Возможности ритмокардиографии при системной красной волчанке

Введение. В настоящее время исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) активно внедряется в клиническую практику, так как патология вегетативной регуляции является одним из звеньев патогенеза в развитии заболеваний внутренних органов [2]. Вегетативная система по отношению к внутренним органам является генерализованной, с широким представительством во всех органах соматической сферы и структурнофункциональными особенностями в каждом из них, предназначена для регуляции функций внутренних органов, в норме оптимально меняющихся в соответствии с поведенческими реакциями организма, и недостаточно патологически искажено, -при заболеваниях [5].

Часто ВСР используется для стратификации риска сердечной и аритмической смерти после инфаркта миокарда. Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова, [10] - при долгосрочном прогнозе постинфарктных больных с использованием различных показателей ВСР была продемонстрирована способность предсказывать отдаленные исходы ИМ, например, при оценке SDNN за 24 часа в период до 11 дней от развития ИМ величина этого показателя прогнозировала исходы заболевания в пределах 31 месяца.

По результатам исследований пациентов с СКВ в ГУ институте ревматологии [7] временные показатели ВСР у больных с СКВ были достоверно ниже, чем у здоровых лиц, выявлена достоверная прямая корреляция показателей ВСР с кумулятивной дозой циклофосфана и содержанием ЛПВП, обратная - с кумулятивной дозой азатиоприна, традиционными факторами риска (возрастом, ИМТ, курением, АГ, содержанием ТГ).

Материалы и методы. Обследованы 114 женщин с достоверным диагнозом СКВ, группа больных из 24 человек с дебютом СКВ. Все пациенты наблюдались в отделение ревматологии Челябинской областной клинической больницы. Всем пациентам проводилась ритмокардиография.

Ритмокардиограмма (RR - интервалограмма) является методом оценки состояния вегетативной регуляции сердечного ритма; регистрируется с помощью продолжительной последовательной высокоточной записи электропотенциалов сердца (ЭКГ), анализируются временные паузы между сердечными систолами. Принципиально важно, чтобы точность регистрации была достаточной с разрешением не менее 1 мс [5].

На РКГ преимущественно отражаются интра-и экстракардиальные влияния, приходящие в синусовый узел и трансформированные в нем. Точность исследования обеспечивает метод высокоразрешающей ритмокардиографии (дискретизация 1000 Гц), проводимый на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01-«Микор». Анализ ритмо-кардиограмм разделен на две части - визуальную и математическую [5] (рис. 1, 2).

Цель. Целью исследования было определить особенности состояния вегетативной регуляции с помощью оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), зависимость показателей ВСР от активности патологического процесса. Проводился статистический и корреляционный анализ данных ВСР и клиники заболевания, показателей СРВ, СОЭ, активности заболевания.

Результаты. По результатам многопрофильного обследования, по критериям включения и исключения в исследовании участвовало 124 человека, из них 114 женщин и 10 мужчин. Диагноз СКВ достоверен во всех случаях (критерии ACR, 1997 г.) [14, 9, 3]. Характерной особенностью больных СКВ является многообразие клинических форм и вариантов течения заболевания [1, 9, б, И]. Для объективизации состояния пациентов необходима адекватная оценка активности, что дает возможность прогнозировать течение заболевания и выработать тактику ведения пациентов. Всем пациентам проводилась РКГ с целью выявления изменений показателей ВСР как возможного маркера активности процесса. Одним из способов ко-

Рис. 1. Ритмокардиограмма здорового человека

Рис. 2. Ритмокардиограмма больной с СКВ, на спектрограмме спектральная мощность плотности представлена волнами очень низкочастотного, гуморального диапазона (VLF)

RR

2.01

сек

Ритмекарди®грамма

Показатели ритмокарди®граммы в сек.

RR= ©.627	6СRR)=0.020	RRA= О.ОЮ
61 = 0.019	6п= О.ОО7	6s= ©.@03

Процентные соотношения

61И= 85. ЗХ

6мХ= 12.5Z

6s’Z= 2.2ИК

личественной оценки механизмов регуляции вегетативного тонуса является определение статистически значимой разницы амплитуд высоко-, средне- и низкочастотных волн (HF, LF, VLF) спектра волновой структуры, отражающих парасимпатические, симпатические и гуморально-метаболические влияния на регуляцию сердечного ритма, так же меры их коррелятивного участия в формировании общей ВСР [7, 5, 10, 8,4] (табл. 1).

При расчете индекса активности SLEDAI отмечается снижение общей вариабельности и вариабельности всех видов волн по мере увеличения активности патологического процесса.

Сравнение показателей временного анализа

Таблица 1

Показатели ВСР у группы здоровых и больных СКВ женщин

	RR	SDNN '	ARA	стЬ	am	as	VLF, %	LF, %	HF, %
PQ О	0,935±	0,051±	0,094±	0,019±	0,017±	0,044±	15,7±	13,7±	71,6±
Он S 00	0,162	0,015	0,035	0,008	0,009	0,016	9,9	10,4	17,6
	0,809±	0,032±	0,052±	0,024±	0,017±	0,025±	50,7±	10,7±	39,9±
* О < я	0,183	0,011	0,024	0,009	0,006	0,017	8,8	12,3	12,5
i^	0,789±	0,028±	0,037±	0,018±	0,013±	0,016±	48,9±	19,3±	32,4±
Ё g < я	0,145	0,009	0,027	0,011	0,008	0,014	9,2	11,2	14,3
is	0,733±	0,023±	0,034±	0,014±	0,012±	0,015±	46,8±	18,2±	38,3±
в ° < я	0,132	0,012	0,018	0,007	0,005	0,018	7,4	10,9	13,8

ВСР у больных СКВ при различной активности (рис. 3) показало выраженное снижение общей вариабельности сердечного ритма, вариабельности всех видов волн в зависимости от тяжести заболевания на фоне снижения средней величины меж систолических интервалов при увеличении тяжести заболевания. При сравнении спектральных характеристик распределения влияний регулирующих факторов исследуемых групп по вкладам трех диапазонов в общий спектр (рис. 4) значимые

ОД

RR/1O SDNN ARA si sm ss

Рис. 3. Сравнение показателей временного анализа ВСР у больных СКВ при различных степенях активности

ж Здоровые ж активность I Ж активность II ж активность III

VLF               LF                HF

Рис. 4. Сравнение показателей спектрального анализа ВСР у больных СКВ с различной активностью

различия найдены по удельному весу гуморальнометаболических волн, которые были существенно выше у больных с активностью 2,3. Удельный вес симпатических и парасимпатических волн был существенно выше в группе больных с 1 активностью СКВ, как у здоровых.

Для оценки соотношения влияний регулирующих факторов в непараметрическом частотном анализе ВСР с быстрым преобразованием Фурье выделялись спектральные доли разночастотных диапазонов, физиологически связанные с гуморально-метаболическим, симпатическим и парасимпатическим влияниями в СУ. В группе исследуемых пациентов ВСР имела трехкомпонентную волновую структуру, имелось общее снижение ВСР, спектральный вклад в структуру ВСР преобладал в парасимпатическом высокочастотном диапазоне у большего количества пациентов (49 человек - 43 %). 1 группа - преобладание среднечастотного симпатического диапазона, 2 группа -преобладание высокочастотного парасимпатического диапазона, 3 группа - преобладание низкочастотного диапазона волн. Деление больных на группы представлено на рис. 5.

я I группа я II группа s III группа

Рис. 5. Деление больных на группы

Таблица 2 Характеристика клинических признаков СКВ во 2-й группе

Клинические признаки	Количество, %
Больных в группе	49 человек
Средний возраст	35,6 лет
Средний стаж	8,8 лет
Поражение суставов	49, (100 %)
Поражение почек	23, (42,8 %)
Поражение кожи	45, (91,8 %)
Поражение сосудов	27, (55,1 %)
Поражение легких	12, (24,4 %)
Поражение серозных оболочек	21, (42,8 %)
Поражение сердца	27, (55,1 %)
Лихорадка	40, (81,6 %)
Поражение костного мозга	14, (28,5 %)
Анемия	8, (16,3 %)
Тромбоцитопения	8, (16,3 %)
Лейкопения	7, (14,2 %)
Эписиндром	6, (12,2 %)

При анализе клинических параметров у больных с СКВ не было выявлено достоверной корреляционной связи показателей ВСР с какими-либо клиническими признаками заболевания (табл. 2).

При визуальном анализе ритмограмм и спектрограмм пациентов изучаемой группы из статистического анализа исключены ритмограммы с наличием признаков миграции водителя ритма, в итоге группа для статистической обработки по показателям РКГ составила 24 человека, пик мощности пришелся на 0,2 Гц, что характерно для наличия интоксикации, воспалительных изменений у пациентов [12] (рис. 6).

С учетом того, что СКВ является воспалительным аутоиммунным заболеванием [13, 1, 6], сделана попытка выявить корреляции показателей ВСР с такими маркерами воспаления, как СРВ и СОЭ. Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона, корреляция считалась значимой на уровне не менее 0,01. Результаты расчетов представлены в табл. 3.

Таблица 3 Коэффициент корреляции Пирсона

Массивы данных	Коэффициент корреляции Пирсона, г (р)
SDNN и СРБ	-0,0967 (0,01)
SDNN и СОЭ	-0,151 (0,01)

В среднем показатель ВСР составил 0,0289 ± 0,012 с. Снижение показателя вариабельности наиболее выражено у пациентов, имеющих в дебюте поражение почек, нервной системы и серозных оболочек. Колебания цифр средней величины квадратического отклонения (дисперсии) от среднестатистической величины интервалов составили 0,003-0,061 с. Наименьший показатель наблюдался у пациентов с поражением почек (табл. 4).

Таблица 4 Исследование ВСР у больных системной красной волчанкой (СКВ) в дебюте заболевания

Показатели	Количество, человек
Дебют СКВ	24
Средний возраст	32,6 ± 12,9 лет
Лихорадка	19
Поражение суставов	17
Поражение кожи	19
Поражение почек	12
Поражение серозных оболочек	8
Поражение костного мозга	7
Генерализованные эпиприступы	2

Выводы:

• 1.    Особенность ВСР у больных СКВ - формирование высокочастотных парасимпатических волн с пиком мощности спектральной плотности на уровне 0,2 Гц.

  
  
  

• 2.    Обнаружена достоверная обратная корреляция показателей ВСР с такими маркерами воспаления, как СРВ, СОЭ.

• 3.    Увеличение активности СКВ сопровождается снижением общей вариабельности, вариабельности в большей степени симпатических, парасимпатических, в меньшей степени - гуморальнометаболических волн сердечного ритма.

• 4.    Показатель SDNN у больных с СКВ достоверно ниже нормы в дебюте заболевания в группе пациентов с более прогностически неблагоприятным течением, высокой активностью. Для выявления корреляционной зависимости необходимо продолжить исследование на большей группе пациентов.