Возможные ошибки диагностики и лечения пациентов детского возраста с мочекаменной болезнью

Автор: Просянников М.Ю., Рудин Ю.Э., Лыков А.В., Меринов Д.С., Константинова О.В., Анохин Н.В., Вардак А.Б.

Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro

Рубрика: Детская урология

Статья в выпуске: 3, 2017 года.

Бесплатный доступ

Оказание медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) в детском возрасте ввиду высокой социальной значимости данной категории пациентов требует особого внимания. На примере клинического случая описаны типичные ошибки, допускаемые в лечении МКБ у детей, и акцентировано внимание практикующих специалистов на выборе алгоритма диагностики и тактики лечения уролитиаза в детском возрасте. В статье подробно описан анамнез заболевания ребенка, проходившего лечение в больнице одного из регионов РФ: приведены результаты основных инструментальных методов исследования, отражена тактика хирургического лечения. Проведен подробный анализ выбранной региональными урологами тактики обследования и лечения, изложены аругменты за и против подобной тактики, приведены ссылки на литературу. В противоположность тактике региональных коллег описан алгоритм обследования и лечения, выбранный специалистами НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Еще

Мочекаменная болезнь, ошибки диагностики и лечения, повторная дистанционная литотрипсия у детей, перкутанная нефролитолапаксия у детей, компьютерная томография у детей

Короткий адрес: https://sciup.org/142188208

IDR: 142188208

Текст научной статьи Возможные ошибки диагностики и лечения пациентов детского возраста с мочекаменной болезнью

экспериментальная и клиническая урология № 3 2 0 17

В детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина поступил пациент Х. в возрасте 2 лет 9 месяцев из одного из регионов Российской Федерации с диагнозом «Мочекаменная болезнь. Камень левого мочеточника. Нефро-стомический дренаж слева». Из анамнеза известно, что у пациента в декабре 2016 года в возрасте 2,2 года по поводу повышения температуры и наличия болевого синдрома было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) обследование и выявлен коралловидный камень левой почки максимальным размером до 3,3 см. При выполнении компьютерной томографии (КТ) диагноз был подтвержден (рис. 1).

Рис.1. Компьютерная томография пациента Х. (стрелкой указан коралловидный камень левой почки)

В январе 2017 года пациенту в областном центре выполнили 2 сеанса ДЛТ, отмечена частичная фрагментация конкремента.

В феврале 2017 года пациенту перед плановой госпитализацией для проведения очередного сеанса ДЛТ вновь была выполнена КТ почек, при которой повторно диагностирован крупный камень левой почки, камень левого мочеточника.

Ввиду развившейся атаки пиелонефрита слева на фоне обструкции верхних мочевых путей слева, выполнено дренирование почки путем установки мочеточникового катетера слева. Однако на 2-е сутки на фоне продолжающейся атаки пиелонефрита и неадекватной функции мочеточникового катетера пациенту была установлена пункционная нефростома.

В марте 2017 года пациенту повторно выполнялась КТ почек. Ребенок был госпитализирован для выполнения повторного сеанса ДЛТ. Было проведено 2 сеанса ДЛТ камня размером до 10 мм в левой почке и камня размерами до 12 мм в с/3 левого мочеточника на фоне наличия нефростомического дренажа слева. Отмечалась фрагментация и частичное отхождение конкрементов.

В мае 2017 года ребенок был госпитализирован в стационар, повторно выполнена КТ. Сеанс ДЛТ был отменен из-за наличия сопутствующего заболевания (ОРВИ).

В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина пациент поступил в июле 2017 года. Таким образом, до госпитализации в институт в течение 6 месяцев пациенту было выполнено 4 компьютерные томографии, 4 сеанса ДЛТ. При этом нефростомиче-ский дренаж не менялся более 5-ти месяцев.

В ходе лечения данного пациента был совершен ряд лечебно-диагностических ошибок, требующий последовательного разбора и обсуждения:

  • 1)    Выполнение дистанционного дробления камня почки размером 33 мм в максимальном измерении.

Европейская ассоциация урологов (EUA) рекомендует пациентам детского возраста с камнями размером более 2 см в качестве терапии первой линии выполнять перкутанное оперативное вмешательство [3]. Рекомендация характеризуется 2 уровнем достоверности (рекомендация получена на основании контролируемого нерандо-мизированного/квазиэксперимента льного исследования другого типа) и степенью рекомендации “B” (клиническое исследование хорошего качества без рандомизации).

Американское общество урологов, в свою очередь, в равной мере рекомендует и ДЛТ и перкутанную хирургию в лечении камней почек более 2 см (средняя степень рекомендации на основании доказательств «низкого качества») [4].

Российское общество урологов в клинических рекомендациях при крупных или частичных коралловидных камнях советуют первым этапом выполнять перкутанные оперативные вмешательства [5].

При этом стоит подчеркнуть, что ДЛТ у детей более результативна, чем у взрослых, что выражается в укороченных сроках отхождения фрагментов конкремента и более эффективном дроблении. Возможными объяснениями вышеописанных эффектов может являться:

  • •    короткий мочеточник;

  • •    упругий и эластичный мочеточник [6];

  • •    более короткое расстояние до почки. Так ударная волна при прохождении 6 см через тело пациента ослабевает на 10-20% [7];

  • •    лучшая проводимость импульса позволяет использовать мень-шую мощность и обеспечить более мелкую фрагментацию конкремента [8].

Однако существуют факторы, предполагающие низкую эффективность ДЛТ. Наиболее вескими прогностическими факторами успеха ДЛТ у детей является размер и плотность конкремента [9]. Так в работах H.A. Penn и соавт. и A.A. Badawy и соавт. [11] было отмечено, что частота полного освобождения от конкрементов в группе пациентов с камнем <1 см была значительно выше, чем в группе пациентов с размером камня >1см [10,11]. O.N. Gofrit и соавт. показал, что у детей с размером камня >2 см в среднем требуется на 1 сеанс ДЛТ больше, чем у детей с размером камня от 1 до 2 см [12].

При этом необходимо отметить, что в период активного внедрения ДЛТ в клиническую практику лечения детей с крупными и коралловидными камнями был опубликован ряд работ, показавших эффективность данного метода. Так, по данным НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, а также международного опыта было доказано, что даже при неоднократных сеансах дробления камней более 2 см у детей в течение 1-6 месяцев эффективность ДЛТ составляет 33%, 77,8% и 88,9% на 30-й, 90-й и 180-й день, соответственно [13]. В данном случае неблагоприятным фактором является рентгеннегативный характер конкрементов.

Более того, при ДЛТ коралловидных камней у детей необходимо придерживаться определенной хирургической тактики: первым этапом проводится дистанционная литотрипсия чашечных отростков камня. После отхождения фрагментов ребенку выполняется литотрипсия камня лоханки [13]. Подобный подход возможен только при рентген-позитивных камнях почек.

Таким образом, учитывая все вышесказанное, в случае лечения крупных камней (2 см и более) у пациентов детского возраста рекомендуется выполнять перкутанные оперативные вмешательства.

  • 2)    Несоблюдение режима замены нефростомического дренажа. Выше описанный пациент наблюдался с нефростомическим дренажем непрерывно в течение 5 месяцев, замена дренажа не проводилась. Тем не менее, по рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2017 года необходимо выполнять замену дренажей каждые 12 недель [14]. Нефростомический дренаж является источником инфекции, бактерии способны образовывать катетер-ассоциированные биопленки на поверхности дренажей [14]. Таким образом, контроль за состоянием катетеров, своевременная их замена является важной составляющей профилактики развития атаки пиелонефрита.

  • 3)    Неоднократное выполнение МСКТ. Несмотря на высокую диагно-

    стическую точность МСКТ в большинстве случаев детские урологи отказываются от выполнения данного метода исследования из-за потенциальной радиационной опасности. В данном случае ребенок получил среднюю лучевую нагрузку 83,8 мГр/см2 и суммарную 335 мГр/см2. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов от 2017 года выполнение МСКТ у детей возможно только при невозможности уточнить диагноз с помощью других инструментальных методов исследования (обзорная и экскреторная урография, рентгеноскопия, УЗИ) [3].

  • 4)    Отсутствие биохимического обследования для определения метаболических нарушений у ребенка с уролитиазом. МКБ – нередко имеет рецидивирующее течение, что особо актуально в детском возрасте. Перед проведением оперативного лечения необходимо приложить все усилия для поиска причин камнеоб-разования (выполнить биохимический анализ крови и суточной мочи, оценить уровень витамина D, паратгормона крови, состояние паращитовидных желез и т.д.) [3]. Также после оперативного вмешательства необходимо определить химический состав конкремента. Все вышеперечисленные методы исследования способны помочь специалисту выявить причины камнеобразо-вания и назначить грамотную противорецидивную терапию МКБ.

В дальнейшем в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина пациенту проведено лабораторное и инструментальное обследование: УЗИ почек, мочевого пузыря, антеградная пиелоурете-рография. Диагноз был подтвержден и запланировано выполнение диапев-тической уретероскопии.

С целью снижения риска возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту была выполнена замена нефростомического дренажа перед операцией.

При уретероскопии диагностирован камень нижней трети ле- вого мочеточника, проведена контактная лазерная литотрипсия, при осмотре проксимального отдела левого мочеточника и лоханки левой почки были выявлены 2 конкремента размером 5 мм каждый, выполнена поэтапная литотрипсия. Оперативное лечение завершилось установкой внутреннего стента.

экспериментальная и клиническая урология № 3 2 0 17

Резюме:

Оказание медицинской помощи пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) в детском возрасте ввиду высокой социальной значимости данной категории пациентов требует особого внимания. На примере клинического случая описаны типичные ошибки, допускаемые в лечении МКБ у детей, и акцентировано внимание практикующих специалистов на выборе алгоритма диагностики и тактики лечения уролитиаза в детском возрасте.

В статье подробно описан анамнез заболевания ребенка, проходившего лечение в больнице одного из регионов РФ: приведены результаты основных инструментальных методов исследования, отражена тактика хирургического лечения. Проведен подробный анализ выбранной региональными урологами тактики обследования и лечения, изложены аругменты за и против подобной тактики, приведены ссылки на литературу.

В противоположность тактике региональных коллег описан алгоритм обследования и лечения, выбранный специалистами НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Список литературы Возможные ошибки диагностики и лечения пациентов детского возраста с мочекаменной болезнью

  • Charles D Scales, Jr, Alexandria C Smith, Janet M Hanley, Christopher S Saigal. Prevalence of Kidney Stones in the United States. Eur Urol 2012; 62(1): 160-165.
  • Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002-2014 гг. по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(3): 4-12.
  • Tekgül S, Dogan HS, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, Stein R, et al. J. Paediatric Urology: EAU guidelines. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/23-Paediatric-Urology_LR_full.pdf.
  • Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad H, Nelson CP, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol 2016;196(4):1153-60 DOI: 10.1016/j.juro.2016.05.090
  • Урология. Российские клинические рекомендации . М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. URL: http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431269.html
  • Jayanthi VR, Arnold PM, Koff SA. Strategies for managing upper tract calculi in young children. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1234-7.
  • Sprinak JP, Resnick MJ. Extracorporeal shock wave lithotripsy. In: Urolithiasis a Medical and Surgical Reference. . Philadelphia: W. B.Saunders Co., P. 321-363, 1990
  • Longo JA, Netto Junior NR: Extracorporeal shock-wave lithotripsy in children. Urology 1995;46: 550
  • El-Assmy A, El-Nahas AR, Abou-El-Ghar ME, Awad BA, Sheir KZ. Kidney stone size and hounsfield units predict successful shockwave lithotripsy in children. Urology 2013;81:880-4.
  • Penn HA, DeMarco RT, Sherman AK, Gatti JM, Murphy JP. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi. J Urol 2009;182:1824-1827
  • Badawy AA, Saleem MD, Abolyosr A, Aldahshoury M, Elbadry MS, Abdalla MA et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment for urinary tract stones in children: outcome of 500 cases. Int Urol Nephrol 2012;44:661-666
  • Gofrit ON, Pode D, Meretyk S, Katz G, Shapiro A, Golijanin D et al. Is the pediatric ureter as efficient as the adult ureter in transporting fragments following extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi larger than 10 mm.? J Urol 2001;166:1862-1864
  • Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис.. доктора мед. наук. М., 1994. 34 c.
  • Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyere F, Geerlings SE, Wagenlehner F, et al. Urological Infections: EAU guidelines. URL: http://uroweb.org/guideline/urological-in-fections/
Еще
Статья научная