Возрастные особенности анатомии и топографии нижней челюсти плода по данным метода ультразвукового сканирования

Метод ультразвукового сканирования является ведущим в пренатальной визуализации в акушерстве. Согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» обследование беременных женщин включает двукратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10–14 недель и 19–21 неделю для исключения ультразвуковых маркеров врожденных заболеваний и пороков развития у плода. В протоколе ультразвукового исследования плода из параметров челюстно-лицевой области оцениваются носовая кость, глазницы, губы и профиль. Качественное и количественное описание нижней челюсти не входит в протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 19–21 неделю беременности. В то же время нарушения в процессе ее развития приводят к аномалиям челюстно-лицевой области [2,4,5,6].

Цель – дать анатомическую характеристику нижней челюсти плода на протяжении промежуточного плодного периода онтогенеза человека с использованием метода ультразвукового сканирования.

Материалы и методы

Работа выполнена в рамках поискового исследования №АААА-А19-119112090020-8 от 18.11.2019 г. на базе ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и одобрено на заседании локального этического комитета от 18.06.2019 № 230.

С помощью метода ультразвукового сканирования в 2D и 3D режимах аппаратом VOLUSON S10 исследована нижняя челюсть у 60 плодов промежуточного плодного периода онтогенеза человека. Данный период был выделен как плод второго триместра на основании международных терминов по эмбриологии человека [3].

В исследование вошли наблюдения, отобранные по следующим критериям: одноплодная физиологически протекающая беременность, отсутствие у матери соматической патологии, осложнений беременности, отсутствие пороков развития у плода при скрининговом ультразвуковом исследовании. Весь материал разделен на три группы: 14-18 недель (n=20); 19-23 недели (n=20); 24-27 недель (n=20). В ходе исследования определяли стандартные параметры нижней челюсти: проекционную длину, длину альвеолярной дуги, угловую ширину, высота ветви, наименьшая ширина ветви, ширина вырезки, глубина вырезки; угол нижней челюсти.

УплодовопределялиуголMNM(maxilla–nasion– mandible angle — угол между линией верхней челюсти и нижней челюсти) и линию фетального профиля (fetal profile (FP) line — линия, проходящая через переднюю границу нижней челюсти и точку на пересечении лобной и носовой костей). По методике, предложенной Vos FI, de Jong-Pleij EA и др. [8], результаты оценивались по значению угла MNM, диапазон которого от 10,39° до 16,91° определялся как норма. Результаты линии фетального профиля оценивались в зависимости от прохождения линии относительно лобной кости: кпереди от нее («отрицательная» FP), кзади («положительная» FP), через кость («нулевая» FP).

Статистический анализ полученных результатов выполнен с помощью программ «Microsoft Excel» и Statistica 10.0. Для оценки нормальности распределения использовался критерий Шапиро — Уилка, показавший нормальность распределения анализируемых данных. Для каждого размера определяли минимальное (min), максимальное (max), среднее значение показателя (M), среднеквадратическое отклонение (±δ). На основании полученных количественных характеристик в группах рассчитана интенсивность роста по формуле (Соколов В. В., Чаплыгина Е. В., Соколова Н. Г., 2005 г.): ИР=(Д2-Д1)/ (0,5*(Д1+Д2))*100%, где Д1 – среднее значение изучаемой величины в более позднем сроке; Д2 - среднее значение изучаемой величины в более раннем сроке.

Результаты исследования и их обсуждение

Фетальные особенности в строении нижней челюсти выявляются методом ультразвукового сканирования, начиная с девятой недели внутриутробного развития. Нижняя челюсть определяется как гиперэхогенная структура в виде V-образного эхо-изображения. Определяются два почти прямолинейных полукольца, которые в месте слияния имеют характерный гипоэхоген-ный промежуток, ультразвуковой «разрыв». Он соответствует симфизу нижней челюсти. Этот признак виден при нормальном развитии нижней челюсти в первый скрининг и также наблюдается в начале промежуточного плодного периода (рис. 1 А). Размер этого промежутка уменьшается с увеличением срока беременности и в норме у плодов с 16 недели не определяется [1]. На сроке 14-15 недель симфиз виден и имеет размеры: высота 3,8±0,6 мм и толщина 2,3±0,4 мм (рис. 1 А). С 16 недели внутриутробного развития симфиз не определяется (рис. 1 Б). Очевидно, что что при его обнаружение у плодов с 16 недели, необходимо проявить «фетоаномальную настороженность».

Рис. 1. Фронтальные ультразвуковые сканограммы черепа. А — плод 14 нед., пол муж. Б — плод 17 нед., пол жен. Обозначения:1 — тело нижней челюсти;

2 — симфиз нижней челюсти; 3 — верхняя челюсть

В течении всего промежуточного плодного периода при ультразвуковом сканировании различимы угол и ветвь нижней челюсти с отростками.

Головку нижней челюсти, являющуюся элементом височно-нижнечелюстного сустава, в ходе исследования не удается определить у плодов первой возрастной группы (рис. 2А). По всей видимости, это связано с тем, что процессы преобразования внутренней структуры нижней челюсти и формирование головки протекают активно во втором триместре беременности. Начиная с 19 недели внутриутробного развития, головка нижней челюсти определяется при ультразвуковом сканировании с помощью 3D и поверхностной реконструкцией в режиме skeleton (рис. 2 Б), что подтверждает данные, полученные зарубежными исследователями [7]. Диаметр головки равен во второй и третьей группах 3,5±0,6 мм и 4,8±0,8 мм соответственно, интенсивность роста ее составляет 31%.

Рис. 2.— Ультразвуковая сканограмма нижней челюсти. А — Плод 15 нед., жен.;

Обозначения: 1 — мыщелковый отросток; 2 — венечный отросток;3 — ветвь; 4 — тело нижней челюсти . Б — Плод 20 нед., муж. Обозначения: 1 — головка нижней челюсти; 2 — венечный отросток; 3 — ветвь;

4 — тело нижней челюсти

Задний край ветви и основание тела образуют угол нижней челюсти, который с увеличением возраста плода имеет тенденцию к уменьшению. В первой группе его среднее значение равно 141,1˚±9,7, во второй возрастной группе — 135,8“±8,2, в третьей группе угол составляет 127,2“±10,2. На протяжении всего промежуточного периода наблюдается вариабильность угла от 115“ до 170“. Наличие обратной отри- цательной корреляционной связи между углом нижней челюсти и возрастом плода находит подтверждение в работах других исследователей [7].

Количественная характеристика стандартных размеров и интенсивность роста нижней челюсти у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза, полученных в ходе проведенного исследования, представлены в таблице.

Таблица № 1

Размеры и интенсивность роста нижней челюсти у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза

№	Размеры нижней челюсти	Среднее М±δ (n=60)	Интенсивность роста от I к III группе (%)
Размеры тела
1	Длина альвеолярной дуги	48,0±13,2	79,9
2	Угловая ширина	22,6±6,4	72,4
3	Проекционная длина	17,2±5,2	83,8
Размеры ветви
8	Высота ветви	14,7±3,6	82,3
9	Наименьшая ширина ветви	9,1±2,3	71,1
10	Ширина вырезки	9,7±2,5	68,0
11	Глубина вырезки	6,3±1,8	97,7

У плодов второго триместра идет активный рост всех анатомических структур нижней челюсти. Внутри изученного периода (от первой груп- пы ко второй и от второй к третьей) выявляется гетерохронный рост нижней челюсти с преобладанием интенсивности роста в первой половине периода (ИР проекционной длины составляет 60,4%, длины альвеолярной дуги 62,5%) и снижением интенсивности роста к концу промежуточного плодного периода (ИР проекционной длины равна 26,8%, длины альвеолярной дуги 19,9%).

Линия профиля плода во всех случаях выявляется «нулевая», угол верхней челюсти (MNM) не коррелирует с возрастом плода и составляет 13,1˚±0,3 с диапазоном 12,0˚-15,6˚. Данные проведенного исследования подтверждают результаты Paladini D., Vos FI и коллег [7,8] о том, что обнаружение «отрицательной» или «положительной» фетальной линии и угла MNM «ниже 5-го или выше 95-го процентиля контрольного диапазона 10,39° и 16,91° соответственно для эуплоидных плодов» считается отличным от нормы и данные показатели являются относительными дополнительными маркерами пороков развития плода.

Заключение

Таким образом, проявление «фетоаномаль-ной настороженности» при проведении ультразвуковых скрининговых исследований плода может быть основано на качественной и количественной оценке анатомических структур нижней челюсти у плодов в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека.