Выраженность воспалительного процесса и скорость заживления ран нижних конечностей после оперативного лечения под регионарной проводниковой анестезией: проспективное исследование

Применение в клинической практике инновационных методов лечения, современной фармакотерапии способствует проведению оперативных вмешательств с сохранением функциональных особенностей нижней конечности, увеличению частоты положительных исходов заболеваний и сокращению времени пребывания пациентов в стационаре [1, 2].

Приоритетами при лечении осколочных ранений являются не только верная тактика хирургического вмешательства, но и выбор адекватного анестезиологического пособия. На сегодняшний день среди всех анестезиологических пособий проводниковая анестезия нервных сплетений и периферических нервов признается наиболее оптимальным видом обезболивания при операциях на верхних и нижних конечностях. Однако этот вид анестезии на нижних конечностях анестезиологами применяется реже ввиду возможных негативных последствий, таких как, например, прокол сопровождающей артерии или вены с последующим внутрисосудистым введением местного анестетика и интоксикацией, непреднамеренное введение анестетика в нервный ствол с развитием неврита [3]. Но в последние годы благодаря широкому применению ультразвуковой диагностики и появлению передового инструментария – высокоразрешающей ультрасонографии, обеспечивающей качественное динамическое изображение, стала внедряться проводниковая анестезия периферических нервов нижних конечностей под УЗ-контролем [4]. Технические возможности высокоразрешающего УЗИ позволяют мониторить процесс анестезиологической тактики и успешно выполнять проводниковую анестезию при травмах и осколочных ранениях нижних конечностей [3].

Наряду с совершенствованием техники обезболивания и обсуждением определенных преимуществ проводниковой анестезии в отечественных и зарубежных публикациях рассматривается вопрос о способах улучшения исходов лечения, в том числе о влиянии на динамику раневого процесса местных анестетиков, широко используемых в клиниках [5–8]. В исследованиях, посвященных изучению влияния местных анестетиков на заживление ран in vivo и in vitro, использовались такие показатели, как прочность раны на разрыв, уровень гидроксипролина в ткани, структура и количество коллагеновых волокон, фиброзный индекс [9–11]. Между тем ограниченное количество опубликованных результатов исследований и имеющиеся различия между ними показали противоречивость в отношении влияния местных анестетиков на заживление ран, что вызывает необходимость проведения дальнейших исследований [12, 13]. Кроме того, требует дополнительного изучения и клинической оценки вопрос о выборе оптимального метода анестезии в зависимости от локализации травмы и сравнительного действия анестетиков при местной инфильтрационной анестезии, а также при выполнении дистальных блокад нервов и сплетений нижней конечности [14].

Цель исследования. Сравнительная оценка выраженности воспалительного процесса и скорости заживления ран у пациентов с осколочными ранениями нижних конечностей после применения разных тактик анестезии в ходе хирургического вмешательства.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное исследование 147 пациентов, оперированных по поводу осколочных ранений нижних конечностей на базе Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка Минобороны России. Под УЗ-контролем выполнялась блокада периферических нервов, вариант блокады зависел от уровня повреждения и оперативного вмешательства. Наблюдение пациентов осуществлялось в зависимости от тактики блокады (обезболивания) по 4 группам.

Пациентам группы I (30 человек) операция проводилась в условиях местной инфильтрационной анестезии с введением 0,25 % раствора лидокаина. Объем вводимого местного анестетика не превышал максимальной дозы.

Пациентам группы II (40 человека) оперативное вмешательство проводилось в условиях проводниковой анестезии. Под УЗ-контролем выполнялась блокада периферических нервов, вариант блокады зависел от уровня повреждения и оперативного вмешательства. С целью наиболее эффективной аналгезии вводили раствор ропивакаина 0,5 % 10 мл + раствор лидокаина 2 % 10 мл. Общий объем местного анестетика – 20 мл.

Пациентам группы III (38 человек) оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезии. Под УЗ-контролем выполнялось подведение катетера через иглу к периферическому нерву, уровень заведения катетера зависел от места повреждения и оперативного вмешательства. Для адекватной аналгезии вводили раствор артикаина 1 % 5 мл с последующим его продленным введением через инфузомат со скоростью 1–2 мл в час. Длительность введения составляла 4–5 сут.

Пациентам группы IV (39 человек) оперативное вмешательство проводилось в условиях внутривенной анестезии. Для этого использовались 1 % раствор пропофола и 0,005 % раствор фентанила. Дозировки препаратов подбирались индивидуально каждому пациенту из расчета массы тела и продолжительности оперативного вмешательства.

Критериями включения в исследование явились осколочные ранения нижних конечностей, пациенты мужского пола, письменное согласие пациента. Критериями исключения являлись: отказ пациента от исследования на любом этапе, сочетанные ранения, наличие в анамнезе органических поражений ЦНС, кардиореспираторных заболеваний, на момент лечения – острая респираторная вирусная инфекция.

У пациентов определяли количество лейкоцитов в плазме крови, измеряли температуру тела до операции и течение 5 суток. В днях определяли первую, вторую и третью фазы заживления раневых поверхностей.

Математическая обработка полученных данных включала методы биомедицинской статистики. Проверка выборок на нормальность распределения проводилась по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели анализировались с использованием непараметрических критериев, средние значения представлены в виде Me [Q25; Q75]. Сравнительный анализ осуществлялся с применением критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.

Использовалась статистическая программа IBM SPSS Statistics 23.

Результаты

Факторы, влияющие на заживление ран, обычно связаны с хирургическими проблемами и проблемами пациента. Однако уже достаточно хорошо известно, что существуют также факторы, связанные с анестезией, которые также могут влиять на заживление ран. К факторам, которые, как считается в настоящее время, влияют на заживление ран, относятся гипотония, гипотермия, боль после анестезии, иммуносупрессия.

Проведенные ранее исследования свидетельствуют о том, что на раннем этапе патологического процесса, связанного с ранением, одну из ключевых ролей играет иммунная система: ее нарушения могут непосредственно влиять на развитие осложнений, в первую очередь связанных с низкой регенерацией тканей и инфекционным процессом.

В связи с этим была проведена оценка количества лейкоцитов в плазме крови до оперативного вмешательства и после него в течение 5 суток ежедневно (табл. 1).

Как показано в таблице 1, до оперативного вмешательства и по прошествии 24 ч (1-е сутки) показатели во всех 4 группах были повышены, что говорит о наличии воспалительного процесса. После оперативного вмешательства на 1-е сутки количество лейкоцитов в крови несколько снизилось, хотя оставалось повышенным. В результате последующего лечения у пациентов наблюдалась нормализация уровня лейкоцитов в крови, которая сохранялась в течение всего периода наблюдения (p<0,05 по критерию Вилкоксона). Хотя на 2-е сутки после вмешательства при сравнении показателей белой крови у пациентов группы IV, оперированных под местной инфильтрационной анестезией, количество лейкоцитов оказалось значимо выше

(p<0,05 по критерию Манна-Уитни ) по сравнению с пациентами остальных групп, оперированных в условиях проводниковой анестезии под УЗ-контролем.

Таблица 1

Динамика количества лейкоцитов в плазме крови у пациентов, получавших оперативное лечение, в зависимости от вида анестезиологического пособия, ×109/л

Table 1

Dynamics of the number of leukocytes in blood plasma in patients who received surgical treatment, depending on the type of anesthetic aid, ×109/l

Группа Group	До операции Before the operation	Количество лейкоцитов в крови пациентов после оперативного вмешательства The number of leukocytes in the blood of patients after surgery
		1-е сутки 1 day	2-е сутки 2 days	3-и сутки 3 days	4-е сутки 4 days	5-е сутки 5 days
I	12,95 [12,4; 13,5]*	9,8 [9,3; 9,8]*	5,4 [5,3; 6,375]	5,4 [5,3; 6,4]	5,3 [5,3; 5,4]	5,4 [5,3; 6,4]
II	13,4 [12,4; 13,5]*	9,8 [9,3; 9,8]*	5,4 [5,3; 63,25]	5,4 [5,3; 6,1]	5,3 [5,3; 5,4]	5,4 [5,3; 6,1]
III	13,4 [12,4; 13,5]*	9,8 [9,3; 9,8]*	5,4 [5,3; 6,4]	5,4 [5,3; 6,55]	5,3 [5,3; 5,4]	5,4 [5,3; 6,1]
IV	13,4 [12,4; 13,5]*	9,95 [9,8; 11]*	6,4 [5,4; 7,1]**	5,4 [5,3; 6,7]	5,3 [5,3; 5,4]	5,4 [5,125; 5,925]

Примечания: данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей [Q1; Q3]; *p<0,05 (внутригрупповые различия по критерию Вилкоксона); **p<0,05 (межгрупповые различия по критерию Манна-Уитни).

Параллельно у пациентов измерялась температура тела (табл. 2). Наличие воспалительного процесса подтверждалось повышенной температурой тела до проведения курса лечения во всех группах: 37,1ºC [36,9; 37,1] – у пациентов группы I, которым оперативное вмешательство осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией; 36,95ºC [36,7; 37,4] – у пациентов, получавших проводниковую анестезию под УЗ-контролем; 37,1 ºC [36,9; 37,2] – у пациентов, которым проводилась продленная проводниковая анестезия под УЗ-контролем и 37,1 ºC [36,9; 37,2] – у пациентов, получавших в ходе оперативного вмешательства внутривенную анестезию (табл. 2). Положительная динамика температуры тела на 1-е сутки после оперативного вмешательства и сохранение показателей в пределах нормы на протяжении всего периода наблюдения (p<0,05 по критерию

Вилкоксона) свидетельствует об эффективности выбранной тактики лечения в отношении воспалительного процесса во всех группах.

Таблица 2

Динамика температуры тела у пациентов, получавших различные виды анестезиологического пособия, ºC

Table 2

The dynamics of body temperature in patients who received various types of anesthetic benefits, ºC

Группа Group	До операции Before the operation	Температуры тела у пациентов после оперативного вмешательства Body temperature in patients after surgery
		1-е сутки 1 day	2-е сутки 2 days	3-и сутки 3 days	4-е сутки 4 days	5-е сутки 5 days
I	37,1 [36,9; 37,1]*	36,55 [36,425; 36,7]	36,6 [36,5; 36,6]	36,4 [36,4; 36,6]	36,5 [36,5; 36,5]	36,5 [36,4; 36,6]
II	36,95 [36,7; 37,4]*	36,7 [36,7; 36,775]	36,5 [36,5; 36,6]	36,6 [36,4; 36,6]	36,5 [36,5; 36,5]	36,4 [36,4; 36,6]
III	37,1 [36,9; 37,2]*	36,71 [36,7; 36,8]	36,5 [36,5; 36,6]	36,4 [36,4; 36,6]	36,5 [36,5; 36,5]	36,6 [36,4; 36,6]
IV	36,97 [36,8; 37,1]*	36,5 [36,7; 36,8]	36,5 [36,5; 36,6]	36,4 [36,4; 36,6]	36,5 [36,5; 36,5]	36,6 [36,4; 36,6]

Примечания: данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q1; Q3]; *p<0,05 (различия по критерию Вилкоксона).

Одним из важнейших показателей эффективности хирургического лечения является скорость и степень заживления раневой поверхности. При этом процесс заживления раны является динамическим, поддерживается рядом клеточных событий, которым необходима грамотная координация с целью эффективного восстановления поврежденной поверхности.

Известно, что процесс заживления ран протекает в 3 фазы: 01 фаза – воспаления; 02 фаза – созревания; 03 фаза – пролиферации. В ходе исследования (табл. 3) было установлено, что в группе пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезии под УЗ-контролем (группа III), скорость заживления раневой поверхности является наибольшей в 03 фазу и составляет 15 [14; 17] дней (p<0,05 по критерию Манна-Уитни). Следует отметить, что в группе III скорость заживления в 01 и в 02 фазу была также наибольшей и достоверно отличалась от аналогичных показателей в других группах: 2,5 [2; 3] и 9,5 [8; 11] дня соответственно (p<0,05 по критерию Манна-Уитни).

Таблица 3

Скорость заживления раневой поверхности в различные фазы процесса, дни

Table 3

The healing rate of the wound surface in various phases of the process, days

Группа Group	Скорость заживления ран в фазах Wound healing rate in phases
	01	02	03
I	4 [3; 4]	12 [11; 14]	20,5 [17; 23, 75]
II	4 [3; 4]	13 [12; 14]	17 [16; 19]*
III	2,5 [2; 3]*	9,5 [8; 11]*	15 [14; 17]*
IV	4 [4; 5]	13 [12; 14]	20 [17; 24]

Примечания: данные представлены в виде медианы (Me) и квартилей [Q1;Q3]; *p<0,05 (межгрупповые различия по критерию Манна-Уитни).

Как ранее отмечалось, скорость заживления раневой поверхности зависит от наличия воспалительного процесса, что было подтверждено с помощью корреляционного анализа. Установлена корреляционная зависимость между количеством лейкоцитов и скоростью заживления ран ( r =0,542, p<0,05), которая свидетельствует о наличии линейной связи со скоростью заживления раны.

Обсуждение

Техника анестезии и выбор препарата могут взаимодействовать с клеточной иммунной системой и влиять на заживление раневого процесса. Необходимо отметить, что увеличение проницаемости сосудистого русла приводит к миграции лейкоцитов в рану, которые благодаря гидролитическим ферментам ликвидируют мертвые клетки, микроорганизмы и способствуют очищению раны. Миграция в рану моноцитов и их трансформация в макрофаги осуществляются через 1–2 и 3–4 сут соответственно. Данный факт подтвердился нашим исследованием числа лейкоцитов в группах (табл. 1). Лейкоцитоз появлялся на 1-е и 2-е сутки после оперативного вмешательства: 9,8 [9,3; 9,8] – в группе пациентов, получавших местную инфильтрационную анестезию; 9,8 [9,3; 9,8] – в группе пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось под проводниковой анестезией; 9,8 [9,3; 9,8] – в группе пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезия и 9,95 [9,8; 11] – в группе с внутривенной анестезией (p<0,05 по критерию Вилкоксона) при сравнении с другими фазами заживления раневых поверхностей. При этом показатели на 2-е сутки различаются в группе пациентов с внутривенной анестезией по сравнению с другими группами (6,4 [5,4; 7,1], p<0,05 по критерию Манна-Уитни).

При оценке температуры тела (табл. 2) установлена положительная динамика показателя уже на 1-е сутки во всех группах (p<0,05 по критерию Вилкоксона).

Анализ одного из основных показателей эффективности проводимого лечения – скорости заживления раны показал его значимое отличие в группе пациентов, получавших во время оперативного вмешательства продленную проводниковую анестезию под УЗ-контролем (p<0,05 по критерию Манна-Уитни по сравнению с группами, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях проводниковой анестезии под УЗ-контролем, под местной и внутривенной анестезией). Полученные данные доказывают эффективность примененного в исследовании анестезиологического пособия.

Заключение

Проводимое лечение положительно влияет на воспалительный процесс, развившийся в результате повреждения нижних конечностей. При этом непосредственно показатель скорости заживления раневой поверхности наиболее выражен в группе пациентов, которым оперативное вмешательство проводилось в условиях продленной проводниковой анестезии под УЗ-контролем. Можно сделать вывод, что данное анестезиологическое пособие оказывает положительный эффект на пролиферацию и регенерацию (заживление) тканей после оперативного лечения осколочных ранений нижних конечностей.