Выраженный клинико-морфологический ответ у больного местнораспространенным раком желудка после проведения неоадъювантной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией (клиническое наблюдение)

Клинический случай

На междисциплинарном онкологическом консилиуме с учетом гистотипа опухоли и распространенности процесса был выработан план комплексного лечения. Пациенту предложено участие в клиническом исследовании, получено информированное добровольное согласие.

На первом этапе лечения, с 14.04. по 01.05.2020, проведено 2 цикла химиотерапии по схеме FLOT (Доцетаксел 50 мг/м2, внутривенно капельно в 1-й день + Оксалиплатин 85 мг/м2 в 1-й день + Кальция фолинат 200 мг/м2 (2-часовая внутривенная инфузия) в 1-й день + 5-фторурацил 2600 мг/м2, 24-часовая внутривенная инфузия в 1-й день), повтор курса каждые 2 нед. Лечение проводилось на фоне премедикации и сопроводительной терапии, в том числе с профилактикой гематологической токсичности препаратом лейкостим в дозе 300 мг подкожно. В процессе химиотерапии отмечались явления гастроинтестинальной токсичности I степени по шкале СТСАЕ.

Рис. 1. Морфологическое исследование биопсийного материала. Окраска гематоксилином и эозином, ×200 Fig. 1. Morphological study of the biopsy specimen. Hematoxylin-eosin staining, ×200

Fig. 2. CT of abdomen before (A,B) and after (C,D) neoadjuvant chemoradiation therapy:

A) Axial CT image shows mural thickening in proximal stomach with tumor extending along gastrohepatic ligament (arrow);

B) Numerous enlarged 45x32mm perigastric lymph nodes are present (arrows). C) After chemoradiation therapy, the size of the tumor is markedly decreased on CT; D) Reduction of the number and size of metastatic lymph nodes after chemoradiation therapy up to 24x22mm (arrows)

ежедневно; оксалиплатин – 85 мг/м2, внутривенно капельно, 1-й и 21-й дни). Лучевую терапию проводили на линейном ускорителе электронов Elekta Synergy S в режиме традиционного фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 46 Гр) с использованием технологии объемной визуализации мишени (IGRT) и индивидуальных фиксирующих устройств. В процессе лечения наблюдалась печеночная и гематологическая токсичность I степени, а также гастроинтестинальная токсичность II степени.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50

Fig. 3. Morphological study of the surgical specimen.

Hematoxylin-eosin staining, ×50

Рис. 4. Морфологическое исследование операционного материала (тот же фрагмент, большее увеличение). Стрелками указаны дискретно расположенные опухолевые клетки и комплексы аденокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином, ×200 Fig. 4. Morphological study of the surgical specimen (the same fragment but larger magnification). The arrows indicate discretely located tumor cells and adenocarcinoma complexes. Hematoxylin-eosin staining, ×200

Рис. 5. Морфологическое исследование операционного материала (лимфатический узел). Окраска гематоксилином и эозином, ×100

Fig. 5. Morphological study of the surgical specimen (lymph node). Hematoxylin-eosin staining, ×100

Пациент находился под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования опухоли в течение более 33 мес после начала лечения. При телефонном контакте (январь 2023 г.) – само- чувствие удовлетворительное, социально активен, работает по основной профессии, жалоб не предъявляет.

Обсуждение

В последние годы в зарубежной литературе все более активно обсуждается феномен «снижения стадии» (“downstaging”), включая его потенциальную прогностическую значимость. Наибольшее внимание уделяется посттерапевтическому статусу регионарных лимфатических узлов (ypN), поскольку сохранение их метастатического поражения (ypN+) после проведения неоадъювантной терапии является наиболее значимым фактором неблагоприятного прогноза [12]. Принципиально важным является доказательство того факта, что показатель выживаемости пациентов, у которых после проведения неоадъювантной терапии зафиксирована категория ypN0, в том числе ранее имевших категорию сN+ (конверсия сN+ → ypN0), не отличается от аналогичных показателей пациентов с исходной категорией сN0 → ypN0 и pN0.

Показатели 3-летней (83 vs 44 %) и 5-летней (75 vs 35 %) общей выживаемости оказались значимо (р<0,05) выше в группе пациентов ypN0. По данным многофакторного анализа посттерапевтический статус лимфатических узлов являлся значимым независимым фактором прогноза в отношении общей выживаемости (р=0,027). Авторы заключили, что снижение стадии пораженных лимфатических узлов (сN+ → ypN0) является важным фактором, отражающим эффективность неоадъювантной терапии и положительно влияющим на показатели выживаемости.