Высокие риски соматической патологии у женщин с хроническим эндометритом

циональное состояние эндометрия у данной категории больных. ХЭ может стать проблемой для пациентки: он становится причиной нарушения менструальной функции, развития анемии, синдрома хронической тазовой боли, хронической усталости, бесплодия, снижает качество жизни человека. Также стоит отметить рост онкогинекологической патологии у больных с хроническими заболеваниями в анамнезе, что, соответственно, свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы [10, 14]. Волнообразнопрогрессирующий характер воспалительного процесса при хроническом эндометрите, отсутствие специфических клинических симптомов, сложность идентификации этиологических агентов в эндометрии, срыв физиологических факторов защиты от повреждения, формирующееся нарушение рецептивности эндометрия, недооценка клинических проявлений врачом и больной, возможное формирование аутоиммунного течения болезни и, соответственно, проблема этиотропной терапии - вот общая характеристика хронического эндометрита на современном этапе.

Развивается острый или хронический воспалительный процесс, в его реализации в той или иной степени участвует весь организм человека. Большой интерес врачей в вопросах профилактики осложнений и реабилитации вызывают эндогенная система защиты и поиск универсальных регуляторов физиологических функций организма. При действии патогенных факторов развивается общая схема воспалительного и иммунного ответа: начало воспаления, работа антигенпрезентирующих клеток, формирование адаптивного иммунного ответа, миграция иммунных лимфоцитов-эффекторов, увеличение концентрации антител в очаге воспаления, деструкция антигенов и тканей, поврежденных патогеном, и выведение продуктов распада системами выделения организма - печенью, почками, кишечником и т.д. [2, 7, 15]. Наличие хронической воспалительной патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей не рассматривается практикующими гинекологами в контексте взаимосвязи с хроническими эндометритами. Наличие экстра-генитальных очагов хронического воспаления может способствовать снижению адаптационных возможностей организма и стать поддерживающим факторам хронической воспалительной патологии в матке. Имеются сообщения, что любой хронический очаг инфекции в организ- ме, в том числе и хронический сальпингоофо-рит, может быть источником поступления инфекции в желчный пузырь [3], способствовать развитию хронического бескаменного холецистита. Стоит отметить, что возможное обратное влияние воспалительных болезней желчного пузыря на состояние эндометрия не изучено. В литературе есть сведения о патологическом влиянии хронического тонзиллита на становление менструальной функции у девочек, на осложнения беременности [6]. Также приводятся сведения об общности у пациентов с хроническим эндометритам микрофлоры, персистирующей в эндометрии, и обнаруженной в нёбных миндалинах [11]. Негативное влияние хронического пиелонефрита на течение беременности сейчас уже не вызывает сомнений [4, 5, 13]. Но его присутствие у гинекологических больных -малоизученная проблема. На фоне снижающихся показателей количества здоровых женщин однозначно актуальной остается оценка уровня качества жизни. Улучшение терапевтического исхода невозможно без реализации рекомендаций, полученных на основании таких исследований.

Цель исследования - оценить качество жизни и риск появления соматической патологии у женщин с хроническим эндометритом.

Материалы и методы. Проведенное исследование имело характер клинического аналитического проспективного анализа. Проведено обследование 75 женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Перми (2015, 2017). Обследуемые были разделены на две группы: первую составили практически здоровые женщины ( n = 33), которые обратились с целью подбора контрацептивных средств; вторая группа была сформирована из 42 пациенток ( n = 42) с хроническим эндометритом. Критериями включения женщин в исследование были:

• -    диагноз хронического эндометрита, верифицированный путем морфологического исследования;

• -    давность заболевания более года;

• -    отсутствие острой или обострения хронической соматической патологии;

• -    отсутствие признаков обострения хронической воспалительной патологии органов малого таза (хронического сальпингита, оофорита, эндометрита, цервицита, вагинита).

Комплексное обследование пациенток обеих групп включало: анализ паспортных данных, сбор анамнеза, оценку менструальной и репродуктивной функций, общее клиническое и гине- кологическое исследование, выявление соматической патологии, анализ общеклинических лабораторных исследований, оценку качества жизни путем использования SF-36, статистические методы анализа.

Опросник SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ). Он широко используется при проведении исследований качества жизни здорового населения и групп больных с различными хроническими заболеваниями. Анализ качества жизни проводили по нескольким шкалам [1, 8, 16, 17]:

• 1.    Физическое функционирование (Physical Functioning – PF) – данная шкала показывает, в какой степени физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок; низкие баллы свидетельствуют о том, что физическая активность обследуемого значительно ограничивается состоянием его здоровья.

• 2.    Ролевая деятельность (Role-Physical Functioning – RP) – шкала определяет влияние физического состояния человека на повседневную жизнедеятельность; низкие значения свидетельствуют об ограничении повседневной деятельности вследствие физического состояния.

• 3.    Телесная боль (Bodily pain – BP) – данная шкала позволяет выяснить интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность обследуемой заниматься повседневной деятельностью; низкие значения также указывают на значительное ограничение повседневной активности из-за боли.

• 4.    Общее здоровье (General Health – GH) – по данной шкале можно судить, как женщина в настоящий момент оценивает состояние здоровья, сопротивляемость болезням; низкие показатели говорят об ухудшении состояния здоровья.

• 5.    Жизнеспособность (Vitality – VT) – шкала позволяет на основании ощущений обследуемой оценить, имеется ли у нее повышенная усталость или она полна энергии; низкие значения баллов указывают на возрастание утомляемости.

• 6.    Социальное функционирование (Social Functioning – SF) – по данной шкале можно оценить удовлетворенность уровнем социальной активности; низкие баллы, соответственно, указывают на снижение уровня социальной деятельности.

• 7.    Эмоциональное состояние (Role-Emotional – RE) – шкала позволяет оценить влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность пациента; низкие баллы свидетельствуют о снижении работоспособности,

• 8.    Психическое здоровье (Mental Health – MH) – шкала позволяет оценить настроение: низкие значения указывают на наличие у обследуемой тревожных переживаний.

обусловленном ухудшением эмоционального состояния.

Показатели каждой шкалы варьируются от 0 до 100 баллов, где 100 – полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни [16, 17]. Параметры по группам оценивались и представлены медианой ( Ме ) и процентильным интервалом (25–75). Для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (тест Манна–Уитни для сравнения двух независимых выборок). Для анализа взаимосвязей между частотами встречаемости признака (соматических и гинекологической патологии) в группе использован критерий хи-квадрат (χ²). Анализ межгрупповых различий по частотам встречаемости признаков также выполнен с применением критерия χ². Использовали метод расчета отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом. Как один из способов оценки факторов риска и вероятности возникновения нарушения здоровья у больных женщин применяли показатель относительного риска с 95%-ным доверительным интервалом.

Результаты и их обсуждение. Возраст женщин группы 1 – от 19 до 44 лет (средний возраст – 30,90 ± 7,09 г.), группы 2 – от 21 до 44 лет (средний возраст – 34,11 ± 4,79 г.). Анализ репродуктивного анамнеза в группе 1 выявил следующие особенности: роды имели в анамнезе 11 человек (33,33 ± 16,72 %); 5 случаев выкидыша до 5 недель гестации зафиксированы у 15,15 ± 12,71 % женщин, χ² = 3,46; p = 0,06; случаев неразвивающейся беременности не установлено; медицинские аборты делали в 24,24 ± ± 15,2 % (8) случаев, χ² = 6,97; p = 0,008, т.е. частота встречаемости данного признака в этой группе статистически значима; 96,97 ± 6,08 % женщин предохранялись от нежелательной беременности презервативом, что указывает на статистически значимое отличие частоты встречаемости этого признака у этой категории обследуемых (χ² = 58,30; p < 0,001).

Анализ гинекологического анамнеза пациенток группы 1 показал, что пролиферативные заболевания матки, такие как лейомиома, имеются у 6,06 ± 8,46 % женщин, аденомиоза не выявлено. Анализ частоты встречаемости хронических воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы выявил, что хроническим сальпингитом, аднекситом, цервицитом женщины не болели, хронический цервицит закончился хирургическим лечением шейки матки у 2 пациенток (6,06 ± 8,46 %, х2 = 0,52; р = 0,473). Характеристика менструального цикла показал, что менархе наступило своевременно у 87,88 ± ± 11,57 % (29) женщин, других нарушении менструации в данной группе не выявлено.

Анализ репродуктивного анамнеза в группе женщин с ХЭ показал следующее: бесплодие первичное и вторичное имели 57,14 ± 15,42 % (24) пациенток, х2 = 30,86; р < 0,001; роды - 14 (33,33 ± 14,69 %), прерывали беременность путем медицинского аборта 54,76 ± 15,51 % женщин (р < 0,001), что указывает на статистически значимое отличие частоты встречаемости данного явления в этой группе больных. Беременность закончилась нежелательным исходом -выкидыш и неразвивающаяся беременность -по 26,19 ± 13,7 % (х2 = 10,46; р < 0,001) случаев, что также указывает на статистически значимое отличие частоты встречаемости данных признаков в этой группе больных. Пролиферативные заболевания матки (лейомиома) имелись у 14,29 ± 10,9 % (6) женщин, что свидетельствовало о значимом отличии частоты встречаемости данного признака в этой группе, х2 = 4,49; р = 0,034. Аденомиоз был у 9,52 ± 9,15 % (4), Х2 = 2,36; р = 0,124, т.е. признак статистически не значим в этой группе. Анализ частоты хро нических воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы показал, что хроническим сальпингитом и аднекситом болеют по 40,48 ± 15,3 % (х2 = 18,88; р < 0,001), хроническим цервицитом - 47,62 ± 15,56 % (р < 0,001), у 52,38 ± 15,56 % (р < 0,001) применялись хирургически методы лечения шейки матки. В 69,05 ± 14,41 % случаев женщины с ХЭ имели разные нарушения менструальной функции (X2 = 10,46; р < 0,001), из них статистически значимыми были альгоменорея (28,57 ± 14,08 %; р < 0,001) и обильные менструальные выделения (19,05 ± 12,24 %; р < 0,001). Сравнительная характеристика описанных выше признаков отражена в табл. 1.

При сравнении анализируемых признаков у здоровых и больных ХЭ женщин выявлены статистически значимые различия между частотой встречаемости медицинского аборта с целью прерывания нежелательной беременности (показатель выше у женщин с ХЭ), хронического ад-нексита и сальпингита, хронического цервицита, неразвивающиеся беременности и бесплодия.

По индексу массы тела здоровые женщины (группа 1) были разделены следующим образом: нормальные показатели (18,50-24,99) отмечены у 23 (69,7 ± 16,3 %) из 33 женщин; 10 (30,3 ± 16,3 %) женщин имели избыточную массу и ожирение 1-й степени (х² = 9,55; р = 0,002). Во 2-й группе женщины с нормальным весом составили 69,05 ± 14,41 % (29), с нарушением жирового обмена - 30,95 ± 14,41 % (13); X² = 13,11; р < 0,001.

Таблица 1

Сравнительная характеристика акушерско-гинекологического анамнеза между группами

Признак	Группа 1 ( n = 33), %	Группа 2 ( n = 42), %	х2	Р	ОШ	ДИ 95%-ный
Роды	33,33 ± 16,0	33,33 ± 14,6	0,061	0,805	1,000	0,38; 2,63
Бесплодие	0	57,14 ± 15,4	15,584	0,001*	416,00	25; 4195,12
Медицинский аборт	24,24 ± 15,0	54,76 ± 15,5	5,896	0,015*	3,783	1,39; 10
Выкидыш	15,15 ± 12,0	26,19 ± 13,7	0,765	0,382	1,987	0,61; 6,43
Неразвивающаяся беременность	0	26,19 ± 13,7	4,252	0,039*	-	-
Нарушения менструальной функции	0	69,05 ± 14,4	22,517	0,001*	-	-
Лейомиома	6,06 ± 8,4	14,29 ± 10,9	0,591	0,442	-	-
Аденомиоз	0	9,52 ± 9,2	0,799	0,371	-	-
Хронический сальпингит	0	40,48 ± 15,3	8,527	0,003*	-	-
Хронический аднексит	0	40,48 ± 15,3	8,527	0,003*	-	-
Хронический цервицит	0	47,62 ± 15,5	11,234	0,001*	-	-
Хирургические методы лечения шейки матки	6,06 ± 8,4	52,38 ± 15,5	16,155	0,001*	17,050	3,61; 80,56
Контрацепция	96,97 ± 6,08	61,9 ± 15,1	7,716	0,005*	0,000	-

П р и м е ч а н и е: * - при сравнении группы здоровых женщин и больных с ХЭ выявлены статистически значимые различия между частотами встречаемости данного признака.

Анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта обследованных показал, что хронический гастрит в группе 1 ( n = 33) выявлен у 4 человек (12,5 ± 11,92 %, %² = 2,40; p = 0,121), хронический панкреатит - у 3 (9,09 ± 10,19 %, %² = 1,40; p = 0,237); функциональные заболевания кишечника (в частности синдром раздраженного кишечника) - у одной пациентки (3,03 ± 6,08 %), болезни желчного пузыря (учитывали дискинезию желчного пузыря и желчных путей, хронический холецистит) - также у одной пациентки (3,03 ± 6,08 %). Болезней мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит, уретрит), заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) у женщин в группе 1 не отмечено. Выявлено по два (6,06 ± 8,46 %, х² = 0,52; p = 0,473) случая хронических заболеваний дыхательных путей (хронический фарингит, ринит, назофарингит). Аллергические реакции на продукты питания или средства бытовой химии были отмечены больше чем у половины женщин, аллергия на антибиотики широкого спектра установлена у 6 (18,18 ± 13,68 %, х² = 4,52; p = 0,003).

Анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта в группе 2 ( n = 42) показал: хронический гастрит - у 57,14 ± 15,42 %, а 42,86 ± 15,42 % в этом отношении здоровы, %² = 30,86; p < 0,001; хроническим панкреатит отмечен у 23,81 ± 13,27 % (10 женщин), %² = 9,19; p = 0,002; функциональные заболевания кишечника - у 64,29 ± 14,93 % (27), х² = 36,90; p < 0,001; болезни желчного пузыря имели место в 61,9 ± 15,13 % (26) случаев, % = 34,81; p < 0,001. Болезни мочевыделительной системы отмечены у 50,0 ± 15,58 % (у 21 больной), X² = 25,40; p < 0,001. Заболевания щитовидной железы - у 11,9 ± 10,09 % (5); хронические заболевания дыхательных путей, в частности хронический ринит - у 19,05 ± 12,24 %, %² = 6,77; p = 0,009, и хронический назофарингит - у 28,57 ± 14,08 %,

% = 11,76, p < 0,001. Аллергические проявления на антибиотики широкого спектра обнаружены у 35,71 ± 14,93 % (15), %² = 15,91; p < 0,001.

В результате применения критерия Манна -Уитни обнаружены статистически значимые различия между группами по анализу крови. В частности, у женщин с ХЭ (группа 2) обращает на себя внимание факт увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, низкие значения скорости оседания эритроцитов, что может указывать на снижение факторов иммунологической защиты и неспецифической реактивности организма (табл. 2).

При сравнении пациенток групп 1 и 2 выявлены статистически значимые различия между частотами встречаемости таких заболеваний, как хронический гастрит, функциональные заболевания кишечника, болезни желчного пузыря, болезни мочевыделительной системы и хронический назофарингит. Указанные патологии чаще встречались у пациенток с ХЭ. Обнаружены статистически не значимые различия между частотами встречаемости таких признаков, как нарушение веса, хронический панкреатит, хронический ринит, аллергическая реакция на антибиотики, в группе здоровых и больных женщин. Сравнительная характеристика описанных выше патологий отражена в табл. 3.

При расчете относительного риска нарушения здоровья по значимой соматической патологии у больных с ХЭ выявлено: риск хронического гастрита - ОР = 2,190, 95%-ный ДИ 1,48-3,24; функционального заболевания кишечника - ОР = 3,021, 95%-ный ДИ 1,98-4,62; болезней желчного пузыря - ОР = 2,889, 95%-ный ДИ 1,92-4,34; болезней мочевыделительной системы - ОР = 2,571, 95%-ный ДИ 1,84-3,59; хронического назофарингита - ОР = 1,743, 95%-ный ДИ 1,25-2,43 (уровень значимости взаимосвязи при p < 0,05),

Таблица 2

Сравнительная характеристика по анализу крови между группами

Показатель	Группа 1 ( n = 33) Me (25-75 %)	Группа 2 ( n = 42) Me (25-75 %)	p
Лейкоциты (109/л)	5,2 (4,7-5,5)	4,7 (4,1-5,3)	0,029*
Нейтрофилы палочкоядерные (%)	2 (1-2)	2 (2-3)	0,005*
Моноциты (%)	9 (6-10)	11 (9-12)	0,003*
Лимфоциты (%)	31 (27-35)	36 (33-40)	0,001*
Тромбоциты (109/л)	244 (226-286)	221 (211-267)	0,024*
Скорость оседания эритроцитов (мм/ч)	13 (11-15)	7 (5-12)	0,001*
Гемоглобин г/л	127 (124-132)	124 (114-134)	0,246

П р и м е ч а н и е: * - в результате применения критерия Манна - Уитни обнаружены статистически значимые различия между группами.

Таблица 3

Сравнительная характеристика соматической патологии между группами

Признак	Группа 1 ( n = 33), %	Группа 2 ( n = 42), %	х2	Р	ОШ	ДИ 95%-ный
ИМТ	30,3 ± 16,3	30,95 ± 14,4	0,04	0,848	1,031	0,38; 2,77
Хронический гастрит	12,5 ± 11,9	57,14 ± 15,4	13,6	0,001*	9,333	2,78; 31,39
Хронический панкреатит	9,09 ± 1,01	23,81 ± 13,2	1,9	0,172	3,125	0,78; 12,46
Функциональные заболевания кишечника	3,03 ± 6,0	64,29 ± 14,9	27,1	0,001*	57,60	7,14; 464,79
Болезни желчного пузыря	3,03 ± 6,0	61,9 ± 15,1	25,3	0,001*	52,00	6,46; 418,55
Болезни мочевыделительной системы	0	50,0 ± 15,5	12,2	0,001*	-	-
Заболевания щитовидной железы	0	11,9 ± 10,0	1,1	0,300	-	-
Хронический ринит	6,06 ± 8,4	19,05 ± 12,2	1,4	0,229	3,412	0,67; 17,36
Хронический назофарингит	6,06 ± 8,4	28,27 ± 14,0	4,8	0,029*	6,200	1,28; 30,07
Аллергия и антибиотики	18,18 ± 13,0	35,71 ± 14,9	2,015	0,156	2,500	0,84; 7,41

П р и м е ч а н и е: * - при сравнении здоровых женщин и больных ХЭ выявлены статистически значимые различия между частотами встречаемости данного признака.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей качества жизни между группами

Признак	Группа 1 ( n = 33) Me (25-75 %)	Группа 2 ( n = 42) Me (25-75 %)	p
Физическое функционирование	65 (59-68)	44 (42-54)	<0,001*
Ролевая деятельность	68 (67-71)	47 (44-49)	<0,001*
Телесная боль	71 (69-74)	43,5 (38-47)	<0,001*
Жизнеспособность	71(70-73)	48 (45-51)	<0,001*
Социальное функционирование	72 (70-75)	55 (48-56)	<0,001*
Эмоциональное состояние	77 (74-79)	40,5 (37-45)	<0,001*
Психическое здоровье	80 (72-82)	42 (38-45)	<0,001*
Общее здоровье	69 (60-72)	44,5 (43-55)	<0,001*

П р и м е ч а н и е: p < 0,001* - в результате применения критерия Манна - Уитни обнаружены статистически значимые различия между группами.

что указывает на повышенный риск возникновения соматической патологии у женщин группы 2.

В соответствии с целью исследования проанализированы анкеты женщин по такому параметру, как качество жизни. При анализе показателей качества жизни получены значимые отличия в двух группах по всем шкалам. Особенно отметим, что у больных с ХЭ наблюдается снижение ролевого эмоционального функционирования, наличие тревожных переживаний, психического неблагополучия, сниженная оценка состояния собственного здоровья и способность сопротивляться болезням, низкая оценка перспектив лечения, что однозначно свидетельствует о достаточно низких показателях качества жизни у данной группы женщин (результаты сравнения приведены в табл. 4).

Выводы. Показатели здоровья больных хроническим эндометритом значительно отли- чаются от таковых у здоровых женщин. Высокие показатели соматической патологии, проблемы фертильности могут обусловливать низкие значения всех шкал качества жизни. Анализ качества жизни этой категории больных позволит разработать соответствующие рекомендации, направленные на его повышение, оказывающие положительное влияние на эффективность терапии основной патологии. Учитывая низкие показатели здоровья женщин, больных ХЭ, предполагаем, что врачам всех специальностей стоит обратить больше внимания на лечебно-профилактические мероприятия, использовать оздоровительное лечение на всех этапах обращения больной, а не только на этапе прегравидарной подготовки. Необходимо индивидуализировать комплекс фармакологических средств, физиотерапевтических и бальнеологических методов, диетотерапию для восстановления основных видов обмена, антиоксидантных процессов, факторов иммунологической защиты и неспецифической реактивности. Использование оздоровительного лечения не только гинекологической, но и сопутствующей соматической патологии может стимули- ровать восстановление адаптационных резервов органов и систем, нейровегетативной регуляции и, соответственно, гормонального гомеостаза, что приобретает крайнюю важность в поддержании нормальной функции органов репродуктивной системы человека.