Высокая открытоугольная подмыщелковая остеотомия в комплексном лечении гонартроза

В условиях настоящего времени, глобальной урбанизации общества, техногенного загрязнения окружающей среды случаи проявления остеоартроза участилась. Одно из самых частых проявлений остеоартроза связано с поражением коленных суставов, или так называемый гонартоз. Отмечается динамика к более раннему манифестированнию гонартроза, что в свою очередь приводит к инвалидизации и как следствие к уменьшению лиц трудоспособного возраста. В молодом возрасте к артрозу коленных суставов склоны больше мужчины от 35 лет, у женщин же гонартроз как правило проявляется позднее. Причиной возникновения гонартроза может быть как следствие травма-тизации коленных суставов, так и проявление сопутствующих

заболеваний, гормональных нарушений и вредных привычек. Опасность гонартроза связана с тем, что на ранних стадиях его сложно диагностировать, так как протекает бессимптомно. Зачастую пациент приходит на прием к врачу уже на более поздних стадиях. В таких ситуациях консервативное лечение не целесообразно. Поэтому в подобных случаях возможно применение корригирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости, как одного из вариантов радикального лечения. Что касается же протезирования коленного сустава, то его можно рассматривать как запасной метод в будущем. Проксимальная остеотомия большеберцовой кости применяется для коррекции варусной деформации коленного сустава и заключается в валь-гизирующей остеотомии, которая может быть выполнена как медиально открывающая клиновидная остеотомия [1,2,3].

Цель

Определить эффективность, роль и место выполнения высокой вальгизирующей открытоугольной подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости ассоциированной с санационнодиагностической артроскопией коленного сустава при артрозах.

Материал и методы

На базе ГБУЗ ГКБ им.С.П. Боткина в травматологическом секторе было проведено исследование по поводу деформирующего остеоартроза коленного сустава, в которое было включено 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 35 до 59 лет. Средний возраст больных составил 52±4,5 года. Группа состояла из пациентов с гонартрозом II-III стадии по классификации Косинской [4], локальным дефектом суставного хряща III-IVстепени по шкале ICRS и наличием варусной деформации голени не превышающую 20 градусов. Критериями включения в группу являлись:

• 1.    Деформирующий остеоартроз коленного сустава II-III стадии.

• 2.    Ограниченный характер дефекта.

• 3.    Наличие изменения нагрузочной оси конечности (genu-varum).

• 4.    Поражение только одного мыщелка бедра на нагружаемой стороне и сохранность суставного хряща на контралатеральной стороне.

К критериям исключения выборки являлись определенные противопоказания:

• 1.    Ишемия дистальных отделов нижних конечностей.

• 2.    Выраженный пателло-феморальный артроз III-IVстадии.

• 3.    Дефицит костной ткани в области медиальной части плато большеберцовой кости.

• 4.    Сгибательная контрактура более 15гр и сгибание в коленном суставе менее 90гр.

• 5.    Осевая деформация голени более 25градусов.

• 6.    Артрит коленного сустава.

• 7.    Остеопороз [2,3]. Всем пациентам до операции и через 1.5 года с момента операции проводилась бальная оценка функции коленных суставов по шкале KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Шкала KOOS используется для оценки функции коленного сустава и активности пациента в повседневной и активной спортивной жизни. Сочетает в себе черты шкал WOMAC и SF-36.

Предоперационное планирование

Все пациенты во время осмотра жаловались на локальные боли в области коленных суставов как в покое, так и при статических нагрузках. Во время нагрузочных тестов на область коленного сустава отмечалась боль по внутренней поверхности мыщелков бедра и голени. По рентгенологическим данным определялось сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты, асептический некроз кости. По данным МРТ было выявлено: в 47% случаев пателло-феморальный артроз I-IIст., в 80% случаев хондропатия хрящевых поверхностей мыщелков бедра и голени сопровождающиеся повреждением мягкотканных структур (связок, менисков)[5].

Рис. 1. МРТ коленного сустава во фронтальной проекции: показаны изолированные участки хондропатии III-IVстепени внутренних отделов коленного сустава. А - в режиме Т1 во фронтальной проекции показан участок хондропатии IV степени внутреннего мыщелка большеберцовой кости, Б - в режиме Т2 во фронтальной проекции показан участок хондропатии IV степени внутреннего мыщелка большеберцовой кости, В - в режиме Т1 во фронтальной проекции показан участок хондропатии IV степени внутреннего мыщелка бедренной кости.

Рис. 2. МРТ коленного сустава в сагиттальной проекции: показаны изолированные участки хондропатии III-IVстепени внутренних отделов коленного сустава . А - в режиме Т1 в сагиттальной проекции показан участок хондропатии IV степени внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой кости, повреждение заднего рога медиального мениска, Б - в режиме Т2 в сагиттальной проекции показан участок хондропатии III-IV степени внутреннего мыщелка бедренной и большеберцовой кости и киста Бейкера, В - в режиме Т2 в сагиттальной проекции показан участок хондропатии IV степени внутреннего мыщелка бедренной кости, пателлофеморальный артроз II степени.

Предоперационное планирование также включало в себя измерение необходимого угла коррекции по методики Мениаци с использованием точки Фуджисава. A. Точка Фуджисавы – анатомический ориентир, расположенный на механической оси нижней конечности на плоскости большеберцовой кости в латераль- ном мыщелке на расстояние 62% от общей ширины тибиального плато, что является наилучшим расположением для скорректированной механической оси конечности[2].

Рис.6. Планирование угла коррекции по методике Мениаци с использованием точки Фуджисава: А - на телерентгенограмме, Б - на КТ нижних конечностей.

Рис. 3. МРТ коленного сустава во фронтальной проекции: показана хондропатия IVстепени как медиальных так и латеральных отделов коленного сустава (от корригирующей остеотомии решено воздержаться). А - в режиме Т1 во фронтальной проекции представлены краевые остеофиты мыщелков бедренной, большеберцовой кости. Участки хондропатии IV степени медиальных, латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой кости.

Б - в режиме Т2 во фронтальной проекции представлены участки хондропатии мыщелков бедра и голени IV степени.

Рис. 4. На рисунках А и Б - КТ нижних конечностей без компьютерного моделирования, В - КТ нижних конечностей с компьютерным моделированием анатомических, механических осей и измеренным анатомическим феморотибиальным углом.

Рис.5. Анатомический ориентир – точка Фуджисава

Линия 1 проходит от головки бедренной кости (от ее центра) через точку Фуджисавы до центра голеностопного сустава. Эта линия представляет желаемую послеоперационную ось конечности.

Линия 2 начинается из места конечной точки предполагаемой остеотомии – головки малоберцовой кости, и заканчивается центром голеностопного сустава.

Линия 3 начинается от головки малоберцовой кости и соединяется с точкой на линии 1, которая находится на ее пересечении с плоскостью голеностопного сустава.

Открытый угол между линиями 2 и 3 является искомым углом для необходимой коррекции [2,6,7].

Оперативная техника

Пациентам было выполнено одномоментное двухэтапное оперативное лечение: первым этапом выполнялась санационная артроскопия коленного сустава, главной целью которой заключалось уточнения объема и глубины повреждения хрящевой поверхности в медиальных отделах коленного сустава, а также уточнение состояния контрлатеральной стороны сустава. В ходе санационной артроскопии у всех пациентов было подтверждено наличие изолированного повреждения хряща III-IVст. по шкале ICRS, всем пациентам была выполнена перфоративная хондропластика (Рис.7.). Так же в ходе санации коленного сустава были выявлены синовиальные разрастания капсулы, краевые остеофиты мыщелков бедренной кости и различные мягкотканые повреждения: дегенеративные повреждения менисков, дегенеративные изменений передней крестообразной связки – выполнялась абляционная синовэктомия, краевой кюретаж остеофитов, резекция поврежденных участков менисков.

Вторым этапом выполнялась высокая вальгизирующая открытоугольная подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости, с фиксация пластиной. Целью вальгизирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости являлась коррекция положения и смещение механической оси на латеральный отдел коленного сустава для разгрузки медиального отдела.

Рис. 7. Во время артроскопии коленного сустава: в медиальном отделе выявлен изолированный дефект хрящевой поверхности, контралатеральная сторона - интактна. А - представлен медиальный отдел коленного сустава с изолированным участком хондропатии

IVст. с парциальной резекцией заднего рога медиального мениска, Б - латеральный отдел коленного сустава - интактный, В - перфоративная хондропластика нагружаемой поверхности медиального мыщелка бедренной кости.

Доступ – косой разрез ~7см в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени в области прикрепления "гусиной лапки" на 3 см медиальнее нижнего края бугристости большеберцовой кости. Выделение фасции "гусиной лапки" с отведением ее кзади. Для защиты собственной связки надколенника спереди и подколенных сосудов заводится ретрактор. Выполняем ступенчатую остеотомию за бугристостью большеберцовой кости для гарантии ее целостности и места прикрепления собственной связки надколенника. Под ЭОП контролем заводим две параллельные спицы в плоскости остеотомии, остеотомом по спицам выполняем остеотомию (Рис.8.).

Рис. 8. Подготовка к выполнению корригирующей остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости. А - Доступ - косой разрез ~7см в проекции переднемедиальной поверхности проксимального отдела голени в области прикрепления "гусиной лапки" на 3 см медиальнее нижнего края бугристости большеберцовой кости, Б - Заведение двух параллельных спиц в плоскости остеотомии, В - ЭОП контроль заведенных спиц.

Остеотомия должна выполнятся бережно, так как есть возможность нарушить целостность латеральной кортикальной пластинки, что в будущем может привести к несращению перелома. При помощи долот расклиниваем перелом на 0.8-1см, область диастаза фиксируем костным дистрактором с необходимым углом коррекции (возможна незначительная гиперкоре-ция), который определялся в ходе предоперационного планирования и контролируется интраоперационно при помощи ЭОП. Фиксируем расклиненные кортикалы костных фрагментов анатомически изогнутой –блокируемой -пластиной с угловой стабильностью Tomofix(MHT) и винтами, гемостаз, послойное ушивание раны (Рис.9.)[3,6,7,9].

В момент планирования оперативного лечения может возникнуть вопрос об использование костного аутотрансплантата либо комбинированного костно-углеродного имплантата. По нашим наблюдениям, если область диастаза на стороне остеотомии более 1 см в таком случае дефект необходимо заполнить трансплантатом, в противном случае высок риск замедленной консолидации и несращения.

Рис. 9. Выполнение корригирующей остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости. А - область остеотомии расклиненная при помощи долот, Б - область диастаза в зоне остеотомии удерживаемая с помощью костного дистрактора, В - остеосинтез большеберцовой кости пластиной и винтами.

Мы предпочитаем использовать аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, так как по нашему мнению аутокость в зоне дефекта обладает лучшей способность к остеоинтеграции (Рис.10.). В некоторых ситуациях целесообразно рассмотреть использование альтернативных имплантатов (PEEK, костно-углеродного имплантата), с целью уменьшения травматизма, болевого синдрома и объема оперативного вмешательства, а так же некоторым пациентам с косметической точки зрения, так как ,по нашему опыту, использование многих промышленно изготовленных ксено-трансплантатов имеют неудовлетворительные показатели остеоинтегративности.

Рис.10. Забор костного аутотрансплантата, рентгенологические снимки после корригирующей остеотомии проксимального отдела большеберцовой кости с внедренной аутокостью.

А - забор костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости при помощи долота, Б и В - рентгеновский снимок в прямой и боковой проекции с выполненной высокой валь-гизирующей открытоугольной подмыщелковой остеотомией большеберцовой кости с использованием костного аутотрансплантата и фиксацией пластиной с винтами.

Послеоперационное ведение

В стационаре пациенты находились в среднем 10 дней. В момент нахождения пациентов в стационаре с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений проводилась антибактериальная терапия, профилактика тромбозов при помощью антикоагулянтов и низкомелекулярных гепаринов, для купирования болевого синдрома применялись НПВС, при выраженном болевом синдроме использовались наркотические анальгетики. Регулярные перевязки послеоперационных ран на момент нахождения пациентов в отделение. В первые 3 суток после операции применялась местная локальная гипотермия (при помощи аппарата Hiloterm и аппликационных манжет), а также использовалась шина Беллера с целью минимизации отека конечности. На 3 сутки назначалось УЗДГ вен нижних конечностей с целью исключения тромбоза. Всем пациентам назначена разгрузка опе- рированной конечности, ходьба при помощи костылей на 8 – 10 недель с момента операции, проводилась комплексная физиотерапия, механотерапия – пассивная разработка движений в коленном суставе при помощи аппарата Артромот К1 и Физиотек (Рис.11.), ЛФК – дыхательная гимнастика, обучающая программа по использованию дополнительной опоры (костылей). На 10 сутки с момента операции пациенты выписываются с дальнейшими рекомендациями на амбулаторное лечение к травматологу по месту жительства. Всем прооперированным пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение на протяжении двух лет.

Рис. 11. Управляемая аппликационная гипотермия, механотерапия. А - местная локальная гипотермия с помощью аппарата Hiloterm, Б и В - пассивная разработка движений в коленном суставе при помощи аппарата Артромот К1 и Физиотек.

Результаты

У всех 15 пациентов через 1,5 года с момента операции наблюдалась полная консолидация участка остеотомии, прекращение боли в коленном суставе и отсутствие симптомов отмечено у 13 больных, у оставшихся двух отмечалось уменьшение болевого синдрома, качество жизни улучшилось у всех 15 пациентов. Через 3 месяца с момента операции у 13 пациентов рентгенологически наблюдалась полная консолидация участка остеотомии, у двух замедленная консолидация связанная с возрастом (от 5759 лет) – консолидация костной ткани достигнута к 5 месяцам с момента операции, амплитуда пассивных и активных движений в оперированном суставе восстановилась в полном объеме. Всем пациентам, через 1,5 года с момента операции было выполнено удаление металлоконструкции ассоциированное с артроскопической санацией коленного сустава. У всех пациентов ранний и поздний послеоперационный период протекал удовлетворительно. Из 15 случаев прооперированных пациентов было диагностировано 2 осложнения: у мужчины 50 лет на первые сутки после операции выявлен тромбоз вен нижних конечностей на прооперированной конечности, и у женщины 58 лет на вторые сутки после операции выявлены фликтены нижней конечности. На момент удаления металлоконструкции у всех пациентов отмечено значительное уменьшение болевого синдрома. У 13 пациентов боли полностью прекратились, у 2 пациентов отмечено выраженное уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Всем пациентам перед удалением металлоконструкции выполнялась оценка функции коленных суставов по шкале KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Исходя из полученных данных представленных в таблице №1 и диаграмме №1 на момент начала лечения у всех 15 пациентов отмечалась выраженная боль и симптоматика в коленных суставах – по шкале KOOS составляла 4 балла, а так же снижение ежедневной активности, спортивных нагрузок и качества жизни – общий балл составлял 55,4 балла. Через 1,5 года с момента операции все 15 пациентов отмечают уменьшение болевого синдрома до 0-1 балла по шкале KOOS, увеличение ежедневной, спортивной активности и качества жизни – общий балл составил 80,4. Все пациенты после реабилитации ходят с полной нагрузкой на оперированную ногу без помощи дополнительных приспособлений. На повторной артроскопии (Рис.12.) у всех пациентов обнаружено полное заполнение зоны хрящевого дефекта волокнистой хрящевой тканью (через 18 месяцев с момента хондропластики).

Таблица 1

Сумма баллов по шкале KOOS (0-100)

KOOS (0-100)	До лечения	1,5 года с момента операции
Боль	52,8	86,1
Симптомы	46,4	82,1
Ежедневная активность	73,5	88,2
Спорт	35	50
Качество жизни	25	68,8
Общий балл	55,4	80,4

Диаграмма №1 Сумма баллов по шкале KOOS (0-100)

Сумма баллов по шкале KOOS (0-100) до лечения и через 1,5 года после операции

Рис.12. Артроскопия коленного сустава через 18 месяцев, контрольные рентгенологические снимки через 18 месяцев. А - во время артроскопии коленного сустава в медиальном отделе, в зоне дефекта хрящевой поверхности, выявлена волокнистая хрящевая ткань, Б - на контрольных рентгенологических снимках в прямой и боковой проекции костей голени выявлено полное сращение кости в зоне остеотомии, состояние после металлоостеосинтеза, В - на контрольных рентгенологических снимках в прямой и боковой проекции костей голени выявлено полное сращение кости в зоне остеотомии, металлофиксаторы удалены.

Выводы

• 1.    Для предоперационного планирования рекомендовано выполнение МРТ коленного сустава, с целью уточнения объема и локализации поврежденного хряща, рентгенограмм с построением нагрузочных осей, и использованием КТ для получения более информативных и точных данных.

• 2.    Исходя из полученных результатов, корригирующая остеотомия в сочетании с перфоративной хондропластикой является эффективным и перспективным методом комплексного лечения остеоартроза коленного сустава.

• 3.    Корригирующая остеотомия является хорошей альтернативой гемипротезированию и может отсрочить выполнение тотального эндопротезирования у пациентов с гонартрозом.