Возрастные особенности коморбидной патологии у пациентов, подвергающихся плановому коронарному шунтированию

Увеличение продолжительности жизни населения, совершенствование подходов к хирургической технике и анестезиологическому пособию при выполнении реваскуляризации миокарда значительно расширили возрастной диапазон пациентов, требующих планового коронарного шунтирования (КШ). Так, только за последние годы, средний возраст пациентов с выполненной в ФГБНУ «Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (НИИ КПССЗ) открытой реваскуляризацией миокарда увеличился с 55,40 лет в 2006 г. до 62,20 лет – в 2016 г. Соответственно, наблюдается неуклонный рост числа пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству в возрасте 70 лет и старше [1, 2]. Закономерно увеличение среднего возраста пациентов отразилось на предоперационном статусе – возросла доля лиц, имевших осложненное течение ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенные ранее острые сосудистые события в коронарном и/или церебральном бассейнах, а также пациентов с сопутствующими не сердечно-сосудистыми заболеваниями [3].

Существующие в настоящее время подходы к оценке риска развития госпитальных осложнений при выполнении КШ базируются на использовании различных шкал, таких как: EuroSCORE (1995), STS Score (2006), SYNTAX II (2007), EuroSCORE II (2010) [4] и других. В их расчёте немалое значение имеет возраст пациента, а также наличие и степень выраженности коморбидной патологии. Учитывая имеющиеся «национальные особенности» российских пациентов, в том числе наличие не диагностированных до проведения хирургического вмешательства хронических коморбидных состояний (онкологических заболеваний, сахарного диабета (СД), хронической почечной недостаточности (ХПН), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), представляется важ- ным анализ существующей у пациентов с ИБС коморбидности в аспекте возрастного фактора.

Цель исследования: изучение ассоциации возрастных особенностей с коморбидной патологией у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию.

Материал и методы исследования

На основе данных регистра КШ ФГБНУ НИИ КПССЗ проведен анализ выявления комор-бидной патологии у больных, госпитализированных для выполнения КШ в период 2011-2012 гг. Протокол исследования соответствовал требованиям этического комитета учреждения и разработан в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.03. № 266. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на оперативное вмешательство и обработку персональных данных.

Методом сплошной бесповторной выборки отобраны 680 пациентов (538 (79,10%) мужчин и 142 (20,90%) женщины), которым выполнено КШ, в том числе в сочетании с другими операциями. Средний возраст больных составил 59,12 ±7,98 (от 33 до 78 лет) лет. Анализ сопутствующей патологии проводился у пациентов в аспекте регистрации сердечно-сосудистой патологии и хронических заболеваний в анамнезе. О факте наличия сопутствующей патологии судили по результатам анализа предшествующей хирургическому вмешательству медицинской документации и результатам предоперационного обследования пациентов. Для суммарной оценки коморбидного фона пациентов рассчитан модифицированный (с учетом ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) индекс коморбидности Charlson. Данный индекс представляет собой балльную (от 0 до 40) систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла, и т. д.) [3].

Все пациенты были разделены на 4 возрастные группы: до 50 лет, 51-60 лет, 61-70 лет, старше 70 лет. Статистический анализ данных проведен с помощью программы SPSS (версия 20.0). При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Сравнение показателей в 4-х группах выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони (с учетом множественных сравнений) для количественных показателей и χ2 — для качественных показателей. За статистическую значимость различий принималось значение p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Большинство пациентов (n=307, 45,15%) в анализируемом регистре были в возрасте от 51 до 60 лет. Возраст 224 (32,94%) пациентов находился в пределах от 61 до 71 года. Пациенты в возрасте от 71 года и выше составили 12,94% (n=88). Минимальное количество пациентов составили лица в возрасте до 50 лет (n=61; 8,97%). Закономерно с увеличением возраста пациентов увеличивалась доля женщин. Так, если в возрастной группе до 50 лет процент женщин был минимален (9,80%), то в старшей возрастной группе доля женщин составила 36,40% (рис. 1).

Анализируя особенности коморбидной сердечно-сосудистой патологии, следует отметить, что по мере увеличения возраста закономерно возрастал процент пациентов, имеющих

Рис. 1. Половой состав обследованных пациентов с КШ в зависимости от возраста артериальную гипертензию (АГ), проявления мультифокального атеросклероза (МФА), в том числе гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий (БЦА); увеличивалась доля пациентов, имеющих высокий функциональный класс (ФК) стенокардии и сердечной недостаточности (СН), нарушения ритма сердца. Вместе с тем, число пациентов, направляемых на плановое КШ с перенесенными ранее острыми коронарными событиями, оказалось максимальным среди молодых. Так, если среди пациентов в возрасте до 50 лет у 47 (77,00%) в анамнезе имел место хотя бы один инфаркт миокарда (ИМ), то в возрастной группе от 71 года и старше пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) было значимо меньше – 60,20% (р=0,002). Причем, среди молодых пациентов преобладали больные, имеющие в анамнезе более двух ИМ. Количество же выполненных ранее черескож-ных коронарных вмешательств (ЧКВ) не различалось среди пациентов различных групп.

В таблице 2 представлены данные о частоте выявления у пациентов не сердечно-сосудистой патологии перед КШ. Увеличение возраста ассоциировалось с повышением доли пациентов с хроническим пиелонефритом: с 14,80% в группе больных ≤ 50 лет и до 44,30% в группе пациентов ≥ 71 лет. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы чаще (3,40%) выявлялась патология щитовидной железы (гипер/гипотиреоз) по сравнению с пациентами 50 лет и моложе, где данная патология не определялась. Вместе с тем, отсутствовали достоверные различия в возрастных группах по частоте выявления пациентов с нарушениями углеводного обмена, поражением легких, наличием ожирения, избыточной массы тела и с заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Выяснилось, что средние значения индекса Charlson существенно не различались в зависимости от принадлежности пациента к возрастной группе. Так, у пациентов в возрасте до 51 года он составил 3,20 ± 1,31, в возрасте от 51 до 60 – 3,47 ± 1,54; от 61 до 70 лет – 3,56 ± 1,58 и от 71 года и старше – 3,49 ± 1,93. Различия были статистически не значимы (р > 0,05).

Обсуждая представленные данные, прежде всего следует обратить внимание на «богатый» сердечно-сосудистый анамнез пациентов, направляемых на КШ. Так, в целом у 72,50% пациентов в анамнезе имел место перенесенный ИМ. Подобные результаты были получены в исследованиях других российских авторов –

Таблица 1

Возрастные особенности сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ИБС