Врач как лекарство, или терапевтический эффект коммуникации в концепции М. Балинта

Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, Барнаул, Россия, ,

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Barnaul, Russia, ,

Переход от патерналистской этики к новой модели медицинской коммуникации, подчеркивающей автономность человека, начинает осуществляться в конце XX века и показывает важность изменения отношения к пациенту. В это время впервые сформулирован один из центральных принципов биомедицинской этики - принцип добровольного информированного согласия, в соответствии с которым врач обязан сообщить пациенту о любом медицинском вмешательстве и его последствиях, а пациенту необходимо выразить согласие на проведение каких-либо процедур и манипуляций с его телом. Таким образом, антипатернализм провозглашает пациента личностью, достойной уважения и самостоятельно определяющей границы медицинского вмешательства.

Британский врач венгерского происхождения, биохимик и психоаналитик Микаэл Балинт закладывает основы для создания новой медицинской этики, в которой превалирует уважение к пациенту. В своей работе «Врач, пациент и его болезнь» он описывает фундаментальные особенности отношений «врач-пациент». К их числу М. Балинт относит: базисный дефект, апостольскую функцию врача, компанию взаимных инвестиций, врача как лекарство, более глубокий диагноз и сговор анонимности и молчания. Эти особенности подчеркивают важность понимания пациента прежде всего как личности.

Многие исследователи обращались к проблеме коммуникации в медицине. В частности, психиатры Т. Сас, М. Холлендер, а также американский биоэтик Р. Вич предложили различные модели отношений врача и пациента. Отличительной особенностью в понимании терапевтических отношений М. Балинта является то, что он осуществляет анализ коммуникации врача и пациента и на его основании определяет базисные характеристики таких отношений, которые, по его мнению, остаются неизменными и не зависящими от социальных перемен.

Целью настоящей статьи является анализ данных характеристик, а также рассмотрение их философских аспектов, уходящих основаниями в выявление сущности человека, такой как экзистенция. Это, в свою очередь, приближает нас к пониманию человека в русле экзистенциально мыслящих философов, таких как К. Ясперс. Его концепция экзистенциальной коммуникации способна осуществиться и в практике взаимоотношений между врачом и пациентом. Понимание человека немецким философом М. Хайдеггером также является интересным в аспекте высвечивания проблемы коммуникации врача и пациента через призму учения о психосоматике.

Итак, обращаясь к характерным особенностям отношений врача и пациента в концепции М. Балинта, более подробно остановимся на каждой из них. Первой он выделяет такую особенность, как базисный дефект. Изначально «Базисный дефект» - это идея, развивающаяся в рамках психоанализа и утверждающая, что человек приобретает определенные личные характеристики как ответ на стрессы раннего периода жизни. От этих характеристик зависит, как человек реагирует на мир.

Отношениям между врачом и пациентом предшествуют отношения пациента и его болезни. Как правило, болезнь возникает до того, как человек обращается к врачу. К тому же, существуют заболевания, которые длительное время не вызывают сильного дискомфорта или боли, в связи с чем обращение к врачу откладывается. Тем самым, по мнению М. Балинта, «во время первичного, “неорганизованного” периода своих болезней, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких лет, люди постепенно отделяются от своей окружающей среды и сначала создают, а затем взращивают болезнь самостоятельно, из самих себя» (Балинт, 2018: 311). Чем дольше длится данный период, тем в большей степени болезнь становится определяющей, характерной чертой человека. Согласно автору, этот первичный период отношений пациента с болезнью очень важен для его дальнейшей судьбы, но при этом не понят и очень слабо изучен.

Данный «дефект» влияет как на отношение врача к пациенту, так и на отношение пациента к врачу. Признание этого аспекта своей личности и личности другого человека необходимо для плодотворной коммуникации и установления доверительных, партнерских отношений.

Обращаясь, к «апостольской функции», можно отметить, что врач, выступающий в роли активного, сведущего, просвещенного участника коммуникации, часто проявляет склонность давать советы, касающиеся нравственного поведения человека.

Биоэтик Р. Вич выразил данную ситуацию распространенной в медицинском сообществе фразой: «Я говорю вам как врач» (Вольферц, 2019: 6). Такое высказывание свидетельствует о возвышении врача над пациентом и его праве давать наставления и указания не только медицинского характера. «Апостольская функция» также означает, что у врачей есть представления о том, как пациентам следует вести себя во время болезни и что есть «правильное» и «неправильное» поведение. Данный аспект коммуникации врача и пациента особенно проявляет себя, когда врач дает моральную оценку поведению пациента, «читает нотации». Здесь врач преследует цель склонить пациента принять стандарты врача, поверить им и жить в соответствии с ними.

Среди положительных характеристик «апостольской функции» врача можно отметить, что М. Балинт связывает ее с просветительской функцией медицинских работников, в обязанности которых входит информировать или просвещать пациентов о болезни и здоровье. Но лишь в коммуникации двух равных субъектов возможно избежать негативного проявления патернализма, когда врач предписывает сверху некие нравственные нормы и установки.

Соответственно, взаимопонимание, приводящее к доверию и уважению, является фундаментом партнерства «врач-пациент». Данное партнерство было определено как «компания взаимных инвестиций». И врач, и пациент вносят свой вклад в коммуникацию, и каждый ожидает выгоды для себя. Врач надеется помочь другому, а также реализовать себя в профессии и достичь, например, признания, материального благополучия. Для пациента выгода заключается в выздоровлении и улучшении качества жизни. «Компания взаимных инвестиций» подразумевает, что и врач, и пациент не только влияют друг на друга в процессе коммуникации, но, «отдаваясь» друг другу, взаимно инвестируя один в другого, получают выгоду для себя.

Концепция «врач как лекарство», по мнению М. Балинта, утверждает, «что все действия, предпринятые врачом - активные или пассивные - влияют на отношения с пациентом и на развитие болезни, по крайней мере, что касается реакции пациента на нее… Влияние врача, хорошо это или плохо, все еще очень важно» (Балинт, 2018: 294). Анализируя специфику коммуникации врача и пациента, М. Балинт обращает внимание на важный аспект: когда врач прописывает лекарство, он уже оказывает терапевтическое воздействие; передавая рецепт или «пузырек» с лекарственным препаратом, даже если это всего лишь плацебо, он уже положительно влияет на пациента и таким образом сам становится для него лекарством. Поэтому плацебо или простое подбадривание пациента, проявление эмпатии, заботы, сочувствия могут значительно улучшить его состояние. Интересно отметить, что, упоминая о поддержке, М. Балинт пишет об этом так: «Подбадривание или поддержка - для кого?» (Балинт, 2018: 212). Часто врач сам нуждается в поддержке, пытаясь доказать себе, что он хороший специалист, а в случае неудачи может обвинить пациента или болезнь.

«Более глубокий диагноз» предполагает понимание пациента как личности, включая, в том числе, принятие особенностей - «базисного дефекта» и внешних факторов, таких как семья и работа, воздействующих на поведение пациента и его реакцию на болезнь. Часто врач, боясь упустить физические недуги, игнорирует психологическое состояние пациента и тем более не связывает одно с другим. Важно не игнорировать «внутреннее» состояние, концентрируясь лишь на внешнем, - это и есть «более глубокий диагноз». Психологическое обследование, как и физическое, должно быть проведено лечащим врачом.

Для описания следующей особенности отношений «врач-пациент» М. Балинт вводит понятие «сговор анонимности». Он полагает, что в случаях с проблемными пациентами мы можем наблюдать тенденцию, когда пациента «перебрасывают» от врача к врачу, при этом его состояние не становится лучше, а ответственность рассеивается между узкими специалистами, которых безуспешно посещает больной. «Жизненно важные решения принимаются таким образом, что никто не ощущает за них полную ответственность… Это довольно типичная ситуация, которая нередко происходит, когда задействован ряд врачей, и никто на самом деле не отвечает ни за какое решение» (Балинт, 2018: 99-102). Следовательно, «сговор анонимности» - это размывание ответственности, когда бремя для врача становится слишком тяжелым.

В своем исследовании М. Балинт задается целью изучить, «почему так часто случается, что, несмотря на серьезные усилия с обеих сторон, отношения между пациентом и его врачом неудовлетворительны и даже неудачны, а также каковы причины этого нежелательного развития и как его можно было бы избежать» (Балинт, 2018: 106). Проанализировав множество случаев коммуникации врача и пациента, он приходит к выводу, что в некоторых ситуациях, когда речь идет о сложных невротических расстройствах, недостаточно искать лишь физические причины болезни. Как пишет М. Балинт, врачи нацелены на диагностику физического недуга и не могут видеть пациента в качестве целостной личности.

Таким образом, с одной стороны, врачей не учат связывать некоторые недуги тела с психологическими расстройствами, с другой стороны, пациент не ожидает от врача ничего, кроме физического обследования, и не готов обсуждать что-либо выходящее за область соматического.

Тем самым М. Балинт в своем исследовании обосновывает, что некоторые заболевания имеют психические или невротические основания, как их принято было называть в медицинском сообществе ранее, то есть являются психосоматическими.

Изучая проблему понимания психосоматического, мы считаем важным обратиться к работе немецкого философа М. Хайдеггера «Цолликоновские семинары», представляющей собой протоколы семинаров, которые философ на протяжении нескольких лет проводил для врачей-психиатров в швейцарском городе Цолликон, а также беседы и переписку с его другом-психиатром М. Боссом. Центральной темой и вопросом для обсуждения в данной книге является проблема понимания человека в терапевтической деятельности.

М. Хайдеггер постулирует принадлежность всего телесного экзистированию и утверждает, что данная характеристика отношений psyche и soma является основополагающей для психосоматической медицины. По мнению мыслителя, все существующие в психологии и психиатрии представления о психике, субъекте, Я должны быть пересмотрены и сведены к новому пониманию человека как вот-бытия, или Dasein. Очевидно, что этот термин не указывает на некое место в пространстве, а означает экзистирование, т. е. «удерживание открытой некоторой области ‒ в силу способности-внятия (Vernehmen-kӧnnen) значениям данностей, которые обращаются к нему из его просвеченности (Gelichtetheit). Человеческое Dasein как область способности-внятия никогда не является (ist) всего лишь наличным предметом. Никогда и ни при каких обстоятельствах оно не является чем-то опредмечиваемым» (Хайдеггер, 2012: 34). Тем самым, философ говорит о том, что подлинная сущность человека не может быть рассмотрена в качестве предмета. «Психические феномены», которые не связаны с телесным проявлением человека, «не поддаются измерению и взвешиванию, они воспринимаются лишь интуитивно, все соматическое, напротив, может быть как-то схвачено численно... Нельзя измерить скорбь, однако слезы, вызванные скорбью, могут быть в различных направлениях численным образом исследованы» (Хайдеггер, 2012: 129).

Таким образом, обращение к неклассической психологии, уходящей корнями в философию, в частности, к экзистенциальному анализу или Dasein-анализу, позволит рассмотреть проблему существования человека в мире, то есть осмыслить его не только и не столько как биологическую единицу, но в его неразрывной связи с миром.

Так, исследователь Н.А. Артеменко, анализируя «Цолликоновские семинары» М. Хайдеггера, отмечает значимость этой работы и подчеркивает общую грань между философией и психиатрией. Она пишет: «Важность хайдеггеровского подхода, его ценность, состоит, прежде всего, в том, что Хайдеггер со своей стороны настаивает на “продуктивной встрече” философов и психиатров в целях лучшего понимания практики психиатрии (имея в виду подход к человеку в медицинской практике)» (Артеменко, 2014).

Рассматривая понятие «практика», Н.А. Артеменко обращает внимание на идею Г.-Г. Га-дамера: «Практика состоит не только в применении научного знания, скорее даже какие-то аспекты практики отсылают обратно к научному исследованию, результаты которого должны постоянно перепроверяться и подтверждаться в связи с практикой и на ней. Это та причина, по которой деятельность врача не может быть сведена сугубо ни к деятельности ученого или исследователя, ни к техническому специалисту, который бы наивно применял научное знание в надежде этим применением достичь тех целей, которые стоят перед врачом. До некоторой степени деятельность врача сопоставима с искусством, которому, как известно, не обучиться путем овладения простыми техническими приемами, как в случае с ремеслом» (Артеменко, 2014).

Таким образом, «“искусство исцеления” ‒ нечто большее, чем простое применение знания, а практика психиатрии, заключает Гадамер, не может пониматься как одна из возможных наряду с другими, существующими в мире и соответствующими разным профессиям. Такая практика обладает своим собственным уникальным миром» (Артеменко, 2014).

По словам М. Балинта, «как минимум, четверть или треть работы врача общей практики заключается в психотерапии как таковой» (Балинт, 2018: 135), но при этом обучение будущих врачей не обеспечивает их специальными навыками и знаниями в этой области. На основании множества клинических случаев, приведенных в данной работе, можно увидеть, что чаще всего врач, сталкиваясь с психологическими проблемами пациента, механически прописывает седативные или тонизирующие средства, а также дает совет, полагаясь на свой жизненный опыт: уйти в отпуск, сменить работу и т. д. Не обязательно, что эти рекомендации будут ошибочными, но когда врач имеет дело с психологическими, личностными проблемами пациента, ему недостаточно опираться лишь на знания, полученные из повседневной жизни. Необходимо иметь специальную подготовку.

Именно поэтому М. Балинт утверждает наличие сложной и малоизученной связи физической болезни с ее психическими (невротическими) основаниями, предлагая использовать психоанализ в работе врача общей практики. Согласно концепции «врач как лекарство» коммуникация пациента с врачом, применяющим психоаналитические методы, уже сама по себе будет иметь терапевтическое воздействие.

Сегодня в сфере здравоохранения происходит модернизация, направленная, в том числе, и на улучшение коммуникации между врачом и пациентом. В медицинских высших учебных заведениях вводят курсы по обучению коммуникативным навыкам, но на данный момент врач-лечебник с подготовкой психоаналитика – это, как говорит М. Балинт, идеализированная модель, далекая от современных реалий. Важным вкладом автора в разрешение проблемы взаимоотношений врача и пациента является тот факт, что он ясно продемонстрировал недостаточность лишь научного подхода к пониманию человека.

Обучая будущих врачей лишь клиническим навыкам, мы утрачиваем возможность видеть пациента в качестве целостной личности, состоящей не только из тела, подверженного различным недугам, но и более сложной структуры – психики. Их взаимосвязь остается малоизученной и, на наш взгляд, обращение к философскому знанию, на протяжении тысячелетий осмысляющему тайну единства телесной и надтелесной составляющих человеческого существа, способно внести вклад в работу врача по оказанию помощи пациенту.