Выбор метода лечения резистентного асцита у больных с циррозом печени

Портальная гипертензия - синдром, характеризующийся комплексом изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены различного происхождения. Наиболее частой причиной портальной гипертензии у взрослых является цирроз печени различной этиологии. В основном это связано с увеличением количества носителей хронических вирусных гепатитов, ростом наркомании, а также с высоким числом людей, злоупотребляющих алкоголем. Опасность вирусных гепатитов (В, D, С) связана с высокой частотой хронизации инфекционного процесса и, соответственно, значительным риском развития цирроза печени [1].

Кроме кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, на продолжительность и качество жизни пациентов оказывает влияние наличие таких осложнений портальной гипертензии, как: печеночная энцефалопатия и асцит. Печеночная энцефалопатия различной степени тяжести у больных с циррозом печени отмечается в 50-80% случаев, включая латентную форму, асцит отмечается в течение 10 лет после установления диагноза цирроза печени у 50% больных, после 15 лет – у 80% [2].

Асцит является фактором, существенно нарушающим состояние больного и определяющим прогноз: из числа больных с асцитом, который поддается терапии диуретиками, только 50% переживают 2-х летний срок, а из числа резистентных к медикаментозной терапии только 50% выживают в течение 6 месяцев.

Рефрактерным принято считать асцит, когда отсутствует положительный эффект на диету с ограничением натрия и высокие дозы диуретиков (400 мг/день спиронолактона и 160 мг/день фуросемида) или не предотвращается развитие диуретик-индуцированных осложнений, препятствующих лечению эффективными их дозами при отсутствии ингибиторов простагландинов, например нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [3].

Обычно судить о рефрактерности асцита можно, спустя 4 недели от начала лечения, которое проводилось по всем правилам. Методом лечения для пациентов, рефрактерных к рутинной терапии, могут стать: серийные терапевтические лапароцентезы (рис. 1), перитонеовенозный шунт, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), трансплантация печени [4].

Материал и методы

Целью нашего исследования было изучение эффективности TIPS при лечении резистентного асцита у больных с циррозом печени различной этиологии.

В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования 46 пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, варикозно расширенными венами пищевода и асцитом, резистентным к диуретической терапии. При этом у 21 больного из 46 был эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

В исследование включены больные с циррозом печени класса В и С по Чайлду. Этиология цирроза печени была следующая: алиментарная (этанол) у 29 больных, вирусная у 6 пациентов и смешанная (этанол + вирус) выявлена у 11 больных. Все больные, которым удалось выполнить TIPS (43 пациента из 46), были разделены на 2 группы в зависимости от характера стента. В 1-й группе больных для выполнения операции TIPS использовали самораскрывающи-еся голометаллические стенты (n=26), во 2-ю группу вошли больные после стентирования стент-графтом Viatorr TIPS Endoprothesis и Wallgraft (n=17). После операции TIPS все пациенты повторно госпитализировались в клинику для проведения гепатотропной терапии, дообследования и выполнения (по показаниям) эндоскопического лигирования вен пищевода через 3, 6, 12, 18 мес. Также после выписки из нашей клиники все пациенты направлялись к трансплантологу для постановки в очередь на трансплантацию печени.

В качестве подготовки к трансъюгулярному внутрипе-ченочному портосистемному шунтированию (TIPS) всем пациентам, перенесшим эпизод геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода, а также при признаках угрозы первого эпизода кровотечения, было выполнено эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. При наличии напряженного асцита больным выполнялся лапароцентез.

В качестве гепатопротек-тора мы использовали препарат Гептрал (S-аденозил L-метионин) по ступенчатой схеме: внутривенное введение препарата в дозе 800 мг/сут. в течение 5-ти дней, затем пероральный прием в той же дозе в течение 4-х недель. Данный препарат применялся нами с целью уменьшения клинических и

Рис. 1. Пациент с резистентным асцитом. Проводится лапароцентез

биохимических показателей внутрипеченочного холестаза у больных с циррозом печени. Также после введения препарата Гептрал в результате реакции трансметилирования происходит синтез серотонина и других нейромедиаторов, что приводит к улучшению общего самочувствия - антиде-пресивное действие [5, 6].

Результаты

В дальнейшем мы оценивали ближайшие (1 месяц) и отдаленные результаты (6 месяцев).

Завершить операцию TIPS стентированием удалось у 43 пациентов, таким образом, технический успех операции составил 93,5%. У трех пациентов не удалось катетеризировать воротную вену после многократных попыток. Этим пациентам выполнялись серийные лапароцентезы и поддерживающая терапия (гепатопротекторы, диуретики).

В ближайшем (до 1-го месяца) послеоперационном периоде среди больных первой группы (n=26), после проведения TIPS голометаллическим стентом, скончалось 2 пациента (4,6%) от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. При этом на аутопсии внутрипеченочные стенты были проходимы (рис. 2).

Тромбоз стента выявлен у 5 пациентов (11,6%). Трем больным выполнена реолитическая тромбэктомия из вну-трипеченочного портосистемного шунта с последующей баллонной ангиопластикой TIPS, а в двух других случаях попытки реканализации не привели к успеху.

Рис. 2. Макропрепарат

Нарастание асцита, потребовавшего проведения лапароцентеза, отмечено у 4-х (9,3%) пациентов, что было связано с тромбозом внутрипеченочного стента. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 3-х больных (6,9%). Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода отмечен у одного больного (2,3%), что потребовало в дальнейшем эндоскопического лигирования вен пищевода.

В отдаленные сроки (до 6 мес.) в группе больных после TIPS голометаллическим стентом умерло 6 больных (13,9%) от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. У 2-х пациентов (4,6%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Осложнение ликвидировано путем эндоскопического лигирования кровоточащих вен. Нарастание асцита, потребовавшее лапароцентеза, отмечено у 5-ти больных (11,6%). Тромбоз шунта наблюдался у 7-ми пациентов (16,3%). Из них одному пациенту восстановлен просвет стента при помощи реолитической тромбэктомии, еще одному больному выполнен параллельный TIPS и еще одному - стентирование «стент-в-стент». Причиной неудачных реканализаций у 4-х больных явилась невозможность катетеризации тромбированного стента. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 5-и пациентов (11,6%).

Результаты лечения первой группы больных после TIPS голометаллическим стентом отражены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты лечения больных первой группы (n=26)

Мес. Параметры	1 месяц (%)	6 месяцев (%)
Рецидив кровотечения из ВРВП	1 (2,3)	2 (4,6)
Летальность	1 (5,9)	6 (13,9)
Тромбоз стента	5 (11,6)	7 (16,3)
Увеличение степени ПЭ	3 (6,9)	5 (11,6)
Нарастание асцита	4 (9,3)	5 (11,6)

При анализе результатов TIPS у больных второй группы (n=17, стент-графт) были получены следующие результаты: в ближайшем (до 1-го месяца) послеоперационном периоде скончался 1 пациент (5,9%) от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. При этом на аутопсии внутрипеченочный стент был проходим (рис. 3).

Признаков тромбоза стент-графтов нами не было выявлено, но у двух больных (11,8%) произошла миграция стента в паренхиму печени, что привело к увеличению количества асцитической жидкости. Одному из них выполнен параллельный TIPS, а другой пациентке Y-образный TIPS (рис. 4).

Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 1-го больного (5,9%). Рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода отмечен не было.

Рис. 3. Макропрепарат

Рис. 4. Этапы выполнения Y-образного TIPS

А) Миграция стента из правой печеночной вены

Б) Баллонная дилатация Y-образного TIPS

В) Функционирующий Y-образный TIPS

В отдаленные сроки (до 6 мес.) умер 1 больной от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. Осложнений TIPS в виде тромбоза стента или нарастания количества асцитической жидкости не было выявлено. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 1-го пациента (5,9%).

Результаты лечения больных обеих групп через 1 и 6 месяцев отражены в таблице 2.

Обсуждение

Малоинвазивной альтернативой портосистемных анастомозов является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).

Декомпрессия системы воротной вены в первую очередь снижает риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также при снижении портосистемного градиента происходит уменьшение количества асцитической жидкости. Эффект наступает, как правило, в сроки от 1 до 6 мес. Основными осложнениями, которые называют многие исследователи, являются стеноз и тромбоз внутрипеченочного шунта, а также усиление печеночной

Результаты лечения больных обеих групп через 1 и 6 месяцев

Таблица 2

Мес. Параметры	1 месяц (%)		6 месяцев (%)
	Голометаллический стент	Стент-графт	Голометаллический стент	Стент-графт
Рецидив кровотечения из ВРВП	1 (2,3)	0 (0)	2 (4,6)	0 (0)
Летальность	1 (5,9)	1 (5,9)	6 (13,9)	2 (11,8)
Тромбоз стента	5 (11,6)	2 (11,8)	7 (16,3)	2 (11,8)
Увеличение степени ПЭ	3 (6,9)	1 (5,9)	5 (11,6)	2 (11,8)
Нарастание асцита	4 (9,3)	2 (11,8)	5 (11,6)	2 (11,8)

энцефалопатии. Хотя встречаются и такие осложнения, как гемоперитонеум и прогрессирование печеночной и почечной недостаточности [7].

Использование стент-графтов и повторных вмешательства после TIPS, как показано в нашей работе, снижает вероятность тромбоза внутрипеченочного стента, что приводит к уменьшению количества асцитической жидкости. Также при проведении TIPS стоит определять степень исходной печеночной энцефалопатии и результат лечения, что позволяет в послеоперационном периоде уменьшить частоту ее возникновения.

Асцит - наиболее частое осложнение цирроза печени, которое возникает у 85% пациентов [10]. Появление этого симптома свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения основного заболевания.

Анализ результатов процедуры TIPS на большом материале показал, что ее эффективность в отношении асцита по сравнению с использованием лапароцентеза значимо выше. [8]. Несмотря на рутинность выполнения лапароцентеза, последний имеет много отрицательных сторон: выраженную гипотензию, снижение сердечного выброса, увеличение давления в правом предсердии, периферического сопротивления сосудов и венозного давления в печени, что требует адекватного восполнения ОЦК и белковых потерь.

Эффект лапароцентеза при резистентном асците, как правило, временный в отличие от TIPS.

Самым радикальным способом лечения асцита, осложняющего течение цирроза печени, является трансплантация печени [9]. Появление асцита должно приближать необходимость трансплантации, так как свидетельствует о декомпенсации функции печени реципиента.

Совместно с «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» была выполнена 31 трансплантация печени пациентам, которым в нашей клинике выполнены малоинвазивные способы коррекции осложнений портальной гипертензии (TIPS 5 больных, лигирование 26 пациентов).

При использовании препарата Геп-трал мы не зафиксировали каких-либо осложнений, связанных с внедрением препарата в схему лечения пациентов с осложнениями цирроза печения, что явилось основанием для проведения повторных курсов, при которых сохранялся положительный эффект препарата (снижение уровня ГГТ и ЩФ, а также прямого билирубина). При этом наибольший эффект мы получили при внутривенном пути введения препарата.