Вторичные фосфорно-кальциевые нарушения в исходе гиповитаминоза D у больных с аутоиммунным тиреоидитом

В настоящее время большое внимание уделяется статусу витамина D при различных заболеваниях, что обусловлено его важнейшей ролью в организме. Основная функция витамина D заключается в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (ФКО). Биологически активный кальцит-риол (1,25(ОН)2D) связывается со специфическим ядерным рецептором клеток-мишеней и индуцирует транскрипцию структурных генов, ответственных за синтез специфических белков. При этом только 10% генов кодируют белки, регулирующие ФКО. Действие кальцитриола направлено на повышение содержания кальция и фосфора в крови за счет увеличения их абсорбции в кишечнике и реабсорбции в почках. Основное влияние витамина D на костную ткань заключается в обеспечении процессов костного ремоделирования, созревания остеоида и роста костей.

Хорошо изучены и плейотропные эффекты витамина D, обусловленные экс- прессией «некальциемических» генов. Кальцитриол и ионы кальция обеспечивают сокращение мышц и влияют на пролиферацию и дифференцировку миоцитов и клеток эпидермиса, а также регулируют синтез фактора роста фибробластов-23 и его рецепторов, что улучшает свойства соединительной ткани. Витамин D за счет протеинкиназы-С повышает содержание белков Е-кадгерина и в-катенина, которые играют важную роль в профилактике канцерогенеза. Доказаны нейропротективная роль витамина D в замедлении развития болезней Альцгеймера и Паркинсона. Кальцитриол подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и оказывает положительное влияние на массу тела и инсулинорезистентность. Дефицит витамина D связан с риском развития синдрома поликистозных яичников, а у беременных повышает риск акушерских осложнений. У мужчин гиповитаминоз D нарушает фертильность за счет снижения уровня тестостерона и ухудшения сперматогенеза [1, с. 188-356].

Важным свойством витамина D является иммуномодулирующий эффект за счет регуляции деления Т-хелперов и дифференцировки В-лимфоцитов, что повышает защиту от бактериальных и вирусных инфекций, снижает процессы аутоагрессии [2, c. 519, 522]. Доказано усиление активности аутоиммунных процессов при низком уровне витамина D и снижение аутореактивности при назначении холе-кальциферола. Так, в одном из исследований, у 52 пациентов с первичным гипотиреозом в исходе АИТ дефицит витамина D был установлен в 94,2% случаев, при этом имела место достоверная отрицательная корреляция между уровнем 25(ОН)D и титром антител к ТПО (r=–0,172; р=0,046). Эти пациенты были рандомизированы на две группы, где в первой группе получали холекальциферол (2000 МЕ/сут) и препараты кальция (1000 мг/сут), во второй группе – только препараты кальция (1000 мг/сут). Лечение продолжалось в течение 12 недель. У пациентов, получавших холекальциферол, в конце периода лечения было зафиксировано достоверное снижение уровня антител к ТПО на 48,1% в отличие от пациентов второй группы [3, c. 28-29].

В другом исследовании у 218 пациентов греческой популяции с АИТ в 85,3% случаев был выявлен гиповитаминоз D, при этом у всех пациентов наблюдалась значимая отрицательная корреляция между уровнями 25(OH)D в сыворотке и уровнями АТ ТПО. Для коррекции уровня 25(ОН)D был назначен холекальциферол в дозе 1200-4000 МЕ/сутки в течение 4 месяцев, что вызвало значительное снижение (на 20,3%) уровня АТ ТПО в сыворотке. Авторы предположили, что дефи-цит/недостаточность витамина D могут быть связаны с патогенезом АИТ и назначение холекальциферола может способствовать его лечению [4, с. 222].

Таким образом, в мировой литературе известны данные о частоте гиповитаминоза D при АИТ и о влиянии приема холе-кальциферола на титр АТ ТПО, но исследованию вторичных фосфорно- кальциевых нарушений в исходе гиповитаминоза D и их коррекции у больных с АИТ уделялось немного внимания. Мы полагаем, что изучение не только статуса витамина Д, но и его влияния на фосфор-но-кальциевый обмен у больных с АИТ является оправданным и актуальным, так как длительный хронический дефицит витамина D часто сопровождается гипокальциемией, гипомагниемией, гипо / гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреозом, что может ухудшать качество жизни пациента и компенсацию тиреоидной патологии.

Цель: изучить частоту вторичных фос-форно-кальциевых нарушений в исходе гиповитаминоза D у взрослых больных с аутоиммунным тиреоидитом и без него.

Материалы и методы исследования. В клиническое поперечное выборочное контролируемое исследование был включен 41 пациент (7 мужчин, 34 женщины) с АИТ, которые составили основную группу (средний возраст 38,2±4,76 лет) и 39 пациентов (6 мужчин и 33 женщины) с отсутствием патологии щитовидной железы (ЩЖ), которые вошли в группу контроля (средний возраст 40,29±3,88 лет). Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по гендерному и возрастному составу. В основной группе 16 пациентов имели первичный манифестный гипотиреоз в исходе АИТ, 12 больных – субклинический гипотиреоз, 13 пациентов – АИТ без нарушения тиреоидной функции (зоб Хашимото). Диапазон суточной дозы левотироксина при лечении манифестного гипотиреоза составил 75-150 мкг/сутки, субклинического – 12,5-50 мкг/сутки. Все больные с гипотиреозом были компенсированы.

Критериями включения в основную группу явились: подписанное информированное согласие, подтвержденный АИТ. Критерии включения в контрольную группу составили: подписанное информированное согласие, отсутствие патологии ЩЖ. Критерии исключения из исследования: возраст ˂18 лет, патология ФКО в анамнезе, тяжелые сопутствующие заболевания.

Всем больным исследовали общий кальций (референсный интервал (РИ) 2,22,5 ммоль/л), магний (РИ 0,731,03 ммоль/л), фосфор (РИ 0,891,45 ммоль/л) сыворотки на анализаторе «Konelab» («Thermo Fisher Scientific», Финляндия); паратиреоидный гормон (ПТГ) (РИ 1,6-6,9 пмоль/л), тиреотропный гормон (РИ 0,27-4,2 мМЕ/л), свободный тироксин (РИ 12,0-22,0 пмоль/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ ТПО) (РИ ˂ 35 МЕ/мл) сыворотки электрохемилюминесцентным методом на аппаратах «Еlecsys 1010, 2010» («Roche», Швейцария); общий витамин D - иммунофермент-ным методом на аппарате «AbbottArchitect 8000» (США). Проводили ультразвуковое (УЗ) исследование ЩЖ с помощью УЗ аппарата «Sonoscape» (Китай). Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета программы Statistica 6.0. Для сравнения результатов использовали критерии t-Стьюдента и х2-Пирсона. Достоверными считали значения при р<0,05.

Результаты. В ходе исследования выявлено, что частота дефици-та/недостаточности витамина D в основной группе (n=34, 82,93%) была существенно выше на 34,2%, чем в контрольной (n=19, 48,7%). При этом у пациентов с АИТ чаще выявлялся дефицит витамина D, чем недостаточность - соответственно 21 (51,2%) и 13 (31,7%) случаев. Также получено, что у пациентов с АИТ частота дефицита витамина D значимо выше на 23%, чем у пациентов с отсутствием патологии щитовидной железы (табл. 1).

Таблица 1. Статус общего витамина D (25(OH)D) у больных с аутоиммунным тиреои дитом и у больных без тиреоидной патологии

Примечание. В сравнении с показателями контрольной группы: 1 - χ2 Пирсона=10,461, p<0,002; 2 - χ2 Пирсона=4,411, p<0,036

Пациентам основной и контрольной групп, у которых был диагностирован гиповитаминоз D, исследовались показатели уровней альбумин-скорректированного кальция, фосфора, магния, паратиреоидного гормона крови. В результате исследования выявлено, что у 15 пациентов с АИТ и гиповитаминозом D имела место гипокальциемия, у 23 пациентов - гипомагниемия, у 10 пациентов развился компенсаторный вторичный гиперпаратиреоз, а у 7 пациентов обнаружено сочетание низко- нормального неадекватного уровня ПТГ с гипокальциемией. У всех обследуемых основной и контрольной групп снижения уровня ПТГ ниже референса выявлено не было. У пациентов без тиреоидной патологии в исходе гиповитаминоза D гипокальциемия, гипомагниемия, вторичный гиперпаратиреоз и случаи сочетания неадекватного низконормального уровня ПТГ с гипокальциемией развивались существенно реже. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Вторичные фосфорно-кальциевые нарушения в исходе гиповитаминоза D у больных с аутоиммунным тиреоидитом и без него __________________________________