Выбор тактики лечения стриктур передней уретры на основе магнитно-резонансной томографии

реконструктивная урология экспериментальная и клиническая урология № 2 2026

Стриктура уретры у мужчин имеет значимое место в структуре урологических проблем с частотой 229– 627 случаев на 100 тыс. мужчин [1]. Данное заболевание встречается у пациентов всех возрастов,потенци ально влияя на сексуальную активность и качество жизни, а также влечет социальные издержки. Чаще всего поражается передняя уретра (92,2%), особенно ее бульбозный отдел (46,9%) [2].

Все варианты лечения стриктуры уретры относят к категории оперативных методов. Однако эти методы лечения отличаются широким разнообразием как по доступу и травматичности (эндоскопические и откры тые), так и по результативности (паллиативные и ра дикальные). В этой связи ключевое значение для выбора оптимального варианта лечения имеет точная предоперационная диагностика. Последняя подразу мевает прецизионное определение длины и локализа ции стриктуры уретры, а также степени выраженности и пространственного расположения фиброзных изме нений в спонгиозном теле (спонгиофиброза) [3]. Оценка этих параметров с помощью традиционной ретроградной уретрографии (РУГ), считающейся стан дартным методом диагностики стриктуры уретры, со пряжена с большими погрешностями [4]. Об этом свидетельствуют данные серии сравнительных иссле дований, где РУГ существенно уступала магнитно-ре зонансной томографии (МРТ) уретры по диагностической точности в отношении выявления различных аспектов стриктуры уретры [5–14].

Цель – оценка преимуществ использования дан ных магнитно-резонансной томографии уретры для выбора тактики оперативного лечения стриктуры уретры.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование были включены 168 мужчин со стриктурой передней уретры, по по воду которой проведены различные варианты опера тивного лечения.Возраст пациент варьировал от 19 до 91 года, составляя в среднем 56,8±13,9 лет. У 125 (74,4%) пациентов стриктура уретры отнесена к категории ко ротких стриктур (≤2 см), у 43 (25,6%) пациентов – длинных стриктур (>2 см).

Всем пациентам перед оперативным вмешатель ством выполняли РУГ и МРТ уретры. РУГ проводили по стандартной методике,а при наличии у пациента цистостомы РУГ выполняли в сочетании с микцион ной цистоуретрографией (МЦУГ). МРТ выполняли по разработанной нами статической методике [14]. Изме ряемыми параметрами при РУГ (с или без МЦУГ) были длина и локализация стриктуры уретры, при МРТ – длина и локализация стриктуры уретры, про дольная протяженность и пространственное располо жение спонгиофиброза. Данные РУГ и МРТ сравнивали с показателями, полученными в ходе оперативного вмешательства. Во время открытой операции (уретро пластики) длину суженного участка уретры и размеры иссеченных фиброзных тканей в спонгиозном теле из меряли с помощью сантиметровой линейки. Длину стриктуры у пациентов, перенесших внутреннюю оп тическую уретротомию (ВОУТ), измеряли с помощью калиброванного мочеточникового катетера.

Сначала на основе данных РУГ (с или без МЦУГ) до проведения МРТ устанавливали первый вариант плана оперативного лечения, а затем в соответствии с данными МРТ – второй вариант плана хирургического вмешательства. После этого интраоперационно окон чательно определяли объем вмешательства.

Алгоритм выбора тактики оперативного лечения по результатам МРТ основывался на следующих критериях:

• •    ВОУТ – при первичных стриктурах бульбозной уретры <1 см без спонгиофиброза;

• •    анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела – при первичных и рецидивных стриктурах бульбозной уретры ≤2 см и наличии спонгиофиброза легкой либо умеренной степени (на вентральной и/или латеральной поверхностях спонгиозного тела);

• •    анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела – при первичных и рецидивных стриктурах бульбозной уретры ≤2 см и наличии спонгиофиброза тяжелой степени (циркулярно по всей окружности спонгиозного тела);

• •    аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой оболочки полости рта – при стриктурах пенильной уретры любой протяженности и бульбозной уретры >2 см, если спонгиофиб-роз выражен в легкой или умеренной степени;

• •    аугментационная уретропластика с использованием пенильного кожного лоскута – при стриктурах пенильной уретры любой протяженности и бульбоз-ной уретры >2 см, если спонгиофиброз выражен в тяжелой степени, а кожа полового члена не подвержена патологическим изменениям;

• •    двухэтапная уретропластика с использованием трансплантата слизистой оболочки полости рта – при стриктурах пенильной уретры любой протяженности и бульбозной уретры >2 см, если спонгиофиброз выражен в тяжелой степени, а кожа полового члена подвержена патологическим изменениям.

Все указанные варианты операций выполняли в соответствии с общепринятыми методиками,кроме анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела,которую проводили по собственной вентральной технике [15].

Статистическая обработка данных осуществля-ласт с помощью программы StatSoft Statistica v. 13.3 (США). Количественные показатели охарактеризованы с помощью среднего значения (M) и его стандартного отклонения (SD), а сравнение по количественным признакам проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Качественные признаки охарактеризованы с помощью абсолютных ( n ) и относительных частот (%), а сравнение по качественным признакам – с использованием точного критерия Фишера. Принятым уровнем значимости различий считали p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длина стриктуры уретры по данным РУГ (с или без МЦУГ) по всей выборке пациентов составляла в среднем 16,5±5,6 мм, по данным МРТ – 25,3±6,9 мм, при интраоперационном измерении – 24,8±6,6 мм. При сопоставлении данных РУГ и интраоперацион ных результатов установлено достоверное различие между ними (p=0,021), тогда как показатели МРТ и интраоперационных находок не имели статистически значимых различий (p=0,094). При этом следует доба вить, что указанное различие по длине стриктуры между данными РУГ и МРТ закономерно повышалось по мере увеличения протяженности стриктуры,по этому в группе пациентов со стриктурой >2 см эти различия имели наибольшие значения.

РУГ не позволяла определить протяженность спонгиофиброза,поэтому оценка данного параметра была возможна только при МРТ и открытом варианте оперативного вмешательства. Протяженность спон гиофиброза по данным МРТ составила в среднем 24,2±15,1 мм, при интраоперационном измерении – 24,5±15,6 мм. По данному показателю достоверных различий между результатами МРТ и интраопера ционными данными не выявлено ( p =0,092).

Распределение пациентов в зависимости от вы бранного варианта плана оперативного вмешатель ства представлено в табл. 1. В данной таблице характеристики стриктуры приведены на основе результа тов, полученных с помощью МРТ. Первоначальный план оперативного лечения,основанный на данных РУГ (с или без МЦУГ), достаточно часто подвергался корректировке после получения в результате МРТ более точных сведений о состоянии уретры и спон гиозного тела.Частота совпадения тактик оператив ного лечения по результатам РУГ и МРТ варьировала от 50,6 до 86,2% в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Совпадение плана оперативного лечения на ос нове РУГ (с или без МЦУГ) и интраоперационного объема вмешательства наблюдали у 67,3% (113/168) пациентов, плана оперативного лечения на основе МРТ и интраоперационного объема вмешательства – у 94,6% (159/168) пациентов. По данному показателю между РУГ (с или без МЦУГ) и МРТ выявлено досто верное различие ( p =0,011).

Примеры визуализации уретры с помощью РУГ и МРТ при разных типах стриктуры уретры проде монстрированы на рис. 1–5.

Первый пример демонстрирует клинический слу чай,когда по данным РУГ при короткой стриктуре бульбозной уретры <1 см подозревали выраженный спонгиофиброз и в качестве метода лечения предла гали анастомотическую уретропластику с пересече нием спонгиозного тела,но по данным МРТ стриктура уретры имела меньшую протяженность и не вы явлены признаки спонгиофиброза изменения (рис. 1). С учетом отмеченных данных у этого пациента вы бран эндоскопический метод лечения.

Таблица 1. Частота и разновидность оперативных вмешательств Table 1. Frequency and types of surgical interventions

Характеристики стриктуры уретры Characteristics of urethral stricture	План операции по данным РУГ (с или без МЦУГ) Operation plan based on RUG data (with or without VCUG)	План операции на основе данных МРТ Operation plan based on MRI data	Совпадение тактик лечения по данным РУГ и МРТ Coincidence of treatment tactics based on RUG and MRI data
Первичная стриктура бульбозной уретры <1 см без спонгиофиброза Primary stricture of the bulbous urethra <1 cm without spongiofibrosis	Внутренняя оптическая уретротомия ( n =18) Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела ( n =7) Internal optical urethrotomy ( n =18) Anastomotic urethroplasty with transection of corpus spongiosum ( n =7)	Внутренняя оптическая уретротомия ( n =25) Internal optical urethrotomy ( n =25)	72% (18/25)
Первичная или рецидивная стриктура бульбозной уретры ≤2 см при спонгиофиброзе легкой либо умеренной степени Primary or recurrent stricture of the bulbous urethra ≤2 cm with mild to moderate spongiofibrosis	Внутренняя оптическая уретротомия ( n =3) Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела ( n =39) Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела ( n =35) Internal optical urethrotomy ( n =3) Non-transecting anastomotic urethroplasty ( n =39) Anastomotic urethroplasty with transection of corpus spongiosum ( n =35)	Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела ( n =77) Non-transecting anastomotic urethroplasty ( n =77)	50,6% (39/79)
Первичная или рецидивная стриктура бульбозной уретры ≤2 см при спонгиофиброзе тяжелой степени Primary or recurrent stricture of the bulbous urethra ≤2 cm in severe spongiofibrosis	Внутренняя оптическая уретротомия ( n =1) Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела ( n =6) Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела ( n =13) Аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =3) Internal optical urethrotomy ( n =1) Non-transecting anastomotic urethroplasty ( n =6) Anastomotic urethroplasty with transection of corpus spongiosum ( n =13) Augmentation urethroplasty using oral mucosal graft ( n =3)	Анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела ( n =23) Anastomotic urethroplasty with transection of corpus spongiosum ( n =23)	56,5% (13/23)
Стриктура пенильной уретры любой протяженности или бульбозной уретры >2 см при спонгиофиброзе легкой или умеренной степени Stricture of the penile urethra of any length or bulbous urethra >2 cm with mild or moderate spongiofibrosis	Аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =25) Аугментационная уретропластика с использованием пенильного кожного лоскута ( n =4) Augmentation urethroplasty using oral mucosal graft ( n =25) Augmentation urethroplasty using penile skin flap ( n =4)	Аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =29) Augmentation urethroplasty using oral mucosal graft ( n =29)	86,2% (25/29)
Стриктура пенильной уретры любой протяженности или бульбозной уретры >2 см при спонгиофиброзе тяжелой степени и отсутствии патологии кожи полового члена Stricture of the penile urethra of any length or bulbous urethra >2 cm with severe spongiofibrosis and no pathology of the skin of the penis	Аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =3) Аугментационная уретропластика с использованием пенильного кожного лоскута ( n =7) Augmentation urethroplasty using oral mucosal graft ( n =3) Augmentation urethroplasty using penile skin flap ( n =7)	Аугментационная уретропластика с использованием пенильного кожного лоскута ( n =10) Augmentation urethroplasty using penile skin flap ( n =10)	70% (7/10)
Стриктура пенильной уретры любой протяженности или бульбозной уретры >2 см при спонгиофиброзе тяжелой степени и наличии патологии кожи полового члена Stricture of the penile urethra of any length or bulbous urethra >2 cm with severe spongiofibrosis and the presence of pathology of the skin of the penis	Аугментационная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =1) Двухэтапная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =3) Augmentation urethroplasty using oral mucosal graft ( n =1) Two-stage urethroplasty using oral mucosal graft ( n =3)	Двухэтапная уретропластика с использованием трансплантата слизистой рта ( n =4) Two-stage urethroplasty using oral mucosal graft ( n =4)	75% (3/4)

Примечание: РУГ – ретроградная уретрография, МЦУГ – микционная цистоуретрография, МРТ – магнитно-резонансная томография Note: RUG – retrograde uretrography, VCUG – voiding cystourethrography, MRI – magnetic resonance imaging

Рис. 1. Стриктура бульбозной уретры <1 см без спонгиофиброза: A – РУГ; Б – МРТ

Fig. 1. Stricture of the bulbous urethra <1 cm without spongiofibrosis: A – RUG; Б – MRI

Рис. 2. Короткая стриктура бульбозной уретры со спонгиофиброзом легкой степени:

A – РУГ; Б – сагиттальная плоскость МРТ; В – коронарная плоскость МРТ; Г – аксиальная плоскость МРТ (стрелками указаны участки спонгиофиброза)

Fig. 2. Short stricture of the bulbous urethra with mild spongiofibrosis: A – RUG; Б – MRI sagittal plane; В – MRI coronal plane; Г – MRI axial plane (arrows indicate areas of spongiofibrosis)

Второй пример отражает ситуацию, когда при короткой стриктуре бульбозной уретры (>1 см) по данным РУГ также подозревали выраженный спонгио-фиброз и предпочтительным вариантом операции считали анастомотическую уретропластику с пересечением спонгиозного тела, однако в результате МРТ было установлено,что спонгиофиброз выражен в легкой степени на вентральной стороне (рис. 2). Поэтому в качестве окончательного метода оперативного лечения выбрана анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела по вентральной технике.

Третий пример из наших наблюдений соответствует тем случаям,когда имеет место выраженный спонгиофиброз по всей окружности уретры и нецелесообразным является выбор анастомотической урет-ропластики без пересечения спонгиозного тела. Только лишь на основании данных РУГ сложно представить степень поражения рубцовым процессом спонгиоз- ного тела, а при проведении МРТ становится возможным определить как степень выраженности, так и пространственная конфигурация спонгиофиброза. В представленном случае во всех плоскостях сканирования при МРТ отмечаются признаки выраженного спонгио-фиброза, т.е. прослеживается субтотальное замещение спонгиозного тела рубцовыми тканями (рис. 3). В данном наблюдении (короткая стриктура бульбозной уретры) обоснованно была выполнена анастомотическая уретропластика с пересечением спонгиозного тела.

Следующий пример относится к категории длинных стриктур и показывает,насколько сложно лишь на основании данных РУГ оценить состояние спон-гиозного тела уретры и, следовательно, принять корректное решение о выборе варианта оперативного вмешательства в таких случаях. По полученной в результате РУГ картине создается впечатление о

Рис. 3. Короткая стриктура бульбозной уретры со спонгиофиброзом тяжелой степени: A – РУГ; Б – сагиттальная плоскость МРТ; В – коронарная плоскость МРТ; Г – аксиальная плоскость МРТ (стрелками указаны участки спонгиофиброза)

Fig. 3. Short stricture of the bulbous urethra with severe spongiofibrosis: A – RUG; Б – MRI sagittal plane; В – MRI coronal plane; Г – MRI axial plane (arrows indicate areas of spongiofibrosis)

возможном наличии тотального спонгиофиброза по всему периметру уретры,и только дополнительное проведение МРТ позволило выяснить отсутствие спонгиофиброза (рис. 4). Исходя из этих данных, в представленном наблюдении была выбрана аугмента ционная уретропластика с использованием транс плантата слизистой щеки по технике Ventral Onlay.

Наконец, последний пример иллюстрирует слу чай с протяженной стриктурой уретры,которой со путствовал выраженный спонгиофиброз.В данном наблюдении РУГ не указывала на такой распростра ненный рубцовый процесс в спонгиозном теле,а в ходе МРТ были получены точные сведения о тоталь ном спонгиофиброзе. Кроме того,по данным МРТ протяженность стриктуры уретры оказалось намного больше, чем по данным РУГ (рис. 5). С учетом тоталь ного спонгиофиброза и протяженной стриктуры урет ры в представленном случае в качестве оперативного вмешательства выбор сделали в пользу аугментацион ной уретропластики с использованием пенильного кожного лоскута с сохраненным собственным крово снабжением.

ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным в ходе МРТ сведениям о состоя нии уретры и периуретральных тканей возможен кор ректный выбор наиболее предпочтительного метода оперативного лечения стриктуры уретры.Это обес печивается за счет того,что данные МРТ практически полностью соответствуют интраоперационной кар тине,то есть становится реальным на предоперацион

Рис. 4. Длинная стриктура передней уретры без спонгиофиброза: A – РУГ; Б – сагиттальная плоскость МРТ; В – коронарная плоскость МРТ; Г – аксиальная плоскость МРТ (стрелки указывают на спонгиозное тело, в котором во всех проекциях отсутствуют рубцовые изменения)

Fig. 4. Long stricture of the anterior urethra without spongiofibrosis: A – RUG; Б – MRI sagittal plane; В – MRI coronal plane; Г – MRI axial plane (arrows point to the spongy body, in which there are no cicatricial changes in all projections)

Рис. 5. Длинная стриктура передней уретры со спонгиофиброзом тяжелой степени: A – РУГ; Б – сагиттальная плоскость МРТ; В – коронарная плоскость МРТ; Г – аксиальная плоскость МРТ (стрелками указаны участки спонгиофиброза)

Fig. 5. Long stricture of the anterior urethra with severe spongiofibrosis: A – RUG; Б – MRI sagittal plane; В – MRI coronal plane; Г – MRI axial plane (arrows indicate areas of spongiofibrosis)

ном этапе представить все возможные интраопера ционные находки и на их основе выбрать оптимальный сценарий для проведения оперативного вмешательства.

Учитывая паллиативный характер ВОУТ, при выборе данного метода лечения крайне важно идентифицировать пациентов, у которых он может быть максимально эффективен. При коротких стриктурах бульбозной уретры, когда ВОУТ может быть рекомен-дована,очень сложно с помощью РУГ идентифицировать кандидатов на эту операцию. К примеру, в определенных случаях коротких стриктур бульбозной уретры имеет место присутствие поверхностных изменений на слизистой оболочке с наличием фибриновых сращений в уретре, а по данным РУГ может быть получена картина более протяженной стриктуры уретры с возможным спонгиофиброзом [16]. В связи с этим вместо ВОУТ могут быть выбраны разные варианты урет- ропластики. Однако применение МРТ в такой ситуации позволяет подтвердить короткую протяженность стриктуры и отсутствие спонгиофиброза,тем самым обосновав использование ВОУТ или других эндоскопи ческих методов для лечения стриктуры уретры.

Достаточно сложной задачей является выбор ме тода лечения между вариантами анастомотической уретропластики: с пересечением или без пересечения спонгиозного тела. Безусловно, при наличии выбора предпочтение необходимо отдавать операции без пере сечения спонгиозного тела,так как этот подход обес печивает большую сохранность кровоснабжения и иннервации уретры, что уменьшает вероятность сексу альных нарушений и других послеоперационных осложнений [15, 17]. Несмотря на отмеченный положи тельный аспект, применять анастомотическую уретро пластику без пересечения спонгиозного тела нежелательно при выраженном спонгиофиброзе. Именно МРТ дает возможность точного определения степени выраженности и пространственного расположения спонгиофиброза. Следовательно, только по данным МРТ можно обоснованно осуществить выбор варианта анастомотической уретропластики.

Другим важным аспектом в уретральной хирургии считают определение критериев выбора донорского материала при аугментационной уретропластике по поводу протяженных стриктур передней уретры. Наиболее часто используемые для этой цели слизистая оболочка ротовой полости и лоскут кожи полового члена показывают схожие результаты лечения,поэтому вопрос приоритета между ними остается дискутабельным [18, 19]. По мнению ряда исследователей, выбор между этими пластическими материалами для аугментацион-ной уретропластики должен быть осуществлен на основе степени выраженности спонгиофиброза [20, 21]. При выраженном спонгиофиброзе из-за плохого кровоснабжения этой зоны увеличиваются риски приживления трансплантата как ткани без сохранения собственного кровоснабжения, поэтому в данной ситуации предпочтительны кожно-фасциальные лоскуты с сохраненным собственным кровоснабжением. С учетом данного положения мы использовали МРТ для оценки спонгиофиброза и выбора соответствующей тактики оперативного лечения при протяженных стриктурах передней уретры.

Таким образом, отмеченные объективные признаки, которые можно было определить с помощью МРТ, служили для нас основой при выборе различных вариантов лечения стриктуры уретры. Так как РУГ не позволяла точно оценить отмеченные аспекты,выбор оптимального варианта оперативного вмешательства по данным РУГ был затруднен, чем и объясняется вышеуказанное расхождение в выборе тактик лечения между РУГ и МРТ. Подобная закономерность описана и в других работах,в которых сообщалось об изменении хирургической тактики лечения у многих пациентов на основе результатов МРТ после предварительного применения РУГ [5, 22].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МРТ обеспечивает получение дополнительной и более точной информации о состоянии уретры и пе риуретральных тканей по сравнению РУГ (с или без МЦУГ), которая практически полностью соответ ствуют интраоперационным данным.Наличие таких сведений на дооперационном этапе позволяет вырабо тать оптимальную тактику оперативного лечения па циентов со стриктурой уретры,что может привести к существенному снижению рисков рецидива стриктуры и послеоперационных осложнений. Результаты иссле дования указывают на перспективы активного приме нения МРТ в практике ведения пациентов со стриктурой уретры и включения данного метода в число обя зательных диагностических исследований при данном заболевании.Однако с учетом небольшого числа на учных работ по данной проблеме окончательные вы воды возможны после дальнейших исследований в этом направлении.