Возраст-ассоциированные детерминанты декомпенсации мочевого пузыря в условиях гиперплазии предстательной железы

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) – одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста [1-3]. Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой иувеличение числа больных, страдающих этим заболеванием [4-8]. В условиях длительно существующей ГПЖ мочевой пузырь подвергается структурной перестройке, носящей компенсаторный характер [9-11]. При этом у 15-30% пациентов при продолжающемся действии фактора инфравезикаль-ной обструкции со временем возникает декомпенсация детрузора с развитием хронической задержки мочи, ретенционными изменениями верхних мочевых путей и нарастанием хронической почечной недостаточности [12-14]. Непосредственной причиной декомпенсации мочевого пузыря является продолжающаяся гипоксия детрузoра, носящая циркуляторный характер, на фоне сохраняющейся инфравезикальной обструкции, предъявляющей повышенные требования к кислородному обеспечению тканей [15, 16]. К гипоксии детрузора при ГПЖ приводят: относительная недocтаточность кровооб-ращенияв гипертрофированной стенке мочевого пузыря сдавление аденоматозными узлами нижнепузырных артерий, атеросклероз пузырных сосудов, а также возраcт-ные ангиотонические изменения в этом органе на фоне артериальной гипертензии («сенильный детрузор») [17-20]. Дополнительный «вклад» в формирование редукции кровотока и дефицита трофики тканей вносят ней-родистрофические процессы, ассоциированные с возрастом [21-25]. Несмотря на длительную историю изучения патологической анатомии ГПЖ, детали адаптационноприспособительной трансформации сосудистого русла, ее корреляция со структурным ремоделированием мочевого пузыря, предопределяющие декомпенсацию нижних мочевых путей вусловиях ГПЖ, весьма противоречивои явно недостаточно описываются в литературе, и, по большому счету, до сих пор остаются неясными [26-30].

Целью настоящего исследования явилось изучение закономерностей структурных изменений мочевого пузыря и его сосудистого русла у лиц пожилого и старческого возраста при ГПЖ в стадии декомпенсации, а также определение роли сосудистого и возрастного факторов в истощении компенсаторного резерва детрузора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили фрагменты мочевого пузыря, взятые входе проведенных патологоанатомических вскрытий от 25 мужчин в возрасте 60-80 лет (группа «Возрастная инволюция» – «ВИ»), умерших от заболеваний, не относящихся к урологической и сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, фрагменты этого органа были взяты у 25 мужчин того же возраста, имевших ГПЖ без признаков декомпенсации мочевого пузыря (группа «ГП»), относящуюся к сопутствующему заболеванию в патологоанатомическом диагнозе. Также фрагменты мочевого пузыря забирались интраоперационно у 25 мужчин этой же возрастной категории, оперированных по поводу хронической задержки мочи (объем остаточной мочи более 300 мл), двустороннего уретерогидронефроза как осложнений ГПЖ (группа «ГП-декомп»). В качестве контроля использовали материал из танатологического отделения бюро судебно-медицинской экспертизы, полученный от 10 лиц мужского пола в возрасте 20-30 лет, погибших в результате травм (группа «Контроль»). На проведение исследования получено разрешение Этического комитета Ярославского государственного медицинского университета (протокол № 41 от 22.10.2020 г.).

Аутопсийный или биопсийный материал (участки мочевого пузыря) фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы, толщиной не более 5 мкм, окрашивали гематок-силин-эозином по Масону на коллагеновые волокна с использованием бриллиантового зеленого и фуксели-ном по Харту – на эластические волокна.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При микроскопическом исследовании мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу ГПЖ в стадии декомпенсации определялось, что уротелий, в большинстве случаев, практически полностью оказывался десквамированным, а базальная мембрана вследствие этого оголялась и подвергалась утолщению в результате гиалиноза (рис. 1 а, б). Слизистая оболочка пузыря имела множественные эрозивно-язвенные дефекты, образованные в результате развития некроза c последующим отделением сформированного некротического детрита. Кроме того, она была густо инфильтрирована мононуклеарами в виде макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток с примесью большого количества сегментоядерных нейтрофилов (рис. 1 а, б). В глубоких дефектах-язвах обнаруживалось разрастание грануляционной ткани, состоящей из многочисленных капилляров с тонкими стенками и крупным, «пышным» эндотелием, а также большое количества клеток гематогенного происхождения между сосудами (рис. 1 б). В некоторых случаях грануляции были представлены настолько мощно, что это приводило к образованию экзофитных выпячиваний в полость мочевого

Рис. 1. Структурные изменения мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста при декомпенсированной ГПЖ. Окраска гематоксилином и эозином (а, б, в , г) и по Масону (д, е).

а - полная десквамация уротелия, гиалиноз базальной мембраны, склероз и выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой.

б - полная десквамация уротелия, резко выраженная воспалительная инфильтрация собственной пластинки, изъязвление с развитием грануляционной ткани в виде полипа.

в - резко выраженный отек межмышечной соединительной ткани, умеренно выраженная мононуклеарная инфильтрация, лейкоцитарные стазы в венулах, склероз.

г - резко выраженная инфильтрация мононуклеарами и нейтрофилами с развитием гнойного воспаления в межмышечной соединительной ткани.

д - грубый склероз детрузора с образованием мощных рубцовых полей.

е - грубый диффузный склероз детрузора с атрофией его мышечных пучков.

Увеличение: а- е – 160.

Fig. 1. Structural changes in the urinary bladder in elderly and senile men with decompensated BPH. Staining with hematoxylin and eosin (a, б, в, г) and according to Mason (д, е).

а - complete desquamation of the urothelium, hyalinosis of the basement membrane, sclerosis and severe inflammatory infiltration of the lamina propria.

б - complete desquamation of the urothelium, pronounced inflammatory infiltration of the basal lamina, ulceration with the development of granulation tissue in the form of a polyp.

в - a pronounced edema of the intermuscular connective tissue, moderate mononuclear infiltration, leukocyte stasis in the venules, sclerosis.

г - a pronounced infiltration with mononuclear cells and neutrophils with the development of purulent inflammation in the intermuscular connective tissue.

д - rough sclerosis of the detrusor with the formation of powerful cicatricial fields.

e - rough diffuse sclerosis of the detrusor with atrophy of its muscle bundles.

Magnification: a - e - 160.

пузыря, формирующих грануляционные полипы (рис.1 б). Воспалительный инфильтрат, представленный мононук-леарами и нейтрофилами, обнаруживался не только в слизистой оболочке и подслизистой основе мочевого пузыря, но и в межмышечной соединительной ткани детрузора с формированием крупных клеточных полей (рис. 1 в, г).

В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе, кроме воспалительной инфильтрации, выраженного отека, полнокровия вен с образованием лейкоцитарных стазов в венулах, отмечались и склеротические изменения, выражающиеся в разрастании грубоволокнистой соединительной ткани (рис. 1 в).

Рис. 2. Структурные изменения внутриорганных артерий мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста при декомпенсированной ГПЖ.

Окраска гематоксилином и эозином (а), Массону(б), Харту (в,г,д,е), а, б - грубый склероз интимы и медии крупных артерий.

в, г - утолщение стенок крупных артерий с расщеплением внутренней эластической мембраны на несколько пластинок (гиперэластоз), неравномерная складчатость с паралитическими изменениями стенок сосудов.

д, е - неравномерная складчатость внутренней эластической мембраны и паралитические изменения стенок средних артерий.

Увеличение: а, б – 160, в, г, д, е – 200.

Fig. 2. Structural changes in the intraorgan arteries of the bladder in elderly and senile men with decompensated BPH. Staining with hematoxylin and eosin (a), according to Masson (b), and Hart (c, d, e, f), a, б - severe sclerosis of the intima and media of large arteries.

в, г - thickening of the walls of large arteries with splitting of the internal elastic membrane into several plates (hyperelastosis), uneven folding with paralytic changes in the walls of blood vessels.

д, e - uneven folding of the inner elastic membrane and paralytic changes in the walls of the middle arteries. Magnification: a, б - 160, в-е - 200.

Мышечная оболочка мочевого пузыря при декомпенсированной форме ГПЖподвергалась грубым структурным изменениям, которые, как и в группе ВИ, выражались в развитии атрофически-склеротических процессов. Отличительной чертой патоморфологии детрузора в данной серии явилось формирование диффузного, а не очагового, разрастания грубоволокнистой соединительной ткани (рис. 1 д, е). Местами склероз был настолько мощным, что рубцовые поля занимали довольно большие его территории с замещением паренхиматозных мышечных элементов (рис. 1 е), чего не

Рис. 3. Структурные изменения внеорганных и внутриорганных артерий мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста при декомпенсированной ГПЖ. Окраска гематоксилином и эозином.

а - гиалиноз мелкой артерии детрузора с сужением просвета.

б, в - гиалиноз валиков мышечно-эластических сфинктеров

Увеличение: а, б, в – 200.

Fig. 3. Structural changes in extraorganic and intraorganic arteries of the bladder in elderly and senile men with decompensated BPH. Staining with hematoxylin and eosin.

а - hyalinosis of the small artery of the detrusor with narrowing of the lumen. б, в - hyalinosis of the rollers of muscular-elastic sphincters Magnification: a, б, в - 200.

отмечалось не только при компенсированной ГПЖ с ее локальной гипертрофией детрузора, но и при ВИ без ГПЖ [31, 32].

Структурныеизменения сосудистого русламочевого пузыря, обнаруживаемые придекомпенсированной форме ГПЖ, были во многом похожи на те, которые наблюдались при ВИ и, отчасти – при компенсированном варианте ГП [31, 32]. В частности,во всехуказанных сериях выявлялись признаки стенозирующего атеросклероза внеорганных ар-терийв результатепоявления винтиме фиброзных бляшек. В крупных и средних внутриорганных артериях мочевого пузыря наблюдалось утолщение стенки, но не за счет гипертрофии гладкомышечных клеток медии, а вследствие ее склероза и гиалиноза (рис. 2 а, б). Интима данных сосудов также подвергалась склерозу и гиалинозу (рис. 2 а, б). Косо-продольный, функциональный слой гладкой мускулатуры, характерный для «замыкающих артерий», вообще не обнаруживался.

Внутренняя эластическая мембрана артерий этого калибра расщеплялась на несколько отдельных листков, что было характерно для ВИ и компенсированной ГПЖ, но, при этом, она имела неравномерную складчатость и извилистость (рис. 2, в, г, д, е). Это способствовало образованию чаще всего расширению просвета сосуда, который приобретал неправильную конфигурацию, что указывало на наличие ангиодистонических, паралитических изменений сосудистой стенки (рис. 2 в, г, д, е). Мелкие артерии и артериолы, как было описано в ранее рассмотренных сериях, подвергались гиалинозу с замещением интимы и медии однородной,гомогенной белковой массой и сужением просвета (рис. 3 а) [31, 32].

Регуляторные миогенные структуры, которые былихорошо развиты в артериях и венах мочевого пузыря, в условиях компенсированной ГПЖ, подвергались регрессивным структурным изменениям. Так, среди артерий численность сосудов с интимальной мускулатурой, мышечно-эластическими сфинктерами и подушками Конти значительно уменьшалось. Кроме количественного изменения в сохранившихся образованиях определялись грубые склеротические изменения с замещением пучков интимальной мускулатуры, валиков сфинктеров и мощных полиповидных подушек Конти с грубоволокнистой соединительной тканью (рис. 3 б, в), наряду с имеющимся склерозом и гиали-нозом медии. Данные образования таким образом теряли функциональную способность к сокращению и регулированиюрасстройств кровообращения в органе.

В венах различного уровня ветвления наблюдалось выраженное полнокровие (рис. 4 а, б), в мелких венах и венулах отмечалась морфологическая картина стаза. Кроме того, в просвете вен выявлялись обтурирующие, свежие тромбы, состоящие из фибрина, форменных элементов крови, прежде всего, большого количества эритроцитов (рис. 4 в). В некоторых венозных коллекторах встречались и старые, организованные тромбы, плотно сращенные со стенкой сосуда, не подвергшиеся асептическому аутолизу. Такие тромбы былипредставлены грубоволокнистой соединительной тканью, в которой имелись каналы и сосуды, что отражало развитие канализации и реваскуляризации (рис. 4 г). Стенки вен различного калибра утолщались в результате замещения мощной гладкой мускулатуры, описанной при компенсированной ГП, грубоволокнистой соединительной тканью. Наряду с флебосклерозом склеротические изменения были выявлены в описанных ранее регуляторных мышечных образованиях: мышечных муфтах, мышечных валиках и клапанах. В результате этого они также утрачивали регулирующее влияние на органную гемодинамику (рис. 5 а, б, в, г).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований показали, что при длительном течении ГПЖ у мужчин пожилого и старче- ского возраста с нарастанием функциональной нагрузки на мочевой пузырь, наблюдаются морфологические проявления декомпенсации детрузора с ослаблением его сократительной способности, что является важным рубежом для развития ряда грозных осложнений. Как показали наши исследования, касающиеся ГПЖ в стадии компенсации, активная работа локально гипертрофированного детрузора, происходящая на фоне имеющихся возрастных атрофически-склеротиче-ских изменений в нем, обеспечивается сбалансированной работой целой группы регуляторных мышечных образований в артериальном и венозном бассейнах этого органа, с помощью которых достигается необходимый уровень оксигенации мышечных волокон, несмотря на действие фактора хронической ишемии [31]. Однако возрастные изменения в артериях в виде атеросклероза крупных артерий, а также гиалиноза мелких артерий и артериол, наблюдаемые при артериальной

Рис. 4. Структурные изменения внеорганных и внутриорганных вен мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста при декомпенсированной ГП. Окраска гематоксилином и эозином (а, б, в) и по Массону (г).

а, б - склероз и утолщение стенок крупных вен, полнокровие вен.

в - красный, обтурирующий (свежий) тромб в просвете мелкой вены.

г - организованный (старый) тромб с признаками канализации и реваскуляризации. Увеличение: а-г – 200.

Fig. 4. Structural changes in extraorganic and intraorganic veins of the bladder in elderly and senile men with decompensated BPH. Staining with hematoxylin and eosin (a, б, в) and according to Masson (г).

a, б. - sclerosis and thickening of the walls of large veins, vein congestion.

в - red, obstructing (fresh) thrombus in the lumen of a small vein.

г - organized (old) thrombus with signs of sewerage and revascularization.

Magnification: a-г - 200

Рис. 5. Структурные изменения регуляторных структур венозного русла мочевого пузыря у мужчин пожилого и старческого возраста при декомпенсированной ГП. Окраска гематоксилином и эозином (а,б, в) и по Массону (г).

а, б – Склероз мышечных валиков вен в – Склероз клапана (показан стрелкой) и мышечного валика.

г – Склероз клапана (показан стрелкой).

Увеличение: а, б, в – 200, г – 400.

Fig. 5. Structural changes in the regulatory structures of the venous bed of the bladder in elderly and senile men with decompensated BPH. Staining with hematoxylin and eosin (a, б, в) and according to Masson (г).

a, б – sclerosis of muscle cords of veins в – sclerosis of the valve (arrow) and muscle cushion.

г – valve sclerosis (arrow).

Magnification: a, б, в – 200, г – 400

гипертензии, со временем приводят к нарастанию хронической гипоксии [32]. При этом артерии, вероятно, в результате нарушения нервной регуляции паретиче-ски расширяются, а в венах происходит стаз и образование обтурирующих тромбов, часть из которых организуется, что является проявлением сосудистой декомпенсации. Это способствует тому, что в регуляторных структурах артерий (интимальная мускулатура, мышечно-эластические сфинктеры, подушки Конти) и вен (мышечные муфты, валики и клапаны) также развиваются склеротические изменения,а численность их резко снижается. В результате этого они лишаются своей сократительной способности, играющей важную роль при перераспределении потоков артериальной и венозной крови в зависимости от функциональной по- требности детрузора. Это сопровождается срывом регуляции органной гемодинамики, при этом данные образования, выступая в просвет сосудов, становятся еще и механическим препятствием на пути движения крови, усугубляя уже сложившиеся гемодинамические нарушения. Следовательно декомпенсация детрузора при ГРЖ возникает вторично вследствие нарастающей сосудистой декомпенсации, подтверждая важное влияние циркуляторного фактора при данной патологии. Вследствие этого наблюдается грубый диффузный склероз детрузора с атрофией мышечных волокон, что приводит к растяжению мочевого пузыря, застою мочи, инфицированию с развитием альтеративных изменений слизистой, изъязвлению, гранулированию и хроническому воспалению.

ВЫВОДЫ

• 1.    При гиперплазии предстательной железы в стадии декомпенсации детрузор подвергается выраженной атрофии и диффузному склерозу с образованием рубцовых полей.

• 2.    Атрофия и диффузный склероз детрузора при ГПЖ в стадии декомпенсации являются не только следствием хронической ишемии, развившейся в результате атеросклеротических и ангиотонических изменений артерий при гипертензии,свойственной возрастной инволюции, но и в результате склероза регуляторных сосудистых структур.

• 3.    Регуляторные мышечные структуры в артериальном ивенозном бассейнах этого органа при ГПЖ в стадии

• 4.    Декомпенсация детрузора при ГПЖ является следствием ранее наступившей сосудистой декомпенсации, морфологическими маркерами которой являются: артериосклероз, флебосклероз, склероз регуляторных структур, паретические изменения стенок артерий и флеботромбоз.

• 5.    При декомпенсированной ГПЖ в слизистой оболочке уротелий подвергается тотальной десквамации, появляются некрозы, изъязвления, формируется грануляционная ткань и хроническое воспаление.

декомпенсации в результате склеротических изменений не только теряют способность к коррекции гемодинамики и обеспечению нужного кровотока в детрузоре, но, выступая в просвет, становятся и механическими препятствиями, усугубляя расстройства гемодинамики.

ЛИТЕ РАТУ РА/RE FERENCE S

Clinical and morphological aspects of decompensation of the function of the bladder in patients with benign prostatic hyperplasia. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Che-lovek i yego zdorov'ye» = Scientific and practical peer-reviewed journal «Humans and their health» 2008(2):23-29.