: радикальной мастэктомией или квадрантэктомией. Привлекательность последней методики состоит в том, что сохраняется часть молочной железы без ущерба для радикализма, но с несравненно более высоким косметическим результатом. Нюансом лечебной тактики является обязательное облучение оставляемой части органа в целях максимального контроля локального рецидивирования. Первые операции подобного типа продемонстрировали высокую результативность как с онкологических, так и с реабилитационных позиций [14].

Появление в арсенале хирургов-онкологов органосохраняющих операций привело к улучшению качества жизни больных. Большинством исследований убедительно доказано, что при органосохраняющем лечении онкологические показатели выживаемости не уступают таковым при проведении мастэктомии [2, 20].

Присутствие в современном арсенале хирурга методов, позволяющих восполнить любой объем удаляемой части молочной железы, или всю молочную железу, существенно повлияло на увеличение объемов удаляемой ткани в органосохраняющих операциях. Но, к сожалению, это не привело к существенному улучшению эстетических результатов операций [10].

Актуальность проблемы повторных корригирующих операций на молочной железе в исходе эстетических вмешательств не вызывает сомнений среди ведущих пластических хирургов, и для некоторых видов пластических эстетических операций на молочной железе необходимость повторной коррекции может достигать 50 % случаев [2].

К тому же многие авторы отмечают, что наибольшее количество выполненных повторных операций приходится на последствия эндопротезирования молочных желез – 60,4 % от общего количества корригирующих операций на молочной железе. Повторные операции в исходе различных видов первичной маммопластики необходимы для коррекции как общехирургических осложнений (гематомы, гнойно-воспалительные осложнения и т.д.); так и специфических, таких как капсулярная контрактура, вторичный птоз молочных желез и др. [3, 5, 8].

Реконструктивные операции в жизни пациентов с раком молочной железы

Выполнение реконструкции молочной железы не всегда соответствует ожиданиям женщины, так как целью данного хирургического вмешательства является достижение долгосрочного онкологически безопасного и естественного результата – восстановления симметрии с контралатеральной стороной, что требует индивидуального подхода с учётом анатомических особенностей каждой пациентки и может быть сопряжено с техническими сложностями. Через год после операции, качество жизни женщин, перенесших радикальную резекцию или мастэктомию с реконструкцией, не всегда бывает лучше, чем у пациенток, перенесших только радикальную мастэктомию.

Несомненно, что на сексуальность женщины влияет слишком много факторов, поэтому к оценке этого состояния необходимо подходить сугубо индивидуально и по возможности проводить корригирующие мероприятия. В литературе имеются сведения о том, что факт установления диагноза рака молочной железы оказывал отрицательное воздействие на сексуальную жизнь лишь каждой третьей пациентки, что подводит нас к идее необязательного выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе, тем более учитывая все сложности и стоимость таких вмешательств [10]. Однако нельзя не согласиться с тем, что удовлетворенность собственным видом, даже с течением продолжительного периода времени, отмечается достоверно реже у пациенток после радикальных мастэктомий [20].

При изучении мирового опыта выяснено, что сексуальность, восприятие картины собственного тела оказались этнически зависимы, так, в частности, у женщин Испании диагноз рака молочной железы вызывал более глубокие нарушения, чем у женщин в США. Исследование качества жизни у пациентов, в анамнезе у которых был рак молочной железы, показало, что с течением времени эмоциональное и физическое функционирование у таких больных были достоверно выше, чем в общей популяции, видимо из-за того, что у оставшихся в живых происходит переоценка жизненных ценностей [21].

Учитывая увеличение числа женщин с установленным диагнозом «рак молочной железы», демонстрирующих высокий показатель выживаемости на отдаленных сроках, возникают вопросы, касающиеся качества жизни, сниженного в результате радикального хирургического лечения.

В настоящее время реконструктивно-пластические операции подразделяются на две большие группы: а) первичная пластика (реконструкция молочной железы выполняется одномоментно с оперативным вмешательством); б) вторичная пластика (проводится через некоторый срок после радикального лечения).

Одномоментная реконструкция имеет ряд преимуществ: снижение психоэмоциональной травмы, когда отсутствует временной интервал в жизни пациента без молочной железы; технически более благоприятное выполнение операции на неизмененных тканях области молочной железы, особенно после кожесохраняющей мастэктомии; меньшие экономические затраты по сравнению с отсроченной реконструкцией. Существуют и недостатки одномоментной реконструкции: пациенты более требовательны к эстетическому результату операции; организационные проблемы; увеличивается время операции; возрастают хирургические риски.

Современные существующие рекомендации подчеркивают, что реконструктивные операции должны быть предложены всем пациентам с операбельным раком.

Возможность восстановления форм молочных желез всегда имеет определенные границы, частично эту задачу позволяет решить проведение реконструктивных операций с использованием разнообразных донорских зон и протезов. В настоящее время во всем мире проводится огромное количество маммопластик по эстетическим показаниям и безопасность проведения реконструктивных операций на молочной железе, исполняемых с использованием собственных тканей или эндопротезов, статистически доказана и не вызывает сомнений [12].

Использование силиконовых имплантантов позволяет добиться хорошего косметического результата при размере молочной железы 0–1 по чашечкам бюстгальтера, так как пространство между грудными мышцами позволяет размещать имплантат до 180 см3. В настоящее время, как правило, используются имплантаты с силиконовым гелем пятого поколения, которые содержат высоковязкий и более или менее стабильный по форме гель. Имплантаты доступны как в круглой, так и в анатомической форме и различаются по ширине, высоте и профилю [15].

Реконструкция молочной железы на основе имплантатов не позволит воссоздать естественную форму молочной железы у большинства пациентов, и поэтому часто требуется адаптивная хирургия для достижения симметрии. Несмотря на это, реконструкция груди на основе имплантатов, в отличие от других операций, не имеет «побочных эффектов», таких как шрамы, деформация контура и мышечная слабость. К тому же существует высокая вероятность потери протеза в условиях постлимфаденоэктомической лимфорреи вследствие гнойных осложнений [6].

Размер молочной железы – одним из определяющих факторов выбора варианта пластики. Так применение силиконовых протезов и экспандеров не позволяет получить удовлетворительный косметический эффект при исходном объеме молочных желез более 300 см3. Также невозможно использовать методику органосохраняющей операции с одномоментной редукционной пластикой обеих молочных желез при их размерах менее

400 см3. Выполнение реконструктивно-пластических операций не является препятствием к проведению адекватного радикального лечения рака молочной железы, так в 83,4 % наблюдений проведено комбинированное или комплексное лечение в полном объеме. Ни в одном случае задержки начала адъювантной терапии более 21 дня не наблюдалось [5].

Перемещение собственных лоскутов пациентки не всегда предполагает проведение подкожной мастэктомии, так как имеется возможность сохранения кожи на самом перемещаемом лоскуте. Однако исключение симптома «заплатки» при проведении подкожной или кожесберегающей радикальной мастэктомии значительно улучшает эстетический результат выполняемой операции.

Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых мышц живота. Большая площадь широчайшей мышцы спины, несущественная функциональная потеря донорской зоны, возможность сохранения автономного питания, высокая мобильность лоскутов, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, которые могут служить дополнительным источником кровоснабжения, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконструктивно-пластических операциях. Однако в ряде случаев имеются такие объективные причины, как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики [14].

В исследовании В.А. Аршакян, посвященному изучению методики планирования увеличивающей маммопластики силиконовыми протезами, отмечено, что одни из них не обладают высокой точностью, необходимой для получения желаемого результата операции, а другие настолько громоздки, что практически применять их невозможно [3].

Применение метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии значительно расширяет ее возможности, позволяя восстанавливать молочную железу практически любого объема с использованием свободного TRAM-лоскута.

В 2011 году А.С. Ванесян был разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения онкопластических операций двухуровневой сложности, в зависимости от локализации опухоли в центральной и медиальной зоне молочной железы, и соотношения объемов резекции к исходному. Он считает, что одномоментные реконструктивные и онкопла-стические операции не ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации, перенесших радикальные операции в сочетании с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией [8].

Методика комбинированных мастэктомий позволяет значительно увеличить радикальность операций при относительно инкурабельных опухолях молочной железы, воссоздать каркас-ность грудной стенки, ее опорную и дыхательную функции. Использование многолоскутной методики замещения дефекта TRAM-лоскутом и лоскутом на основе широчайшей мышцы позволяет закрывать раневые поверхности площадью более 1350 см2. Выполнение сверхрадикальных мастэктомий с одномоментной реконструкцией дефекта передней грудной стенки повышает трехлетнею выживаемость до 46,8 %, пятилетнею до 33,7 %. Продолжительность трехлетнего безрецидивного периода превышает при этом 37 %, пятилетнего 23 % [18].

В настоящее время реконструкция молочной железы должна быть индивидуализирована, с учетом не только онкологических аспектов опухоли, нео-/адъювантной терапии и генетической предрасположенности, но и ее времени (немедленная или отсроченная реконструкция молочной железы), а также состояния и пожелания пациента [17].

Психоэмоциональное состояние пациентов на различных этапах лечения онкологических заболеваний молочных желез

По определению ВОЗ качество жизни – это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, стандартами и заботами. В медицине исследуется преимущественно качество жизни, связанное со здоровьем, которое рассматривают как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанную на его субъективном восприятии.

Еще с прошлого века известно, что осознание пациентом диагноза злокачественного новообразования превращает сам факт заболевания в глобальную психологическую травму, приводящую к формированию психических нарушений психогенно-реактивного характера. Это особенно важно в ракурсе показателей выживаемости. При местно-распространенных стадиях заболевания эти цифры составляют 58,7 %. После возникновения прогрессирования заболевания 5-летняя выживаемость достигает 25–30 %, 10-летняя – 10 %. При метастазировании в кости средняя продолжительность жизни составляет от 12 до 108 месяцев, при поражении головного мозга и печени – от 6 до 12, при поражении легких – более 12 месяцев. Возникновение местных рецидивов не оказывает значимого влияния на общую продолжительность жизни [13, 17, 18].

Учитывая довольно продолжительные сроки жизни, даже при генерализации опухолевого процесса, не учитывать психическое и физическое состояние этих пациентов не возможно, с точки зрения качества их жизни.

Исследования психического состояния пациентов с онкологическими заболеваниями указывают на широкую распро- страненность психопатологических нарушений, обусловленных комплексом тесно связанных между собой психогенных и соматогенных факторов [19].

Пациентки со злокачественными опухолями молочных желез являются основными больными с косметическими дефектами хирургического происхождения, которые попадают в поле зрения врача психиатра, поскольку деформации и дефекты данных анатомических образований тяжело отражаются на психическом состоянии пациента, особенно в репродуктивном возрасте [4].

Достаточное число работ, касающихся психических расстройств у пациентов при раке молочной железы, свидетельствует о большой вариабельности имеющихся психических нарушений. Отметим, что в большинстве случаев речь идет о психогенных реакциях, развивающихся в связи с тем, что больные собственно узнают о своем заболевании, и подобные состояния чаще всего квалифицируются в рамках пограничных расстройств, а именно расстройство адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, а также тревожные и депрессивные расстройства разной степени выраженности [4, 8, 9].

Различные психические нарушения у больных раком молочной железы развиваются на разных этапах течения онкологического процесса [18].

В структуре синдрома тревоги у большинства больных наблюдаются страхи, связанные с ожиданием «калечащей» операции и возможными ее осложнениями, иногда с проведением химио- и лучевой терапии, а также с неопределенностью их исхода [16].

В большинстве исследований у пациентов после операции на молочной железе отчетливо прослеживаются страхи, обусловленные болезнью изменений отношений в семье и негативных социальных последствий. Во врачебной практике основным инструментом исследования подобных состояний служит опросник SF-36.

Послеоперационные дефекты оказывают определенное влияние на характер личностного реагирования пациенток на своё заболевание и на клиническую картину пограничных психических расстройств, а предикторами их формирования являются эмотивные и циклотимные акцентуации характера, черты повышенной личностной тревожности, проявления неадаптивных механизмов психологических защит («регрессии»), а также неблагоприятные материально-бытовые условия и социально-стрессовые влияния [18].

По нашему мнению, вопрос о возможных причинах отсутствия депрессии при раке молочной железы представляет самостоятельный интерес и требует специального обсуждения и дальнейшего углубленного изучения.

Нет сомнений в том, что для больных раком молочной железы с рецидивом и прогрессированием заболевания после комплексного лечения необходимо разрабатывать целую систему мероприятий, направленных на улучшение качества жизни. В первую очередь необходимо достичь наилучшей функциональной реабилитации пациентки с помощью симптоматического лечения или реконструктивных операций, к тому же большинство авторов рекомендует проведение специфической терапии, направленной на избавление от депрессии. Большое значение для успеха лечения имеет психологическая реабилитация больных с целью выработки у них положительной мотивации к проводимому лечению.

Заключение

Таким образом становится ясно, что проблема хирургического лечения пациентов со злокачественными образованиями молочных желез крайне актуальна – по причине большой частоты встречаемости этой патологии, наличия возможности и необходимости применения реконструктивных методик и далека до своего завершения.

Имеющиеся при этой патологии психоэмоциональные нарушения известны, но в основном рассмотрены с точки зрения наличия самого злокачественного процесса или для сравнения при выполнении органосохранных или радикальных операций. При этом нет общей концепции в лечении, которая бы связывала возраст пациента, стадию онкозаболевания, вид выполняемого пациенту лечения, будь то операция, лучевая или химиотерапия и многие другие факторы с отношением самого пациента к своему заболеванию. Нередко происходит смешение акцента в ту или иную сторону: боязнь утраты женственности и изменения отношений с другими людьми приобретают для больных первостепенное значение и наоборот.

Большинство авторов полагают, что реконструктивно-пластические операции всегда необходимы после радикальных операций на молочной железе, не учитывая психосоматическую составляющую пациента, его социальный статус, хотя подобные операции зачастую крайне дорогостоящи.

Учитывая многополярность данной проблемы выбор реконструктивно-пластических вмешательств практически ничем не регламентируется и проводится на усмотрение оперирующего хирурга, который руководствуется своими возможностями и возможностями клиники, где проводится лечение.

По данным литературы не существует алгоритмов лечения рака молочной железы с учетом всех внутренних и внешних факторов, влияющих на данную проблему. Нет комплексного понятия по ведению пациентов с генетически обусловленным раком с точки зрения выполнения радикальных вмешательств вообще и с реконструкцией молочных желез.

Встречающиеся послеоперационные осложнения при стандартных и реконструктивно-пластических операциях, приводят к удлинению амбулаторного и стационарного периодов лечения, не говоря уже о повторных оперативных вмешательствах у таких больных. Это тоже тяжело отражается на психике пациентов. Имеющиеся меры по профилактике и лечению таких осложнений не всегда удовлетворяют хирургов. Имеются противоречивые данные по непосредственным и отдаленным результатам различных видов хирургического лечения.

Возникает своеобразный парадокс: с одной стороны, огромные материальные затраты и усилия онкологов направлены на излечение больной, которая придает мало значения собственной внешности, а с другой стороны, недооценивание роли личности самой пациентки в процессе лечения приводит к тому, что стресс, вызванный заболеванием, становится непреодолимым и является фактором риска прогрессирования болезни или усугубления сопутствующей патологии.