Возможные исходы при иксодовом клещевом боррелиозе

Тicks, borreliosis, erythema, relapse, chronicity.

Широко известно, что иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) часто приобретает хроническое и рецидивирующее течение. Частота хронизации заболевания по данным ряда авторов составляет от 1,0% до 10,0% при антибиотикотерапии в остром периоде и до 60,0% без адекватного лечения. [1]

В клинической картине хронических форм традиционно выделяют поражение кожи (хронический атрофический акродерматит, доброкачественная лимфоцитома кожи, очаговая склеродерма), нервной (прогрессирующий энцефаломиелит, лимфоцитарный менингит, спастический парапарез, деменция, хроническая аксональная полирадикулопатия, лайм-энцефалопатия, хронические невриты), сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия) и опорно-двигательного аппарата (артралгии, доброкачественный рецидивирующий артрит; хронический прогрессирующий артрит). Кроме того, в последнее время с боррелиозной инфекцией предположительно связывают также ряд этиологически нерасшифрованных заболеваний, например, прогрессирующую энцефалопатию, рецидивирующий менингит, множественный мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит сосудов мозга [2,3].

В последнее время расширились возможности детекции бактериальных патогенов в иксодовых клещах. Так в 1995 г. в Японии впервые обнаружили в клещах I. persulcatus Borrelia miyamotoi. Позднее этот микроорганизм был выделен из суспензии клещей во Франции, Германии, Швеции, Северной Америке [3,4]. В 2006 г. сотрудники ЦНИИ эпидемиологии обнаружили B. miyamotoi у 6,3% клещей рода Ixodes собранных на территории Удмуртии. Генетически B. miyamotoi принадлежит к группе боррелий – возбудителей возвратных лихорадок, имеющих гомологию геномной ДНК с представителями комплекса B. burgdorferi sensu lato от 30 до 44%. Другими словами у различных боррелий имеются большое количество перекрестно реагирующих антигенов, что на текущий момент делает невозможной даже межгрупповую специфическую серологическую диагностику. При этом, складывается впечатление, что ноозоформа «иксодовый клещевой боррелиоз» неоднородна и представлена разными по клинике и патогенезу заболеваниями. Именно с B. miyamotoi связывают большее количество безэритемных форм ИКБ [6]. Предполагая, что B. miyamotoi как этиологический представитель возвратных лихорадок будет предполагать течение болезни с самопроизвольной эрадикацией, была изучена связь между частотой хронизации ИКБ и клинической формой острого периода.

Материалы и методы. Результаты работы основаны на ретроспективном анализе 110 случаев ИКБ, наблюдавшихся в кабинете повторных осмотров РИКБ г. Ижевска. Мужчины составили 58,0%, возраст от 24 до 69 лет. Срок наблюдения – 4,5±0,52 года. Под хронической формой ИКБ понимали клинико-серологические изменения сохраняющиеся более 12 месяцев с момента выписки. Связь между частотой хронизации и клинической формой острого периода оценивали методом аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Для проверки статистической значимости различий использован непараметрический критерий χ2. Дополнительно рассчитывались показатели OR (отношение преобладания), указывающий к какому повышению заболеваемости приводит воздействие фактора риска и АF (атрибутивная фракция) результат которого представляет долю всех случаев заболевания у экспонированных, обусловленную данным фактором риска.

В ходе работы были сформированы две группы больных. В первую (случаи) включены лица с выявленной патологией – хроническая форма ИКБ. Во вторую группу (контроль) объединены лица без указанной патологии. Обе группы дополнительно разделены на две подгруппы (экспонированные и неэкспонированные к предполагаемому фактору риска) – т.е. имевшие эритемную и безэритемную форму болезни в остром периоде. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1:

Связь между частотой хронизации и клинической формой острого периода при ИКБ. (чел.)

Расчет отношения преобладания (OR): ОR= 16/4 × 32/58 = 2,20. Это означает, что эритемная форма в остром периоде в 2,2 раза повышает вероятность хронизации в дальнейшем.

Расчет атрибутивной фракции (АF): AF= (2,20-1) / 2,20 ×100% = 54,54%. Это означает, что более половины случаев хронизации ИКБ напрямую связаны с эритемой в анамнезе.

Оценим статистическую значимость различий при помощи критерия X2. Предполагая, что наличие эритемы не влияет на исход болезни, изменим вид таблицы и рассчитаем ожидаемые частоты. (см. табл. 2)

Таблица 2:

Ожидаемые частоты. (Округлено до целого)

Рассчитаем сумму четырех выражений по приведенным выше табличным данным: (наблюдаемое число больных - ожидаемое число больных)2/ ожидаемое число больных. Отсюда найдем показатель %2.

х2 = (13-16)2/13 + (61-58) 2/58 + (7-4) 2/7 + (29-32)2 /29 = 2,35.

Сравним полученное значение с табличными данными при n'=1.

Имеем 2,76>2,35>1,64 при (р<0,2). Таким образом, предполагаемая

«нулевая гипотеза» о невлиянии эритемы на исход болезни реальна с вероятностью до 20,0%.

Кроме того, отдельно изучено состояние здоровья у 7 человек, перенесших ИКБ вызванный B. miyamotoi в 2003 г. (возбудитель идентифицирован в лейкоцитарной взвеси больных методом РТ-ПЦР сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии).    Все больные перенесли безэритемную форму болезни, выписаны в удовлетворительном состоянии. В течении последующих 7 лет каких-либо проявлений болезни не отмечено, антител к боррелиям методом РИФ не выявлено.

Заключение. Полученные в работе данные можно рассматривать как возможное доказательство того, что эритемные и безэритемные формы ИКБ являются самостоятельными состояниями с различными исходами. Кроме того, необходимо считаться с возможностью микст-инфицирования различными видами боррелий от одного клеща, что могло бы объяснить относительно небольшую достоверность полученных результатов. Данная проблема является социально значимой в Удмуртской республике, что подтверждают данные, приведенные в тексте.