Возможности ультразвукового метода исследования для определения тактики лечения при стрессовом недержании мочи у женщин c опущением переднего свода влагалища

Введение. Стрессовое недержание мочи является актуальной медицинской и социальной проблемой современной урологии. Определение, данное в 1988 г. Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society – ICS), четко указывает на социальный аспект данного заболевания и формулирует недержание мочи как состояние, при котором «… непроизвольное выделение мочи приво- дит к социальным или гигиеническим проблемам» [1]. В дальнейшем определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи», а недержание мочи при напряжении (НМПН), или стрессовое недержание мочи, определяется с 2002 г. как «…жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле» [2]. Первоначальное определение заболевания охватывало группу пациентов, которые обращались за медицинской помощью в связи с влиянием болезни на качество жизни, но для определения распространенности недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки. Эпидемиологические данные, представленные ICS, показывают, что распространенность НМПН у женщин в США [3] и странах Европы [1] составляет от 34 до 38%. В России около 38,6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а в группе из более чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно [4]. С возрастом распространенность данной патологии неуклонно растет, резко снижая качество жизни. Помимо снижения качества жизни у данных больных отмечено увеличение числа эпизодов инфекций мочевых путей, дерматологических проблем области гениталий. Раннее выявление объективных признаков субклинической формы заболевания является актуальным в свете возможности применения этапа консервативного лечения, а выявление объективных инструментальных признаков стрессового недержания мочи вносит значительный вклад в выбор метода оперативного лечения. В настоящее время у пациенток со стрессовым недержанием мочи при ультразвуковом обследовании зачастую исследуется только мочевой пузырь с определением остаточной мочи, что не дает возможности четко определить тактику ведения больной и показания к оперативному лечению.

Цель исследования: выявить ультразвуковые признаки изменений со стороны мочевого пузыря и уретры при опущении переднего свода влагалища у больных стрессовым недержанием мочи; провести анализ ультразвуковых данных и предложить рекомендации тактики лечения пациенток данной категории.

Материалы и методы исследования: за 2009-2010 гг. в клинической больнице №

83 (с августа 2009 г. – в центре урогинекологии ФМБА России) в отделениях урологии и гинекологии обследовано 136 пациенток со стрессовым недержанием мочи, у которых при физикальном исследовании выявлено опущение переднего свода влагалища. В исследование не вошли больные с полным и неполным выпадением матки, рецидивирующей инфекцией мочевых путей в анамнезе, признаками гиперактивности мочевого пузыря. Комплекс обследования включал: физикальное исследование в сочетании с тестом кашлевого толчка и при натуживании, УЗИ мочевого пузыря с оценкой его стенок (при объеме до 300 мл) и определением остаточной мочи, оценку уретры и ее внутреннего сфинктера, цисто-целе с определением в нем остаточного объема мочи, лабораторные анализы, посев мочи на стерильность (при выявлении бакте-риурии в общем анализе мочи), урофлоу-метрию (по показаниям для исключения обструктивного характера мочеиспускания), цистографию в двух проекциях до и после мочеиспускания (по показаниям), заполнение больными русской версии международного опросника ICIQ-SF (рекомендованного ICC) [5], консультацию гинеколога и уролога. Ультразвуковое исследование выполняли по стандартной методике на аппаратах «Acuson 512» и «Voluson 730 РRO» конвексным датчиком 2-5 МГц трансабдоминально и интравагинальным датчиком 5-8 МГц.

Результаты. При оценке полученных ультразвуковых данных и ретроспективном анализе ультрасонограмм больных стрессовым недержанием мочи и опущением переднего свода влагалища выявлены следующие признаки ультразвуковых патологических изменений (в отличие от нормальной эхо-анатомии мочевого пузыря и уретры [2] (рис. 1):

• -    пролабирование стенок мочевого пузыря (в зависимости от степени опущения, начиная с задней с последующим переходом на переднюю);

• -    изменения хода уретры (реверсионный или извитой ход);

  

  Рис. 1. Нормальная эхо-анатомия мочевого пузыря и уретры.

  
  
  

  Рис. 2б. Трансабдоминальная ультрасонограмма при 1-й степени стрессового недержания мочи: стрелкой обозначена зона пролабирования задней стенки мочевого пузыря, формирующее цистоцеле.

  
  

• -    воронковидное расширение проксимального отдела уретры в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря;

• -    расположения цистоцеле выше или ниже уровня проксимального отдела уретры;

• -    наличие остаточного объема мочи в цистоцеле (после однократного мочеиспускания).

В связи с вышеизложенным определены ультразвуковые признаки стрессового недержания мочи у пациенток с опущением переднего свода влагалища по следующим степеням:

1-я степень – соответствует пролабированию задней стенки мочевого пузыря с последующим полным его опорожнением (рис. 2а и 2б).

Рис. 2а. Трансвагинальная ультрасонограмма при 1-й степени стрессового недержания мочи: стрелкой обозначена зона пролабирования задней стенки мочевого пузыря, формирующее цистоцеле.

2А степень – формирование цистоцеле выше уровня отхождения уретры с последующим полным его опорожнением (рис. 3).

Рис. 3. Трансвагинальная ультрасонограмма при 2А степени стрессового недержания мочи: стрелкой обозначено цистоцеле по задней стенке мочевого пузыря выше уровня проксимального отдела уретры.

• 2 В степень – формирование цистоцеле ниже уровня отхождения уретры с определением объема остаточной мочи в цистоце-ле (рис. 4).

3-я степень – формирование цистоцеле с последующим воронковидным расширением проксимального отдела уретры и недержанием мочи (рис. 5).

4-я степень – формирование цистоцеле в совокупности с реверсионным (рис. 6) или извитым ходом уретры (рис. 7) и недержанием мочи.

Рис. 4. Трансвагинальная ультрасонограмма при 2В степени стрессового недержания мочи: стрелкой указано цистоцеле ниже уровня проксимального отдела уретры.

Рис. 5. Трансвагинальная ультрасонограмма при 3-й степени стрессового недержания мочи: стрелкой указано воронковидное расширение проксимального отдела уретры.

Рис. 6. Трансвагинальная ультрасонограмма при 4-й степени стрессового недержания мочи: стрелкой указан реверсионный ход уретры.

Рис. 7. Трансвагинальная ультрасонограмма при 4-й степени стрессового недержания мочи: стрелками указан извитой ход уретры.

Полученные ультразвуковые данные согласуются с основными представлениями о физиологических и патологических механизмах удержания мочи [7].

Определение остаточной мочи в мочевом пузыре не является информативным ультразвуковым критерием при стрессовом недержании мочи у пациенток с опущением переднего свода влагалища, поскольку не выявлено прямой зависимости между количеством остаточной мочи и степенью опущения переднего свода влагалища. В связи с этим мы оценивали объем остаточной мочи в цистоцеле.

В зависимости от ультразвуковых критериев при описанных выше степенях стрессового недержания мочи и клинической картины 136 пациенток были разделены на две группы: консервативного и хирургического лечения.

У 67 пациенток выявлены 1-я и 2А ультразвуковые степени с незначительными клиническими проявлениями (средний балл по шкале ICIQ-SF 4,3). В данной группе рекомендовали консервативное лечение: гормонозаместительную терапию, ЛФК и т.д. и динамический ультразвуковой контроль. 69 пациенткам, у которых выявили ультразвуковые признаки степеней 2В, 3 и 4 и выраженную клиническую симптоматику, произведено оперативное вмешательство: 43 пациенткам при 2В сте- пени (средний балл по шкале ICIQ-SF 12,8) выполнена установка тазового пролифта, у 19 пациенток при 3- и 4-й степени (средний балл по шкале ICIQ-SF 17,2) выполнены слинговые операции (8 TVT и 11 TVT-obturator). У 7 женщин с 3- и 4-й степенями ультразвуковых признаков в сочетании с цистоцеле с остаточным объемом в нем мочи (средний балл по шкале ICIQ-SF 20,1) произведены сочетанные операции (установка пролифтов тазового дна и TVT). Клиническая эффективность достигнута у 100% оперированных больных. Послеоперационные осложнения диагностированы у 2 (1,5%) пациенток после установки пролифта тазового дна – гематомы,