Встречаемость и профиль кардиотропных вирусных агентов в миокарде у больных декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией ишемического генеза

Декомпенсация ХСН является актуальной медицинской и социальной проблемой современного общества. Количество случаев ХСН в настоящее время в европейских странах составляет 15 млн, в США – 5,7 млн [1], в РФ – 7,9 млн [2]. Из них 49% случаев в РФ приходится на госпитализацию по поводу декомпенсации ХСН [3].

В 70% случаев ИБС [4] и в 10–15% ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) как следствие ремоделирования левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда выступают этиологическими факторами декомпенсации ХСН [5]. За последние 30 лет удалось добиться снижения смертности от ИБС на 40% за счет эффективного инвазивного и медикаментозного лечения [6]. В свою очередь, применение ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента, бета-блокаторов и девайсной терапии достоверно снизили риск смерти от ХСН на 14–19, 23 и 20% соответственно [7]. Тем не менее, уровень смертности остается высоким: ≈ 50% людей с ХСН умирают в течение 5 лет [8, 9], количество случаев острой декомпенсации ХСН не снижается.

Это свидетельствует о недостаточности наших знаний о патофизиологии ХСН, ее прогрессировании и декомпенсации. Вопросам воспалительных реакций при ХСН уделяется большое значение [10], сформирована парадигма воспаления при ХСН. Однако результаты экспериментальных и поисковых клинических исследований не привели к появлению эффективной антивоспалительной стратегии при синдроме ХСН [11, 12].

Это послужило причиной проведения исследования, направленного на изучение молекулярно-клеточного фенотипа воспаления в ткани миокарда (вирусное, вирусное и аутоиммунное воспаление, аутоиммунное) у больных ИБС с декомпенсацией ХСН и/или прогрессирующей дилатацией сердца [13].

Материал и методы

В исследование включено 12 больных с симптомами декомпенсации ХСН и систолической дисфункцией ишемического генеза, проходивших лечение в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии (Томск) в период с 2015 по 2016 гг. В состав обследованных больных входили: 11 мужчин – 91,67% и 1 женщина – 8,3% в возрасте от 51 до 75 лет (средний возраст – 61,08±8,3 лет).

В исследование включаются больные не старше 75 лет с клиническими проявлениями декомпенсации ХСН II– IV функционального класса (ФК) по классификации NYHA со сниженной (<40%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), с успешно выполненной ангиопластикой и/или коронарным шунтированием, не ранее 6 мес. до вступления в исследование. Данное исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov, идентификационный номер: NCT02649517, протокол клинического исследования опубликован [14].

Критериями исключения являются: острый коронарный синдром менее чем за 6 мес. до госпитализации; гемодинамически значимые клапанные пороки сердца; тромбоз правого предсердия или правого желудочка; со- стояние после операции, затрудняющей доступ к правому желудочку (кава-фильтры, пликация полых вен, операция Мастарда или Сеннинга по поводу d-транспозиции магистральных артерий, механический протез трехстворчатого клапана); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания и результаты исследования. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике НИИ кардиологии (Томск).

Всем больным выполняется коронарная ангиография (КАГ) с целью исключения значимого стеноза коронарных артерий, рестеноза стента, окклюзии артериальных и венозных шунтов. Больные получали лекарственную терапию согласно российским и международным рекомендациям по лечению ИБС и ХСН. Клинико-функциональные параметры оценивали при помощи следующих методик: шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, тест с 6-минутной ходьбой, динамика ФК ХСН и ИБС.

После КАГ, при отсутствии показаний для реваскуляризации миокарда, проводилась эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) правого желудочка для подтверждения/ исключения воспалительного компонента в ткани миокарда.

ЭМБ проводилась под контролем рентгенографии через бедренную вену. Данные были получены при помощи иммуногистохимического анализа (ИГХ) фрагментов сердечной мышцы с помощью набора моно- и поликлональных антител к энтеровирусу, вирусу герпеса человека 1, 2 и 6-го типа, аденовирусу, и вирусу Эпштейна– Барра и парвовирусу В19, системы визуализации HRP DAB (horseradish peroxidase – 3,3’diamnobenzidine, пероксидаза хрена – 3,3’диаминобензидин) на современном универсальном прямом исследовательском микроскопе. Критерии активности миокардита оценивались по Далласским критериям [15].

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы Excel 2010 и STATISTICA 10.0 (Stat Soft Inc., Tulsa OK, USA). Проверка гипотезы о гаусовском распределении проводилась по критериям Колмогорова–Смирнова. Выборочные параметры представлены в таблицах в виде M± σ , где М – среднее, σ – стандартное отклонение или в виде абсолютного числа больных (n) и в %. При ненормальном распределении корреляция оценена по Спирмену. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Клинико-анамнестические данные исследуемых больных представлены в таблице 1. Средний возраст всех включенных пациентов составил 61,08±7,84 года, среди них было 91,67% мужчин и 8,3% женщин. Наиболее встречаемыми симптомами декомпенсации ХСН при поступлении были: увеличение печени, отеки голеней, хрипы в легких и перебои в работе сердца.

При анализе таблицы 1 видно, что у пациентов с декомпенсацией ХСН наблюдались низкая ФВ ЛЖ

Таблица 1

Клинико-анамнестические данные

Показатели	M± σ , n,%
Возраст (лет)	61,08±7,84
Пол        М	11(91,67%)
Ж	1(8,3%)
Цианоз губ	5(41,67%)
Одышка в покое	3(25%)
Повышение массы тела в последнюю неделю	1(8,33%)
Положение в постели: горизонтальное,	2(16,67%)/1(8,33%)
полусидящее
Набухание шейных вен	3(25%)
Перебои в сердце	6(50%)
Хрипы в легких	6(50%)
Увеличение печени	9(75%)
Отеки голеней	8(66,67%)
ЧДД, вд./мин	19,58±3,12
ЧСС, уд./мин	76,17±16,35
САД, мм рт. ст.	120±17,83
ДАД, мм рт. ст.	75,83±10,74
При поступлении
Креатинин, мкмоль/л	119,41±36,43
Мочевина, ммоль/л	8,81±4,92
Гемоглобин, г/л	141±15,78
Лейкоциты, 109/мм3	7,72±1,48
Моноциты,%	7,01±2,33
ФВ ЛЖ	29,17±9,4

Примечание: ЧДД – частота дыхательных движений, ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.

Таблица 2

Результаты ЭМБ

Показатели	Абс.	%
Встречаемость воспалительного инфильтрата	7	58,33
Вирус-позитивность воспалительного инфильтрата	10	83,33
Лимфогистиоцитарные инфильтраты	3	25
в интерстициальной ткани (>14 и 7–10)
Интерстициальный фиброз	8	66,67
Субэндокардиальный фиброз	4	33,33
Некроз в миокарде	2	16,67
Склероз миокарда	4	33,33
Энтеровирус	7	63,64
Парвовирус В19	0	0
Вирус герпеса человека 1-го типа	0	0
Вирус герпеса человека 2-го типа	0	0
Вирус герпеса человека 6-го типа	7	63,64
Аденовирус	0	0
Вирус Эпштейна–Барра	4	36,36
Цитомегаловирус	0	0
Всего	12	100

(29,17±9,4), увеличение печени, хрипы в легких, перебои в работе сердца и выраженный отечный синдром, при нормальном уровне систолического АД, ЧСС и ЧДД.

Основные показатели ЭМБ представлены в таблице 2.

Нами отмечено, что при декомпенсации ХСН у большей части больных, согласно Далласским критериям [15], присутствует воспалительный процесс в миокарде.

У 3 больных (25%) выявлен активный миокардит, у 4 (33,33%) – признаки хронического миокардита; у остальных 5 обследуемых больных (41,67%) признаков миокардита не было выявлено. При проведении ИГХ одному больному не определялись вирусные антигены. У 2 (18,18%) больных не был обнаружен вирусный агент в ткани миокарда. Наиболее встречаемое сочетание представлено энтеровирусом с вирусом Эпштейна–Барра – 4 (36,36%) и энтеровируса с вирусом герпеса человека 6-го типа – 4 (36,36%). Выявлена корреляция между воспалительным инфильтратом и наличием энтеровируса, и вируса Эпштейна–Барра (p=0,05; r=0,62 и r=0,58 соответственно). При сравнивании таблиц 1 и 2 отмечается обратная зависимость между наличием хрипов в легких и присутствием энтеровируса (p<0,05; r= –0,65), а также увеличением размеров печени как проявлением застоя по большому кругу, и наличием вируса герпеса человека 6-го типа (p<0,05; r= –0,61).

Обсуждение

В последнее время уделяется большое внимание клеточному составу в ткани миокарда при заболеваниях сердца, ХСН не является исключением. Сформулирована воспалительная парадигма ХСН [15, 16]. Проводились клинические исследования, направленные на изучение сывороточных показателей воспаления [17] и маркеров моноцитов [18] у больных с декомпенсацией ХСН. Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили работ, в которых определялись клеточный состав и влияние вирусов в ткани миокарда на течение ХСН.

На данный момент результаты исследования показали, что пациенты, госпитализированные по поводу декомпенсации ХСН, имели признаки миокардита в 7 (58,33%) случаях. В большинстве случаев выявлено присутствие вируса в ткани миокарда – 9 (81,82%). В настоящее время набор больных в исследование продолжается, но полученные уже результаты позволяют нам предположить, что воспаление и присутствие вируса в миокарде играет значимую роль в развитии декомпенсации ХСН.

Выводы

Представлена частота встречаемости воспаления и вирусных агентов в ткани миокарда у больных с декомпенсацией ХСН, а также выявлены наиболее встречаемые вирусы, которыми оказались энтеровирус и вирус герпеса человека 6-го типа.