Возможные осложнения систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции при раке легкого и пути их профилактики

Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция (МБЛ) в настоящее время рассматривается как неотъемлемая часть хирургического пособия при раке лёгкого [1–5, 7, 8, 10]. По мнению многих авторов, это увеличивает отдаленную выживаемость данной категории больных в 1,5–2 раза [1, 2, 4, 5]. Однако неоспорим тот факт, что медиастинальная лимфодиссекция, тем более в билатеральном варианте, является хирургическим пособием значительной степени сложности, повышающим риск оперативного вмешательства. С ее производством потенциально возрастает опасность ранения крупных сосудов (аорты, верхней и нижней полых вен, подключичных сосудов) и ряда окружающих органов (трахеи, пищевода, грудного лимфатического протока, возвратных нервов и др.). Это не может не сказываться как на течении самой операции, делая ее более продолжительной и трудоемкой, так и на послеоперационном периоде.

В связи с этим в литературе существует мнение [6, 9, 11–13], что положительное влия- ние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения нивелируется значительным повышением числа послеоперационных осложнений и летальных исходов. Соответственно, лимфо-диссекция должна носить сугубо избирательный характер, и удалять следует только явно метастатически пораженные лимфатические узлы.

Подобная противоречивость мнений в оценке выбора объема лимфодиссекции, влияния ее непосредственно на процесс операции и течение послеоперационного периода явилась основанием к изучению собственного материала по этому вопросу.

Материал и методы

В исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком лёгкого, оперированных в торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы в период с 2000 по 2006 г. При этом 150 пациентам была выполнена операция, условно названная «типичной», в объеме пнев- монэктомии, лоб- или билобэктомии без систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекции (группа сравнения). Основную группу составили 150 пациентов, которым в рамках программы хирургического лечения рака легкого выполнялась систематическая МБЛ по принципиальным соображениям – «расширенные» операции. Мужчин среди них было 281 (93,7 %) и женщин – 19 (6,3 %). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40,3 %) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 36,4 %.

Оценка распространённости опухоли проводилась в соответствии с международной классификацией по системе TNM, 5-е издание (1997), на основании данных обследования, операционных и морфологических находок. У 55 (18,3 %) больных была I стадия процесса, у 103 (34,3 %) – II стадия, у 142 (47,6 %) – IIIA стадия. По стадиям обе группы больных были сопоставимы.

В большинстве наблюдений был диагностирован плоскоклеточный рак – 158 (52,7 %), в основной группе – 76 (25,2 %), в контрольной 82 (27,4%). Аденокарцинома была выявлена у 102 (34,0 %) больных – у 46 (15,3 %) и 56 (18,3 %) соответственно. Смешанный рак – у 10 (3,3 %) больных, у 8 (2,7 %) при «расширенных» операциях, у 2 (0,7 %) при «типичных», мелкоклеточный рак наблюдался у 30 (10,0 %) больных, у 20 (6,7 %) и 10 (3,3 %) пациентов соответственно. Диагноз центрального и периферического рака был установлен в 205 (68,3 %) и 95 (31,7 %) наблюдениях соответственно. Центральный рак встречался чаще в группе «расширенных» оперативных вмешательств, чем в «типичных», – 37,0 % и 31,3 % соответственно. Аналогичная ситуация наблюдалась при периферическом раке – 13,0 % и 18,7 % соответственно. При I стадии частота центрального и периферического рака составила – 9 (19,1 %) и 38 (80,9 %), при II стадии – 44 (43,6 %) и 57 (52,4 %), при IIIA стадии у всех 152 (100 %) больных отмечался центральный рак.

Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146 (48,7 %), лоб- и билобэктомии – 154 (57,3 %). При I стадии это соотношение было 9 (16,7 %) против 45 (83,3 %), при II стадии – 49 (41,2 %) против 70 (58,8 %), при IIIA стадии –

88 (69,3 %) против 39 (31,0 %) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий – 93 (31,0 %) были «расширенными», 53 (17,7 %) – «типичными» без МБЛ. Резекции легкого в 57 (19,0 %) случаях сочетались с МБЛ, в 97 (32,3 %) явились «типичными».

При изучении особенностей регионарного метастазирования маркировка лимфатических узлов производилась интраоперационно и после удаления препарата. Удалённые лимфоузлы подсчитывались и маркировались соответственно регионарным группам на основании карты зон лимфогенного метастазирования рака лёгкого T. Naruke (1978). Данные вносились в созданный в отделении протокол гистологического исследования и вместе с препаратом направлялись на микроскопическое исследование.

Хирургическое вмешательство выполнялось из бокового доступа. Систематическая МБЛ характеризовалась удалением в максимальном объеме клетчатки заднего средостения, включавшей параэзофагеальную, превертебральную, парааортальную, бифуркационную, паратрахе-альную, зоны аортального окна и лимфатические узлы, трахеобронхиальные, вдоль контралатеральной поверхности трахеи, главного бронха и непосредственно в куполе плевральной полости. Лимфодиссекция считалась адекватной, если все органы заднего средостения были полностью обнажены и лишены окружающей их клетчатки. У 28 больных объем вмешательства был расширен за счет дополнительной резекции вовлеченных в опухолевый процесс органов (перикарда – у 15, непарной вены – у 8, левого предсердия – у 5). Средняя длительность операции составила 255 ± 35,1 мин, от 185 до 360 мин.

Результаты и обсуждение

Лимфодиссекция в грудной полости и средостении разработана недостаточно полно, и ее выполнение нередко сопряжено с нарушением целости собственных пищеводных сосудов, что ведет к излишней кровопотере во время операции и развитию гемоторакса в послеоперационном периоде. С целью снижения значимости этого фактора лигирование пищеводных артерий производили превентивно, непосредственно у места их отхождения. Для этого мобилизация параэзо-фагеальной клетчатки от аорты на всем протяже- нии велась исключительно в адвентициальном слое. По мере отслойки клетчатки последнюю порционно пережимали вблизи аорты, пересекали и лигировали. Такой прием мобилизации клетчатки делает его более безопасным.

Бронхиальные артерии, которые также являются потенциальным источником кровотечения, всегда коагулировались превентивно в верхней точке бифуркационного угла или даже несколько выше его, спереди, по мере диссекции соответствующего лимфатического коллектора. Обращали повышенное внимание на достижение должного гемостаза и выше непарной вены, зоны кровоснабжения нижних щитовидных и подключичных артерий.

При соблюдении анатомичности и методических приемов выполнения препаровки тканей кровопотеря имела минимальный объем, составляя в среднем 520,0 ± 21,6 мл. Исключением стали двое больных, у которых была повреждена аорта. В одном случае это было связано с интимным прилежанием опухоли к сосуду (объем кровопотери составил 1200 мл), в другом – кровотечение возникло при иссечении пораженных задних медиастинальных лимфатических узлов (объем кровопотери – 2300 мл).

Адекватная билатеральная мобилизация клетчатки средостения нередко влечет за собой ранение грудного лимфатического протока. При этом риск его повреждения прямо пропорционален местной распространенности и локализации опухоли, а также стремлению хирургов к максимально радикальному вмешательству. Чаще всего это происходит на уровне V–VI грудных позвонков. Однако суть проблемы заключается не столько в профилактике данного осложнения, сколько в своевременном его распознавании. Накопленный клинический опыт позволяет утверждать, что диагностика интраоперационного повреждения грудного лимфатического протока не составляет трудностей и напрямую связана с опытностью хирурга. Если мобилизация препарата в зоне анатомического расположения протока производится преимущественно острым путем, мелкими порциями, в строго отработанной последовательности, то в момент нарушения целости протока в рану из его просвета начинает поступать лимфа. В нашей практике мы наблюдали его поврежде- ние у 5 больных, у 3 из них оно было диагностировано интраоперационно. Лимфорея была купирована лигированием протока выше и ниже зоны дефекта. В двух случаях травма протока во время операции и ближайшие сутки послеоперационного периода не была выявлена. Однако соответственно на 3-и и 5-е сут после хирургического вмешательства по дренажам стала поступать хилезная жидкость в объеме 1000–1500 мл/сут. Вероятной причиной развития отсроченного хилоторакса мы считаем изменение технологии производства операции: при обработке превертебральной клетчатки применялась электрокоагуляция. Время отторжения коагуляционного струпа совпало с развитием хилоторакса.

В последнее время мы рассматриваем грудной лимфатический проток как зону потенциального распространения опухоли и стремимся к его удалению. С этой целью, приступая к мобилизации клетчатки от пищевода и позвоночника, первоначально выделяем основной ствол протока над диафрагмой и пересекаем его между двумя лигатурами. Далее диссекция следует вдоль него в проксимальном направлении до уровня дуги непарной вены. Здесь его вновь пересекаем между лигатурами и большую часть его отводим вместе с окружающей клетчаткой в сторону препарата.

Следующим осложнением, напрямую связанным с диссекцией, является одно- или двустороннее повреждение возвратного нерва. Как правило, предпосылки к этому возникают при поражении лимфатических узлов зоны аортального окна или клетчатки купола плевральной полости. В исследовании подобная ситуация наблюдалась в 7 случаях, из них в 5 опухоль врастала в лимфатические узлы аортального окна, в 2 – имелись крупные метастазы в куполе плевральной полости. Вследствие радикализма хирургического вмешательства у 4 больных был травмирован возвратный нерв, что повлекло за собой в 3 наблюдениях парез правой и в 1 – левой голосовой связки. Летальных исходов не было, но послеоперационный период у этих больных характеризовался более тяжелым течением за счет нарушения дренажной функции бронхов, что требовало более частого применения санационной бронхоскопии. Кроме того, в дальнейшем у этих пациентов заметно страдала голосовая функция.

В ряде случае МБЛ ведет к нарушению целости контралатеральной медиастинальной плевры в наддиафрагмальной зоне и в зоне бифуркации трахеи, подобное произошло у 30 оперированных больных. Вероятнее всего, повреждение контралатеральной плевры может быть обусловлено наличием в этой зоне большого слоя рыхлой параэзофагеальной, парабронхиальной клетчатки и более близким анатомическим расположением противоположного плеврального листка. Раскрытие второй плевральной полости заметно не сказывалось на характере течения послеоперационного периода, однако больным требовались 2-3-кратные пункции для удаления скапливающейся геморрагической жидкости или дополнительное дренирование контралатерального гемиторакса.

Рассматривая течение послеоперационного периода, следует отметить, что в структуре «хирургических» осложнений после «расширенных» операций кровотечения наблюдались у 2,0 % (у 3 из 150), несостоятельность шва бронха – у 4,0 % (у 6 из 150), эмпиема плевры – у 2,0 % (у 2 из 150), нагноение раны – у 4,7 % (у 7 из 150) больных. Из «нехирургических» осложнений наиболее частым являлась пневмония, развившаяся у 2 (1,3 %) больных. При этом мы не можем связать ее каким-либо образом с лим-фодиссекцией, так как в контрольной группе послеоперационная пневмония наблюдалась даже несколько чаще – у 15 из 150 оперированных, что составило 10 %. В обеих группах в равной степени наблюдали развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, в основной группе она возникла у 5 (3,3 %) пациентов, в контрольной – у 7 (4,7 %). Как правило, это осложнение носило вторичный характер, развиваясь вследствие неконтролируемого течения каких-либо других осложнений, чаще всего – гнойно-воспалительных характера. В целом при операциях без МБЛ послеоперационные осложнения возникли у 28 (18,7 %) пациентов, статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05). Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,7 % (умерли 10 из 150 больных), в контрольной – 20 % (умерли 30 из 150 пациентов).

Таким образом, критическое осмысление причин «хирургических» послеоперационных осложнений показывает, что, прежде всего, их развитие связано с дефектами оперативной техники, неправильной оценкой интраоперационной ситуации и в меньшей степени зависит от так называемых «общебиологических» причин. Представляется, что деление послеоперационных осложнений на «хирургические» и «нехирургические» вполне оправдано с практической точки зрения, так как заставляет хирургов более внимательно относиться к выполнению технических приёмов операции. Соответственно основными мерами профилактики «хирургических» осложнений при «расширенных» операциях являются следующие приемы: четкая визуализация структур средостения; соблюдение анатомичности в препаровке тканей; применение щадящей, точечной коагуляционной техники в целях гемостаза; адекватное дренирование плевральной полости; профилактика коагулопатических кровотечений в раннем послеоперационном периоде.