Выбор метода контактного разрушения камней при выполнении перкутанной нефролитотрипсии у детей
Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro
Рубрика: Детская урология
Статья в выпуске: 2 т.19, 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Контактная нефролитотрипсия – современный малоинвазивный вид операции при лечении мочекаменной болезни у детей, которая подразделяется на лазерную, пневматическую и ультразвуковую литотрипсию. Цель – оценка эффективности перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) у детей с использованием разного вида контактных литотриптеров. Материал и методы. В детском уроандрологическом отделении НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 2008 по 2024 г. данное вмешательство выполнено 502 детям в возрасте от 1 до 17 лет. В зависимости от размера применяемого инструментария и вида контактной литотрипсии пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли дети, которым оперативное вмешательство выполнялось по методике мини-ПНЛ 15–16Ch (n=322), во 2-ю – пациенты, оперированные по методике ультрамини-ПНЛ 12Ch (n=20) и в 3-ю – дети, перкутанное вмешательство которым, проходило с использованием нефроскопа стандартного размера 24Ch (n=160). Оперативное лечение проводили по стандартной методике, всем детям выполняли цистоскопию, катетеризацию мочеточника, формирование до¬ступа, литотрипсию, литоэкстракцию и установку нефростомического дренажа. Результаты. Полное избавление от клинически значимых по размеру конкрементов в 1-й исследуемой группе непосредственно после первичного вмешательства достигнуто у 258 (80,2%) пациентов, во 2-й группе – 18 (90%) детей и в 3-й группе избавление от конкрементов было достигнуто у 126 (78,7%) пациентов. В группе детей, прооперированных с помощью мини-ПНЛ в 44,5% (143 ребенка) использовали лазерный литотриптер, в 50,9% (164 ребенка) – пневматический и в 4,6% (15 детей) – ультразвуковой. В группе с применением ультрамини-ПНЛ в 100% применяли лазерный литотриптер. В 3-й группе с нефроскопом стандартного размера в 20% (32 ребенка) использовали лазерную литотрипсию, в 23,1% (37 детей) – пневматический) и в 56,9% (91 ребенок) – ультразвуковой литотриптер. Заключение. Выбор контактного литотриптера ограничивается размером используемого инструментария, плотностью и химическим составом конкремента. При выполнении ультрамини-ПНЛ (диаметр тубуса – 12 Сh), из-за малого размера рабочего канала инструмента, возможно использование только лазерного контактного литотриптера. Применение ультразвукового литотрипстера через канал мини-нефроскопа весьма затруднительно вследствие частой обтурации аспирационного канала санатрода литотриптера мелкими фрагментами конкремента на этапе выполнения литолапаксии. Плотные конкременты, 1200 HU и выше, целесообразно разрушать, используя пневматическую и лазерную контактную литотрипсию. Цистиновые и ксантиновые конкременты ввиду «замазкообразной» структуры целесообразно разрушать с с помощью пневматического литотриптера.
Короткий адрес: https://sciup.org/142248457
IDS: 142248457 | DOI: 10.29188/2222-8543-2026-19-2-190-197
Choosing a method for contact stone fragmentation during percutaneous nephrolithotomy in children
Introduction. Contact lithotripsy is a modern minimally invasive procedure. It is used to treat kidney stones in pediatric urology using laser, pneumatic and ultrasonic methods. The aim of the study is increasing the effectiveness of percutaneous nephrolithotripsy in children using various types of contact lithotripters. Material and methods. Between 2008 and 2024, 502 patients (aged 1–17 y/o) underwent percutaneous nephrolithotripsy (PNL) at the Department of Pediatric Urology of N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology – Branch of the National Medical Research Radiological Centre. Patients were divided into three groups depending on the size of the used instruments and the contact lithotripsy method. The first group (n=322) underwent surgery using the 15–16Ch mini PNL technique. The second group (n=20) underwent surgery using the ultra-mini PNL technique and the third group (n=17) underwent surgery using the standard PNL technique with 24Ch nephroscope (n=160). The procedure was performed using standard methods; all children underwent cystoscopy, ureteral catheterization, percautaneous access, lithotripsy, lapaxy, and nephrostomy drainage. Results. Complete elimination of clinically significant size stones was achieved after the primary procedure in 258 (80.2%) patients of the first study group, in 18 (90%) patients in the second group and in 126 (78.7%) patients went stone free. Laser lithotripter was used in 44.5% (143 patients) in the mini PNL group, pneumatic lithotripsy was performed in 50.9% (164 patients) and ultrasonic one – in 4.6% (15 children). In the ultra-mini PNL group laser lithotripter was used in 100% of cases. In the third group with a standard-size nephroscope, laser lithotripter was used in 20% (32 children), pneumatic lithotripsy in 23.1% (37 children), and ultrasonic lithotriptsy in 56.9% (91 children). Conclusion. The choice of contact lithotripter is limited by the size of the instrument used, the density and chemical composition of stones. Only a laser contact lithotripter can be used in ultra-mini PNL due to the small size of the working channel of the instrument (12 Ch nephroscope sheath). The use of an ultrasonic lithotripter through the working channel of a mini-nephroscope is difficult due to frequent obstruction of the of the lithotripter sonotrode aspiration channel by small fragments of the stones at the litholapaxy stage. Dense stones, 1200 HU and higher, should be destroyed using pneumatic and laser contact lithotripsy. It is advisable to destroy cystine and xanthine stones using a pneu¬matic lithotripter because of their soft waxy structure.
Текст научной статьи Выбор метода контактного разрушения камней при выполнении перкутанной нефролитотрипсии у детей
экспериментальная и клиническая урология № 2 2026
У детей наличие мочекаменной болезни часто может быть связано с аномалиями развития, метабо лическими нарушениями или инфекциями мочевыво дящих путей. В этой ситуации важно удалить конкре мент из мочевыводящих путей ребенка [1, 2].
Дистанционная пиелолитотрипсия является эф фективным, малоинвазивным методом оперативного лечения конкрементов почек, но имеет ограничения – объем конкремента, его химический состав, наличие обструкции или анатомические особенности чашечно лоханочной системы (ЧЛС) почки [3]. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) считается стандартом лечения крупных и коралловидных конкрементов почек у детей [4–6]. За последние 25 лет ПНЛ заменила открытые оперативные вмешательства на почке у детей с мочекаменной болезнью.В течение этого времени были внесены практические и технические усовершен ствования данного оперативного вмешательства. Миниатюризация инструментария (ультрамини – 10– 12Ch, мини – 15–18Ch) позволила снизить травматич ность вмешательства и частоту осложнений [7–9]. Однако выбор оптимального метода контактной ли тотрипсии (лазерная, пневматическая, ультразвуко вая) при различных ситуациях остается предметом дискуссий [10]. Ключевые ограничения связаны со следующими факторами:
-
• калибр рабочего канала инструмента (особенно при ультрамини-доступах);
-
• физико-химические свойства конкремента (плотность, состав);
-
• риск повреждения слизистой и кровотечения [11].
Данных о сравнительной эффективности мето дов литотрипсии в зависимости от калибра инстру мента в педиатрической практике недостаточно. Так как в нашей клинике есть возможность применения всех трех видов контактной литотрипсии,мы решили сравнить различные приемы контактной фрагмента ции камней.
Цель исследования – оценка эффективности и технических ограничений различных методов кон тактной литотрипсии (лазерная, пневматическая, ультразвуковая) при выполнении ПНЛ с использова нием инструментария разного диаметра у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2008 по 2024 г. в детском уроандрологи-ческом отделение НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина – филиале ФГБУ «Национальный медицинский иссле довательский центр радиологии» Минздрава России детям было выполнено 502 ПНЛ (296 мальчиков и 206 девочек) с применением разного размера операцион ного инструментария (стандартный ПНЛ, мини-ПНЛ и ультрамини-ПНЛ) и всех видов контактных литот рипторов. Возраст детей на момент операции колебался от 1 до 18 лет (в среднем – 7 лет). Для фрагментации конкрементов использовали лазерный (Аурига XL, Гер мания, с оптическими волокнами 365–600 мкм) и ком бинированный ультразвуковой, пневматический (Свис Литокласт Мастер, Швейцария) литотриптеры.
Всем пациентам было проведено следующее предоперационное обследование: рентгенография ультразвуковое исследование почек, компьютерная томография, общий анализ крови и коагулограмма предоперационные и послеоперационные показатели креатинина и посев мочи. Все дети с инфекцией моче выводящих путей получали антибактериальную тера пию за 2 нед до оперативного вмешательства.
Критерии включения пациентов:
-
• дети 1–17 лет;
-
• крупные (>1,5 см) и/или коралловидные кон кременты почек;
-
• отсутствие активной инфекции мочевыводя щих путей;
-
• отсутствие пороков развития мочевой системы (гидронефроз, мегауретер и др.).
Для определения показаний к выполнению ПНЛ относительно размера конкремента применялась фор мула оценки размера камня (ФОРК), основанная на процентном вычислении соотношения размера конкремента к продольному размеру лоханки паци ента.Показанием к оперативному лечения являлся ФОРК >20% [12, 13].
Оперируемые дети были разделены на 3 исследуе мые группы, в зависимости от размера используемого инструментария и метода контактной литотрипсии. Основные клинические и демографические характери стики групп пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов Table 1. Patient demographics and clinical data
|
Параметр Parametr |
Группы пациентов/Patient groups |
||
|
1-я группа, мини-ПНЛ, n =322 Group 1, mini-PNL, n =322 |
1-я группа ультрамини-ПНЛ , n =20 Group 2, ultramini-PNL, n =20 |
3-я группа, стандартная ПНЛ, n =160 Group 3, mini-PNL, n =160 |
|
|
Возраст, лет (М±SD) Age, years (M±SD) |
5,9±1,1 [1–17] |
2,7±0,4 [1–12]* |
9,6±1,2 [2–17] |
|
Соотношение полов, м/д Sex ratio, m/d |
195/127 |
12/8 |
89/71 |
|
Размер конкремента, мм/Stone size, mm ФОРК, %/FORK, % |
24,1±2,9 32,4 |
18±1,4* 22,8 |
31,4±4,3 37,4 |
|
Сторона операции, правая/левая Оperation side, right/left, % |
64,4/35,6 |
57,1/42,9 |
58,2/41,8 |
|
Наличие бактериурии, % Bacteriouria, % |
64,5 |
33,9* |
53,2 |
|
Дефицит функции почки со стороны вмешательства, % Renal function deficiency on the part of the intervention, % |
26,9±4,9 (0–78) |
4,9±0,7020±12 (0–52) |
32,1±9,1 (0–86) |
Примечания. * различия статистически значимы при p <0,05
Notes. * the differences are statistically significant at p <0.05
Оперативное вмешательство проводилось со гласно стандартному протоколу ПНЛ: эндотрахеаль ный наркоз, цистоскопия, ретроградная катетериза ция мочеточника, пункция ЧЛС, дилатация тракта, ли тотрипсия, литоэкстракция, установка нефростомиче ского дренажа.
Для статистического анализа результатов длитель ности госпитализации и продолжительности операции использовали t -критерий Стьюдента, для оценки окон чательной эффективности и полного избавления от камней за 1 сеанс – χ² Пирсона и критерий Фишера).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе детей, прооперированных с помощью мини-ПНЛ в 44,5% (143 ребенка) использовали лазер ный литотриптер, в 50,9% (164 ребенка) – пневматиче ский и в 4,6% (15 детей) – ультразвуковой лито триптеры. В группе с применением ультрамини-ПНЛ в 100% прибегали к лазерному литотриптеру. В 3-й группе с нефроскопом стандартного размера в 20% (32 ребенка) применяли лазерную литотрипсию, в 23,1% (37 детей) – пневматический и в 56,9% (91 ребенок) – ультразвуковой литотриптер.Распределение детей согласно виду контактной нефролитотрипсии представлено в табл. 2.
Полное избавление от клинически значимых по размеру конкрементов в 1-й исследуемой группе непо средственно после первичного вмешательства достиг нуто у 258 (80,2 %) пациентов. Во 2-й группе этот показатель отмечен у 18 (90%) детей и в 3-й группе – у 126 (78,7%) пациентов.
Продолжительность оперативного вмешательства во всех группах значимо не отличалась: в 1-й группе – 45 (35–130) мин, во 2-й группе – 40 (25–80) мин, в 3-й группа – 55 (40–185) мин. Послеоперационное пребывание в клинике составило: 3,5 (3–13) дня для группы мини-ПНЛ, 3 (3–8) и 4,3 (3–18) дня – для ультрамини-ПНЛ и стандартной групп соответственно. Основные оперативные показатели у детей с применением разного вида контактных литотриптеров представлены в табл. 3.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от вида применяемой контактной литотрипсии Table 2. Distribution of patients depending on the type of contact lithotripsy used
|
Вид литотрипсии Type of lithotripsy |
Группы пациентов/Patient groups |
||
|
1-я группа, мини-ПНЛ, n =322 Group 1, mini-PNL, n =322 |
1-я группа ультрамини-ПНЛ , n =20 Group 2, ultramini-PNL, n =20 |
3-я группа, стандартная ПНЛ, n =160 Group 3, mini-PNL, n =160 |
|
|
Лазерная нефролитотрипсия, n (%) Laser nephrolithotripsy, n (%) |
143 (44,5)# |
20 (100)* |
32 (20) |
|
Пневматическая нефролитотрипсия, n (%) Pneumatic nephrolithotripsy, n (%) |
164 (50,9) |
0 (0)* |
37 (23,1) |
|
Ультразвуковая нефролитотрипсия, n (%) Ultrasonic nephrolithotripsy, n (%) |
15 (4,6)## |
0 (0)* |
91 (56,9) |
Примечания. * – различия между 2-й группой и остальными группами значимы при p <0,001; # – различия между 1-й и 3-й группами статистически значимы при p <0,05; ##– различия между 1-й и 3-й группами статистически значимы при p <0,001
Notes. * – differences between group 2 and the other groups are significant at p <0.001; # – differences between groups 1 and 3 are statistically significant at p <0.05;
## – differences between groups 1 and 3 are statistically significant at p <0.001
Таблица 3. Основные операционные и послеоперационные показатели у детей с применением разного вида контактных литотриптеров
Table 3. Main surgical and postsurgical indicators in children using different types of contact lithotripters
|
Показатель Index |
Группы пациентов/Patient groups |
p |
||
|
1-я группа, мини-ПНЛ, n =322 Group 1, mini-PNL, n =322 |
1-я группа ультрамини-ПНЛ , n =20 Group 2, ultramini-PNL, n =20 |
3-я группа, стандартная ПНЛ, n =160 Group 3, mini-PNL, n =160 |
||
|
Продолжительность операции, мин; M±m [min-max] Duration operations, min; M±m [min-max] |
45±6 [35–130] |
40±12 [25–80] |
55±6 [40–185] |
* р ≤0,05 ** р ≤0,01 *** р ≤0,01 |
|
Полное удаление конкремента за один сеанс, n (%) Complete removal of the calculus in one session, n (%) |
258 (80,2) |
18 (90) |
126 (78,7) |
* р >0,05 ** р >0,05 *** р >0,05 |
|
Окончательная эффективность, n (%) Final efficiency, n (%) |
288 (89,4) |
19 (95) |
139 (86,8) |
* р >0,05 ** р >0,05 *** р >0,05 |
|
Койко-день после операции, дней; M±m [min-max] Bed-day after surgery, days; M±m [min-max] |
3,5±0,4 [3–13] |
3,0±0,5 [3–8] |
4,3±0,7 [3–18] |
* р >0,05 ** р >0,05 *** р ≤0,01 |
