Возможности высокотехнологичной микронейрохирургии внутричерепных опухолей сложной локализации с исходно высоким хирургическим риском

Хирургическое лечение ВОСЛ – один из наиболее сложных разделов нейрохирургии, так как расположение опухоли в функционально значимой зоне мозга, глубинное расположение, близость к диэнцефальным и стволовым структурам, вовлечение черепно-мозговых нервов и сосудов основания черепа обусловливают исходно высокий хирургический риск развития критических послеоперационных осложнений, высокий процент послеоперационной инвалидизации и низкую выживаемость больных, большой процент первичных отказов в операциях со стороны специалистов-нейрохирургов. Подавляющее большинство ВОСЛ являются жизнеугрожающими в связи с сопутствующим перифокальным отеком, масс-эффектом и угрозой фатальной дислокации мозговых структур.

В Ростовской клинической больнице Южного окружного медицинского центра ФМБА России уже в течение 6 лет функционирует нейрохи- рургическое отделение, при организации которого исходно была поставлена высокая планка – внедрение и прогрессивное развитие концепции функционально щадящей микронейрохирургии. За 6-летний период работы отделения микронейрохирургические операции выполнены 239 больным с различными внутричерепными опухолями, более половины из них – это пациенты с ВОСЛ, которым было отказано в оперативном вмешательстве в других медучреждениях юга России в связи с исходно высоким хирургическим риском. Все указанные операции были выполнены с использованием операционного микроскопа, микрохирургического инструментария, интраоперационной нейронавигации, нейромониторинга, современной нейроанестезии. Подавляющее большинство операций по удалению внутричерепных опухолей выполнено по линии ВМП.

Ниже приводим собственные сложные клинические наблюдения, отражающие возможно- сти современной микронейрохирургии в лечении такой сложной категории пациентов.

Больной К., 39 лет, житель Краснодарского края.

Диагноз клинический: а) основной: Массивный рецидив внутримозговой гигантской глиальной опухоли (глиобластома) левой лобновисочно-инсулярной области головного мозга с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базальные ядра слева с выраженным масс-эффектом. Моторная афазия. Лобный психопатологический синдром. Умеренный правосторонний гемипарез. Симптоматическая эпилепсия.

Данные МРТ-исследования больного до операции (выявляется массивный гигантский рецидив глиальной опухоли в левой лобно-височноостровковой области головного мозга с глубинным распространением):

В нейрохирургическом отделении РКБ выполнено оперативное вмешательство: костнопластическая лобно-височная краниотомия слева, микрохирургическая диссекция сильвиевой борозды слева, микрохирургическое удаление рецидива гигантской глиальной опухоли левой лобно-височно-инсулярной зоны головного мозга с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базальные ядра слева

Непосредственный результат лечения: тяжелое течение послеоперационного периода с постепенным выходом из комы в ясное сознание, трахеостомия, декануляция на 12 сутки, тотальная афазия, постепенный регресс гемипареза справа, активизирован и поставлен на ноги на 10-е сутки после операции; рана зажила первичным натяжением, выписан на 26-е сутки после операции в стабильном состоянии.

Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 3.5 месяца после операции, курса локальной лучевой терапии и продолжающихся курсов химиотерапии (явных признаков продолженного роста опухоли в зоне удаления нет, срединные структуры мозга не смещены):

Отдаленный результат лечения: без нарастания неврологической симптоматики, сохраняется моторная афазия, качество жизни удовлетворительное, продолжает лечение под наблюде- нием местного онколога.

Больная Р., 55 лет, жительница Ростовской области.

Диагноз клинический: Гигантская гиперосто- тическая менингиома переднего наклоненного отростка и медиальных отделов малого крыла основной кости слева с вовлечением и компрессией зрительных нервов, развилок внутренних сонных артерий, стебля гипофиза и передних отделов третьего желудочка. Умеренно выраженный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя амблиопия, больше выраженная слева, аносмия.

Данные МРТ-исследования больной до опе- рации (гигантская опухоль основания черепа, занимающая переднюю и среднюю слева черепные ямки с медиальным распространением):

В нейрохирургическом отделении РКБ выполнено оперативное вмешательство: костно-пластическая бифронтальная краниотомия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской гиперостотической менингиомы переднего наклоненного отростка и медиальных отделов малого крыла клиновидной кости слева; комбинированная пластика лобной пазухи и дефекта основания передней черепной ямки.

Непосредственный результат лечения: без нарастания неврологической симптоматики, отмечается улучшение остроты зрения; рана зажила первичным натяжением, выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворитель- ном состоянии.

Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 месяцев после операции (признаков рецидива опу- холи нет, рубцовоатрофические послеоперационные изменения базальных отделов лобных долей):

Отдаленный результат лечения: полное неврологическое восстановление, значительное улучшение зрения на левый глаз.

Больная Ч., 33 года, жительница Ростовской области.

Диагноз клинический: Гигантский рецидив внутримозговой опухоли (глиобластома, grade IV) левых височной, теменной и затылочной долей с распространением на левый боковой желудочек и валик мозолистого тела головного мозга, выраженным «масс-эффектом». Состояние после краниотомии, удаления опухоли

(29.07.15 и 01.08.15). Грубая сенсомоторная афазия. Психопатологический синдром. Правосто- ронняя спастическая гемиплегия.

Данные МРТ-ис-следования больной до операции (гигантский рецидив внутримозговой опухоли с вовлечением нескольких долей и медиальным распространением):

Вид головы больной на операционном столе:

В нейрохирургическом отделении РКБ выполнено оперативное вмешательство: 1) иссечение участка широкой фасции бедра в качестве аутотрансплантата; 2) рекраниотомия в левой височно-теменнозатылочной области, микрохирургическое удаление гигантского распространенного рецидива глиобластомы левого полуша

рия в пределах видимых неизмененных тканей; расширенная аутопластика твердой мозговой оболочки.

Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 15 суток после операции (в зоне операции гигантская послеоперационная полость с участками гемостатического материала):

Вид больной перед выпиской из стационара:

Непосредственный результат лечения: в послеоперационном периоде существенная положительная неврологическая динамика с регрессом гемиплегии, больная может самостоятельно передвигаться с поддержкой медперсонала и родственников. Выписана в удовлетворительном, стабильном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, несмотря на высокий хирургический риск при удалении ВОСЛ, сочетание методов современной микронейрохирургии и адекватной нейроанестезии и нейрореанимации позволяет выполнять жизненно необходимые циторедуктивные вмешательства, что отражается в увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества.