Выбор этапности хирургического лечения сверхожирения на основе подсчета лапароскопического интегрального индекса

При сверхожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 50 кг/м2применение шунтирующей бариатрической операции становится технически сложной, а при ИМТ более 60 кг/м2 — нередко трудно выполнимой задачей. Это привело к разработке двухэтапного хирургического лечения ожирения [1]. Первым этапом было предложено выполнять продольную резекцию желудка (ПРЖ), что не требует манипуляций с тонкой кишкой в условиях массивного висцерального ожирения и снижает высокий операционный риск при сверхожирении [2]. Вторым этапом было предложено применять одну из более эффективных шунтирующих методов бариатрической хирургии [3]. Несмотря на то, что ПРЖ в настоящее время успешно применяется как самостоятельная бариатрическая процедура, занимая в мире 2 место в доле выполненных бариатрических операций, она уступает билиопанкреатическому и желудочному шунтированию по положительному метаболическому воздействию [4]. Поэтому, например, лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру является методом выбора при сахарном диабете 2-го типа [5].

Как правило, опытные бариатрические хирурги, основываясь на своем опыте оценки условий выполнимости операции у пациентов со сверхожирением, выбирают одноэтапную бариатрическую операцию в виде одного из разнообразных методов гастрошунтирования, билиопанкреатического шунтирования или выбирают ПРЖ как самостоятельную операцию или как первый этап двухэтапного хирургического лечения сверхожирения. Уровень подготовленности и опыт хирурга должны существенно влиять на выбор вида этапности лечения. Но в бариатрической и метаболической хирургии практически отсутствуют такие рекомендации, основанные на четких критериях оценки условий рабочего лапароскопического пространства при сверхожирении. При этом доступная оценка могла бы быть основана на линейных измерениях с помощью лапароскопического инструмента. Необходимость такого измерения важна для объективного и стандартизированного выбора наиболее безопасного или наиболее эффективного метода бариатрической операции.

Целью нашей работы стало определение абдоминального интегрального индекса для оценки условий рабочего лапароскопического пространства, основанной на линейных измерениях, для выбора оптимального одно или двухэтапного хирургического лечения при сверхожирении.

Методы исследованияВиртуальная модель брюшной полости.

Мы создали виртуальную модель брюшной полости, в которую включили переднюю брюшную стенку, печень, большой сальник и свободную абдоминальную полость, образующуюся при выполнении пневмоперитонеума. Схема модели и ключевые точки для линейных измерений показаны на рисунке 1.

На рисунке отрезками между точками обозначены:

Горизонтальный отрезок линии LR отражает поверхность кпереди от позвоночника.

Горизонтальный отрезок линии MN отражает поверхность над желудком, кишечником и большим сальником.

Рис. 1. Модель брюшной полости и ключевые точки для линейных измерений в условиях пневмоперитонеума

Вертикальный отрезок линии АВ соответствует расстоянию по средней линии живота от наружного края передней брюшной стенки у места введения первого оптического троакара до позвоночника.

На промежуточных точках отрезка АВ: точка С — внутренняя точка выхода оптического троакара на внутренней поверхности передней брюшной стенки; точка D — ближайшее расстояние от точки С до поверхности кишечника и большого сальника; точка Е — расстояние от точки С до края левой доли печени; точка G — расстояние от точки С до пищеводного отверстия диафрагмы.

Отрезок HR в виде дугообразной линии демонстрирует положение печени.

Отрезок КI отражает расстояние от наружного края передней брюшной стенки в левом подреберье ниже реберной дуги по среднеключичной линии у места введения 11-мм троакара до связки Трейца.

На промежуточных точках отрезка КI: точка J — указывает внутреннюю точку выхода 11-мм троакара на внутренней поверхности передней брюшной стенки у; точка F — указывает на ближайшую точку на поверхности большого сальника на отрезке от точки J до связки Трейца в точке I.

Инструмент для измерения.

Для проведения линейных измерений мы использовали промышленно выпускаемое лапароскопическое устройство для сшивания Endo Stitch (Medtronic) (рис. 2).

Рис. 2. Лапароскопический инструмент Endo Stitch применяемый для измерений

Устройство применяли в положении сведённых закрытых браншах без иглы и лигатуры.

На рабочей поверхности серийно выпускаемого изделия имеются деления в сантиметрах, позволяющие записывать получаемые результаты измерений.

Условия для проведения измерений у пациентов.

Пациенты были в состоянии наркоза с введенными миорелаксантами в горизонтальном положении на спине. Измерение проводили после создания карбоперитонеума с давлением 12 мм рт. ст.

Метод измерения линейных размеров абдоминальной полости.

Рис. 4. Точка J и метка 10 cм на устройстве Endo Stitch у троакара № 2

Измерения производили через два 11-мм троакара, один из которых устанавливали для лапароскопа, введенного по средней линии передней брюшной стенки на расстоянии 15 см ниже мечевидного отростка (точка А). На задней поверхности передней брюшной стенки место троакара соответствовало точке С. На рисунке 3 показано место троакара № 1 в точке С, соответствующее метке 20 см на инструменте для измерений.

Рис. 3. Точка С с меткой 20 см на инструменте Endo Stitch — у троакара №1

А второй 11-мм троакар вводили в левом подреберье, ниже 10 ребра по среднеключичной линии (точка К). На задней поверхности передней брюшной стенки в области троакара № 2 располагалась точке J. На рисунке 4 показано место троакара № 2 и точка J, соответствующая метке 10 см на инструменте для измерений.

Во время измерений поочередно меняли расположение 30-градусного лапароскопа толщиной 10 мм и инструмент Endo Stitch в одном из двух 11-мм троакаров (в точках А и К).

При проведении измерений исходили из того, что линейное измерение подразумевает определение расстояния между двумя заданными точками или объектами.

Поочередно измеряли отрезки между следующими точками (объектами) и которые обозначали:

• •    AC — толщина передней брюшной стенки;

• •    CD — расстояние от внутреннего края брюшной стенки до поверхности внутренних органов, введенным инструментом под прямым углом к поверхности передней брюшной стенки;

• •    CG — расстояние от нижней поверхности передней брюшной стенки до пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 5);

• •    EG — толщина левой доли печени на инструменте, проведённом под нижней поверхностью печени до пищеводного хиатуса;

• •    KI — расстояние от наружного края брюшной стенки в левом подреберье до связки Трейца;

• •    JI — расстояние от внутреннего края брюшной стенки в левом подреберье до связки Трейца;

• •    FI — расстояние от связки Трейца до верхнего края большого сальника, размещенного на поверхности измеряемого инструмента в результате смещения большого сальника в верхне-медиальном направлении.

Рис. 5. По меткам на инструменте Endo Stitch определяли значение точек C (край печени) и G (пищеводный хиатус)

Рис. 6. Точка F и метка 4 см на инструменте Endo Stitch при измерении отрезка FI от связки Трейтца до верхнего края большого сальника, соприкасающегося с поверхностью измеряемого инструмента

Разработанный метод подсчета компонентов АИИ включает:

• 1.    Определение СD/AC — показателя отношения толщины передней брюшной стенки и высоты свободной брюшной полости.

• 2.    Расчет CG/EG — показателя отношения ширины левой доли печени к длине верхнего этажа брюшной полости.

• 3.    Определение JI/FI — показателя отношения толщины большого сальника при отведении его от связки Трейца лапароскопическим инструментом к длине внутрибрюшной части данного инструмента от нижней (внутренней) поверхности брюшной стенки в левом подреберье до связки Трейца.

• 4.    Подсчет интегрального индекса анатомии (АИИА) в виде суммы баллов за три измерения: АИИ= (СD/AC) + (CG/ EG) + (JI/FI).

На основе виртуальной модели мы разработали метод подсчета абдоминального интегрального индекса анатомии (АИИ)

брюшной стенки и абдоминальной полости после выполнения пневмоперитонеума. АИИ включает такие индивидуальные компоненты, как рабочий объем брюшной полости после создания пневмоперитонеума, размер левой доли печени и объем висцерального жира.

Рейтинговая шкала оценки условий оперирования при шунтирующей операции у пациента со сверхожирением.

В Таблице 1 показаны уровни (степени) сложности условий оперирования в соответствии с набранными баллами.

Результаты измерений

Практическое применение рейтинговой шкалы показано на примере двух пациентов весом 170 кг со сверхожирением, которым выполнено лапароскопическое одноанастомозное желудочное шунтирование, показано в таблице 2.

Таблица 1

Уровни сложности и оценка условий оперирования

Уровень сложности операции	Интервал значений шкалы ( АИИ )* в баллах	Оценка условий
I	>5	оптимальные
II	>4–<5	хорошие
III	>3–<4	приемлемые
IV	>2–<3	плохие
V	<2	экстремально плохие

* Абдоминальный интегральный индекс

Таблица 2

Примеры расчета АИИ с использованием разработанной модели и оценки с применением шкалы рейтинга у двух пациентов с одинаковым ростом и примерно одинаковой массой тела

№	Рост, вес, ИМТ пациента	СD/AC	CG/EG	JI/FI	Общий показатель АИИ*	Оценка условий оперирования
1	170 см, 154 кг, 53,3 кг/м2	12/11=1,09	22/17=1,9	7/7=1	3,99	приемлемые условия
2	170 см, 153 кг, 52,9 кг/м2	10/10=1	23/20=1,15	6/8=0,75	2,9	плохие

* Абдоминальный интегральный индекс

Как видно из таблицы 2, у двух пациентов с одинаковым ростом и близким значением ИМТ выявлен различный общий показатель рейтинга и выставлена различная оценка условий для проведения лапароскопической бариатрической операции. Если в первом случае условия для гастрошунтирования приемлемы, то для второго случая проведение данной операции имеет большую сложность и повышенную вероятность ятрогенных повреждений.

Обсуждение

Хирургические рейтинговые шкалы позволяет хирургу преобразовать свое опытное, но субъективное впечатление о качестве операционных условий в стандартизированную оценку [6, 7].

Нами разработана рейтинговая шкала оценки условий рабочей полости, основанная на линейных лапароскопических измерениях, для выбора этапности хирургического лечения при сверхожирении. В отличие от других рейтинговых шкал авторский метод основан на виртуальной модели брюшной полости, в которой проводят линейные измерения на передней брюшной стенке, на печени, на большом сальнике и на свободной абдоминальной полости после создания карбоперитонеума.

Известно влияние многих внешних и внутренних факторов на комфортные условия лапароскопического оперирования, таких как: ясность визуального обзора [8], уровень давления при пневмоперитонеуме [9], глубина мышечной релаксации пациента на операции [10, 11], а также размер печени [12].

Абдоминальная комплаентность при лапароскопии включает в себя меру легкости расширения брюшной полости, определяемая эластичностью брюшной стенки и диафрагмы под воздействием внутрибрюшного давления газа при лапароскопии [13].

Абдоминальная комплаентность индивидуальна для каждого пациента и ограничена физическими свойства брюшной стенки. Поэтому попытки чрезмерного расширения внутрибрюшного пространства за счет повышения внутрибрюшного давления при пневмоперитонеуме приводят к усилению влияния всех негативных факторов пневмоперитонеума [14].

Как можно убедится, по авторской рейтинговой шкале у пациентов со сверхожирением с близким по значению индексом массы тела могут быть различные условия для оперирования. При этом абдоминальная комплаентность так же отражается в нашем методе, как объективный показатель высоты свободной брюшной полости. Но мы считаем, что при выполнении бариатрической операции у пациента со сверхожирением большее значение играет показатель отношения толщины передней брюшной стенки и высоты свободной брюшной полости СD/ AC. Это связано с тем, что большая толщина передней брюшной стенки затрудняет угловые повороты рабочего инструмента и при небольшой высоте свободной брюшной полости увеличиваются углы манипуляции рабочим инструментом относительно поверхности передней брюшной стенки, и движения хирурга становятся затруднительными в зависимости от неблагоприятного соотношения СD/AC.

Показатель отношения ширины левой доли печени к длине верхнего этажа брюшной полости CG/EG более точно отражает условия оперирования. Это связано с тем, что даже значительное увеличение левой доли печени при большой длине верхнего этажа менее опасно благодаря наличию современных устройств для отведения левой доли печени.

Показатель отношения толщины большого сальника при отведении его от связки Трейца лапароскопическим инструментом к длине внутрибрюшной части данного инструмента от нижней (внутренней) поверхности брюшной стенки в левом подреберье до связки Трейца на отрезке JI/FI отражает степень висцерального ожирения. Это так же отражает целесообразность рассечения большого сальника для исключения натяжения петли тонкой кишки при ее создании, например для гастрошунтирования. Все это может при неблагоприятном соотношении JI/FI так же указывать на необходимость отказа от одноэтапного проведения хирургического лечения ожирения в пользу двухэтапного.

Подсчет всех трех компонентов рейтинга дает значение абдоминального интегрального индекса (АИИ) у конкретного пациента со сверхожирением и имеет различную интерпретацию результатов.

При I уровне сложности можно констатировать, что у хирурга не будет объективных проблем для выполнения шунтирующей операции.

При II уровне сложности у хирурга могут быть незначительные проблемы, которые вместе с тем не могут существенно объективно повлиять на результат операции.

При III уровне сложности можно предположить, что хирург может провести шунтирующую операцию, но будет испытывать серьезные неудобства, которые могут негативно повлиять на результат операции.

При IV уровне сложности можно констатировать, что проведение операции затруднено. Для бариатрического хирурга, выполняющего менее 100 шунтирующих лапароскопических операций в год или оперирующего не в своей постоянной бариатрической клинике, рекомендуем ограничиться проведением ПРЖ.

При V уровне сложности крайне тяжелые условия оперирования. Предпочтительно проведение 2-этапного хирургического лечения. 1-й этап — это выполнение ПРЖ.

Заключение

Абдоминальный интегральный индекс оценки условий оперирования при сверхожирении, основанный на линейных измерениях, дает стандартизированную объективную оценку и позволяет сделать выбор между одно или двухэтапным хирургическим лечением сверхожирения с персонифицированным подходом к каждому отдельному пациенту.