Возрастные особенности течения внебольничных пневмоний у детей в период эпидемии гриппа А/H1N1/09

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самая частая патология человека. На их долю приходится до 90% всей инфекционной заболеваемости, 70% – это детский возраст [5]. Наиболее тяжелой среди ОРВИ по клиническим проявлениям и неблагоприятным исходам болезни является грипп. В эпидемический период заболевает 70–80% населения, около половины больных составляют дети [10].

Антигенная изменчивость вируса гриппа, особенно типа А, приводит к появлению новых вариантов, к которым население может не иметь иммунитета. Это является причиной быстрого распространения инфекции и возникновения тяжелых форм заболевания с высокой летальностью.

Наибольшее количество смертных случаев от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после гриппозной инфекции. В их клиническом многообразии ведущее положение (80–90%) занимают пневмонии, которые выявляются у 10% заболевших [1, 12].

Грипп у детей отличается от заболевания у взрослых более тяжелым течением процесса, более частым развитием осложнений [2].

В 2009 г. появился новый штамм вируса гриппа А/H1N1/ – А/H1N1/Калифорния 04/09, возбудитель пандемии, объявленной ВОЗ 11 июня 2009 г. [4, 6, 9]. Отмечено, что случаи заболевания регистрировались во всех возрастных группах, включая детей и пожилых лиц [3, 8]. Уже описаны клинические проявления пандемического гриппа: от легкого поражения верхних дыхательных путей с нормальной температурой тела до тяжелых и даже летальных форм. Большинство случаев смерти были обусловлены вирусной пневмонией, сопровождавшейся явлениями респираторного дистресс-синдрома и развитием полиорганной недостаточности [7, 11]. Тяжелые формы инфекции наблюдали у пациентов в возрасте 20–45 лет.

В Забайкальском крае первые случаи гриппа зарегистрированы в октябре 2009 г. По данным управления Роспотребнадзора, продолжительность эпидемии составила 12 недель, при этом переболело 11,5% населения края и 15% – Читы. В структуре заболевших ОРВИ (в том числе пандемическим гриппом) дети составили около 60%. Грипп А/H1N1/09 лабораторно подтвержден в 875 случаях (0,7%), из них треть – дети в возрасте до 17 лет.

Цель исследования: изучить особенности клиничес- кой картины внебольничных пневмоний у детей в зависимости от возраста в период эпидемии гриппа А/H1N1/ 09.

Материал и методы

В связи с эпидемией гриппа А/H1N1/09 в Забайкалье возникла необходимость в перепрофилировании всех коек на базе ГУЗ “Краевая детская клиническая больница № 2” для оказания помощи больным гриппом, ОРВИ и пневмонией. Всего за период эпидемии (октябрь–декабрь 2009 г.) пролечено 456 детей с внебольничной пневмонией.

Для изучения клинического течения внебольничных пневмоний проведен анализ медицинской документации (история болезни ф. № 003/у) у 288 (63,2%) детей. В зависимости от возраста дети распределены на группы: от 1 года до 3 лет – І группа (n=129), от 4 до 6 лет – II группа (n=58), от 7 до 16 лет – III группа (n=101).

Диагноз внебольничной пневмонии выставлен согласно клиническим критериям, указанным в “Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей” (Москва, 2009).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применялись методы непараметрической статистики. Для оценки различий между группами применялись критерии Крускалла–Уоллиса, Данна. Сравнение дискретных величин выполнено с использованием критерия χ -квадрат Пирсона ( χ ²). Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.

Результаты и обсуждение

Неблагоприятный преморбидный фон отмечен у 240 (83,3%) детей. У 1/3 пациентов выявлены в анамнезе аллергические заболевания: бронхиальная астма – 11 (3,8%), атопический дерматит – 18 (6,3%), пищевая и/или лекарственная аллергия – 82 (28,5%). 105 (36,5%) детей относились к группе часто болеющих. Указания на пневмонию в анамнезе имели 76 (26,4%) пациентов. Сопутствующая хроническая патология выявлена в 19,2% случаев: врожденный порок сердца – 5 (1,7%), детский церебральный паралич – 3 (2,4%), бронхолегочная дисплазия – 1 (0,3%), сахарный диабет – 1 (0,3%), обменная нефропатия – 7 (2,4%), гастрит – 5 (1,7%), лор-заболевания – 32 (11,1%).

Связь с острой респираторной вирусной инфекцией отмечали 90% больных. Пневмония диагностирована в первые 3 дня у 81 (27,4%) пациента. В 215 (74,6%) случаях по поводу ОРЗ проводилась терапия на амбулаторном этапе, неэффективность лечения требовала рентгенологического обследования, при котором выявлена пневмония у 153 (51,7%) – на 4–7-е сутки, у 62 (20,9%) – позднее 7-го дня от появления первых признаков заболевания.

Заболевание начиналось остро у 80% детей. Основные клинические признаки отмечались следующие: фебрильная лихорадка (63,9%), повышение температуры тела до субфебрильных цифр (21,9%), симптомы интоксикации в виде головной боли, вялости, слабости, нарушения аппетита (73,6%), кашель (100%), одышка (11,5%). В группе детей 1–3 лет симптомы интоксикации регистрировались в 78,2% случаев, достоверно чаще по сравнению с детьми 4–6 и 7–16 лет (соответственно 65,5% и 61,3%, р=0,01), лихорадка в 86% случаев (р=0,02) (рис. 1). Температурная реакция у больных раннего возраста отмечалась более выраженной, чем у дошкольников и школьников (38,2±0,9, 37,8±0,9 и 37,8±0,9 °С соответственно, р=0,0004). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкий стул) выявлены у 8 (2,7%) пациентов 1–3 лет и носили умеренный и непродолжительный характер.

При объективном исследовании локальные перкуторные и аускультативные изменения в легких регистрировались у 61,5% обследованных, чаще у детей в возрасте 7–16 лет по сравнению с I и II группами (77,2, 55 и 67,2% соответственно, р=0,002). Жесткое дыхание выслушивалось в 32,6% случаев, сухие хрипы – у 45% пациентов. Данные физикальные признаки не характерны для пневмонии и выявлялись с большей частотой у детей раннего и дошкольного возраста, чем у школьников (30,2, 27,6 и 17,8%, р=0,03). У 17 (5,9%) больных наблюдался синдром бронхиальной обструкции (у 13 – в возрасте 1–3 года и у 4 – в возрасте 4–6 лет).

Средней степени тяжести пневмония диагностирована у 282 (95,3%) пациентов, тяжелой степени – у 13 (4,5%), преимущественно (8 случаев) у детей раннего возраста. Оценка тяжести основывалась на степени выраженности интоксикации, дыхательной недостаточности, объема поражения легочной ткани, наличия осложнений. Легочно-плевральные осложнения регистрировались лишь в 4 случаях, токсикоз – у 2 детей, кардит – у 1 ребенка.

По данным рентгенологического обследования очаговая пневмония выявлена у 82,3%, очагово-сливная – у 5,6%, сегментарная – у 11,8% больных, долевая пневмоническая инфильтрация диагностирована у 1 пациента. В 53,8% случаев отмечалась правосторонняя локализация процесса, в 14,9% – левосторонняя и 31,3% – двусторон-

Рис. 1. Частота клинических симптомов пневмонии у детей в зависимости от возраста: * – значимость различий между группами (р<0,05)

няя. Очаговый характер поражения легочной ткани чаще регистрировался у пациентов 1–3 и 4–6 лет, чем в группе школьников (93, 86,2 и 66,3% соответственно, р=0,000001), но реже встречались сегментарные формы (3,1, 8,6 и 24,7%, р=0,000005). Во всех группах в половине случаев воспалительная инфильтрация выявлялась справа (54,3, 56,9 и 51,5%, р=0,39), двусторонняя локализация процесса чаще отмечалась в группе детей раннего возраста (41, 25,9 и 21,8%, р=0,005).

У 21,9% обследованных в гемограмме в первые три дня заболевания отмечались воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови, повышение СОЭ). В 43% случаев гемограмма характеризовалась значительным увеличением СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов или даже лейкопении ( ≤ 4x10⁹). У 38,2% пациентов не выявлены патологические отклонения в анализе периферической крови. У детей I группы чаще фиксировался лейкоцитоз, чем у больных II и III групп (20,9, 13,8 и 9% соответственно, р<0,05), с одинаковой частотой выявлялись лейкопения (14, 15,5 и 19,8%, р>0,05) и повышение СОЭ (52,7, 57 и 56,4%, р>0,05). К концу лечения количество лейкоцитов нормализовалось у наблюдавшихся I и ІІ групп, у 3 школьников из 20 сохранялась лейкопения. Восстановление СОЭ до нормальных значений отмечено в 80% случаев во всех группах.

Все дети получали антибактериальную терапию в сочетании с противовирусными препаратами (тамифлю, арбидол, виферон, кагоцел, гриппферон).

При анализе структуры стартовой антибактериальной терапии доля назначений цефалоспоринов I поколения составила 9,7%, цефалоспоринов II и III поколений соответственно – 34,4 и 55,9%. Назначение одного антибиотика оказалось эффективным в половине случаев. Комбинированную терапию получали 23,3% пациентов (цефалоспорины II и III поколений + аминогликозиды или макролиды). В 21,2% случаев для лечения пневмонии потребовалось два и более курса антибиотикотерапии. Достоверных различий по группам не отмечено.

На фоне лечения лихорадка, симптомы интоксикации купировались у 84,1% больных в первые 24–48 ч от начала лечения. Физикальные изменения в легких сохранялись до 6–8 дней. Независимо от возраста у 75% детей после курса терапии отмечалось рассасывание инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме, проводившей- ся на 10–14-е сутки госпитализации. Длительность пребывания больных в стационаре не отличалась в обследуемых группах и составила в среднем 14,02±5,1 дней.

Заключение

Таким образом, внебольничные пневмонии в период эпидемии гриппа А/H1N1/09 регистрировались в большинстве случаев у детей раннего и школьного возраста. Практически каждый ребенок имел неблагоприятный преморбидный фон (аллергические, частые острые респираторные заболевания, хронические очаги инфекции).

Течение пневмоний характеризовалось общей реакцией на инфекцию с признаками поражения респираторного тракта. Однако такой важный симптом заболевания как одышка наблюдался лишь в 33 (11,5%) случаев. Локальные физикальные изменения в легких отсутствовали у трети пациентов. В большинстве случаев инфильтративные изменения легочной ткани носили очаговый характер, чаще поражалось правое легкое. В анализах периферической крови с большей частотой документировалось повышение СОЭ. Отмечалось преимущественно среднетяжелое течение болезни с небольшой частотой легочных и внелегочных осложнений.

Наше исследование показало, что у детей раннего возраста чаще регистрировались симптомы интоксикации, лихорадка, заболевание протекало с более выраженной температурной реакцией. У этих пациентов с большей частотой наблюдались очаговые пневмонии, почти в 2 раза чаще – двустороннее поражение легких. С возрастом отмечается тенденция к образованию больших инфильтратов, о чем свидетельствует наличие локальной симптоматики, с большей частотой выявляемой у школьников. Более половины случаев тяжелых форм пневмоний регистрировались у детей раннего возраста.

Все дети получали антибактериальную терапию в сочетании с противовирусными препаратами. В качестве стартовой антибактериальной терапии использовались препараты группы цефалоспоринов. Однако монотерапия оказалась неэффективной у половины больных, что потребовало назначения второго, а в некоторых случаях и третьего курса антибиотикотерапии. Более чем у 2/3 пациентов отсутствовала воспалительная инфильтрация в легких на рентгенограмме, проводившейся на 10–14-е сутки госпитализации.