Высокопольная магнитно-резонансная томография в визуализации вазоневрального конфликта при тригеминальной невралгии (на томографах 1,5 и 3 тесла)

Тригеминальная невралгия (ТН) является наиболее частой из всех видов невралгий и характеризуется стойкими пароксизмальными лицевыми болями по ходу ветвей 5-го черепного нерва. Причинами ТН могут быть разные факторы, вызывающие компрессию тройничного нерва (опухоли, аневризмы). Однако в большинстве случаев причиной ТН является сдавление нерва сосудом, артерией или веной, проходящими через препонтинные отделы цистерны рядом с тройничным нервом и пересекающими базальные цистерны мозга близко к месту выхода нервных корешков [1–4]. Компрессия черепных нервов сосудами получила название «нейроваскулярный конфликт» (НВК). Однако близкое расположение сосудистых структур или прямой контакт с нервом часто наблюдается в асимптомных случаях и далеко не всегда сопровождается развитием симптомов ТН [2, 3]. Таким образом, НВК не может быть установлен на основании одного лишь нервно-сосудистого контакта на магнитнорезонансных (МР) изображениях, и это понятие может использоваться только в случае клинических проявлений у пациента, у которого МР-картина контакта нерва и сосуда совпадает со стороной болевого синдрома. Поэтому при наличии симптомов ТН следует четко оценить наличие и выраженность компрессии нервного корешка на МР-изображениях.

Оптимальными для визуализации соотношения нервов и сосудов являются жестко взвешенные по Т2, так называемые 3D CISS (3-dimension constructive interference steady state) изображения или их эквиваленты с малой толщиной среза (0,5–1 мм) и высоким контрастом между ликвором и нервными и сосудистыми структурами. Улучшение качества МР-изображений связано с большой величиной напряженности магнитного поля томографа и улучшением вследствие этого соотношения сигнал–шум [5, 6]. Таким образом, томографы с напряженностью поля 3 Тл и более имеют потенциально более высокие возможности при визуализации таких деликатных структур, как черепные нервы и соотношения их с сосудами [7–9].

В мировой литературе встречаются публикации об использовании томографов с напряженностью поля 3 Тл при НВК, однако практически не освещен вопрос сравнения возможностей высокопольных томографов с разной напряженностью поля [3, 4, 10].

«Золотым стандартом» лечения ТН является микро-васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва [1, 4, 11]. До операции необходимы детальное анатомическое планирование и оценка нейроваскулярных соотношений с помощью высокоразрешающих МР-изображений. Четкое выделение сосуда, вызывающего компрессию, может снизить частоту потенциальных осложнений оперативного лечения и позволяет провести полную декомпрессию корешка тройничного нерва [1].

Цель данного исследования: сопоставление изображений, полученных на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 и 3 Тл МР-томографии (МРТ) при визуализации НВК, с оперативными находками для оценки качества визуализации.

Материал и методы

В исследование включено 25 пациентов с унилатеральной ТН (11 мужчин, 14 женщин) в возрасте от 25 до 80 лет (средний возраст пациентов составил 56,3 года). У 4 пациентов в прошлом выполнено оперативное лечение по поводу ТН. Длительность заболевания у пациентов варьировалась от 6 мес. до 55 лет (в среднем — 9,8 года). Тип ТН был классифицирован по К. Burchiel (2003), табл. 1.

Таблица 1

Типы ТН

Тип ТН	Количество пациентов
I тип по Burchiel	17
II тип по Burchiel	8
Микроваскулярная декомпрессия в анамнезе	4

Каждому из пациентов проводили исследования на аппаратах Siemens Magnetom Avanto (Erlangen, Germany) с напряженностью магнитного поля индукции 1,5 Тл и General Electric Discovery 750 w с напряженностью магнитного поля индукции 3 Тл с использованием тяжело взвешенных 3D T2-изображений, так называемых 3D CISS. Параметры сканирования представлены в табл. 2.

При исследовании уточняли наличие компрессии нерва сосудом, «причинный» сосуд, наличие странгуляционной борозды на корешке тройничного нерва. Степень компрессии тройничного нерва уточняли в соответствии со шкалой, разработанной M. Adamczyk et al. [цит. по 12], табл. 3.

Таблица 2

Параметры сканирования 3D CISS

Параметры сканирования	1,5 Тл	3 Тл
TR	1200	8,2
TE	263	11
NEX                                          1                 1
Толщина среза, мм	0,8	0,6
Количество срезов на протокол	72	80
Направление сбора данных	A/P	A/P
Bandwidth	63,75	62,5
Flip angle	150	55

Таблица 3

Диагностические критерии М. Adamczyk et al.

Степень НВК	Описание НВК
0	Нет НВК
1            Артерия и нерв контактируют и имеют параллельные оси
2	Артерия и нерв контактируют и пересекаются под прямым
	или острым углом
3	Артерия дислоцирует нерв
4	Видимая атрофия нерва в месте контакта с артерией

После проведения МР-исследования полученные данные сопоставлялись с изменениями нерва и вазоневральных соотношений на операции.

Результаты

У 23 (92%) из 25 пациентов по данным МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл был выявлен НВК с корешком тройничного нерва, соответствующий стороне болевого синдрома. При этом в 2 (8%) случаях было отмечено расхождение при определении «причинного» сосуда или комбинации сосудов в случае, если воздействие на нерв оказывал не один сосуд.

У 2 пациентов, ранее перенесших микроваскулярную декомпрессию, были выявлены тефлоновые гранулемы, которые компримировали корешок тройничного нерва и явились причиной рецидива ТН. У этих пациентов не было расхождений в предоперационной диагностике гранулем и выявлении их в ходе вмешательства. Однако у 1 из этих пациентов на томографе с напряженностью поля 3 Тл выявлено сочетание компрессии гранулемой и петлей верхней мозжечковой артерии (вновь образованный НВК), в то время как на 1,5 Тл четко оценить наличие компрессии петлей верхней мозжечковой артерии не удалось.

Также некоторые расхождения отмечались при оценке венозной компрессии в сочетании с артериальным сосудом. При этом при изолированной венозной компрессии не отмечалось расхождений между интерпретацией изображений, полученных на аппаратах с разной напряженностью магнитного поля. Наибольшие расхождения отмечались при наличии контакта корешка тройничного нерва с мелкими вторичными ветвями, которые при исследовании на 1,5 Тл аппарате были не видны в большинстве случаев (19 наблюдений), табл. 4.

Таблица 4

Соответствие данных, полученных при визуализации на различных томографах, оперативным находкам

Находки на МРТ	Количество находок на МРТ / соответствие выявленным изменениям на операции
	1,5 Тл	3 Тл
Верхняя мозжечковая артерия в сочетании с артериальным сосудом малого калибра	5 / 80%	4 / 100%
Верхняя мозжечковая артерия в сочетании с венозным сосудом	13 / 93%	14 / 100%
Венозный сосуд	5 / 100%	5 / 100%
Сосуд мелкого калибра, контактирующий с корешком тройничного нерва	6 / 96%	25 / 100%
Гранулема после микроваскулярной декомпрессии	2 /100%	2 / 100%

Примечание: исследования проводились у одних и тех же пациентов.

Кроме описанных изменений, у нескольких пациентов степень компрессии по М. Adamczyk et al. была изменена на большую после исследования на аппарате с напряженностью поля 3 Тл по сравнению с той, что была исходно установлена на аппарате 1,5 Тл. В частности, у 2 (8%) пациентов со 2-й до 3-й степени и у 1 (4%) из пациентов — с 3-й до 4-й (табл. 5).

Таблица 5

Соответствие степени компрессии тройничного нерва по М. Adamczyk et al. оперативному подтверждению

Степень конфликта	1,5 Тл	3 Тл	Оперативная оценка
1-я степень	6	6	6
2-я степень	10	8	8
3-я степень	7	8	8
4-я степень	2	3	3

Обсуждение

Полученные хотя и на небольшой, но тщательно отобранной группе пациентов результаты показывают, что аппараты с напряженностью поля 1,5 Тл могут применяться для хирургического планирования и незначительно уступают аппаратам с напряженностью поля 3 Тл для выявления НВК. Однако аппараты с большей напряженностью магнитного поля (3 Тл) улучшают качество визуализации, позволяя увидеть больше деталей. В целом для определения показаний к оперативному лечению у пациентов с ТН могут применяться томографы с напряженностью магнитного поля как 1,5 Тл, так и 3 Тл. Преимущества аппарата 3 Тл проявляются в наиболее подробной детализации анатомических особенностей, совпадающих с визуальной картиной, которая открывается хирургу на операции, более точном определении степени компрессии тройничного нерва, уточнении вида «причинного» сосуда или комбинации сосудов.

В данном исследовании продемонстрирована несколько большая диагностическая ценность томографа с напряженностью поля 3 Тл по сравнению с томографом 1,5 Тл у пациентов с НВК. Хотя НВК чаще вызывается относительно крупными сосудистыми стволами, нередко его причиной могут быть более мелкие ветви, имеющие малый диаметр и не всегда хорошо различимые на изображениях, полученных на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл [5, 13–16], а также другие причины компрессии нерва (гранулемы, микроаневризмы и пр.).

В нашем исследовании у небольшой части пациентов контакт между нервом и сосудом (чаще всего в случае ветвей мелкого калибра) выглядел не вполне убедительно на изображениях томографа с напряженностью поля 1,5 Тл, и не всегда удавалось четко оценить соотношения нерва и сосуда из-за размытия их границ на изображениях. У этих пациентов наличие НВК и степень компрессии корешка тройничного нерва вызывали сомнение. Как правило, это были пациенты, у которых компрессия была вызвана вторичной ветвью ствола верхней мозжечковой артерии либо веной. Изображения области мосто-мозжечковых углов, выполненные у этих пациентов на томографе 3 Тл, имели лучшую дифференцировку структур и меньшее количество артефактов, что позволяло с высокой степенью достоверности говорить о наличии НВК. В литературных источниках также отмечено, что соотношение сигнал–шум было выше на высокопольных томографах, что помогает лучше дифференцировать мелкие сосудистые структуры [6].

Субмиллиметровая толщина среза, отсутствие промежутков между срезами дают уверенное улучшение качества визуализации черепно-мозговых нервов по сравнению с рутинным МР-исследованием, имеющим срез более 3 мм, в то время как нервы и сосуды могут иметь поперечный диаметр менее 2 мм [11]. Эти преимущества имеются у обоих типов аппаратов, как с напряженностью поля 1,5 Тл, так и 3 Тл. Основными же преимуществами аппарата с напряженностью поля 3 Тл являются лучшее соотношение сигнал–шум и меньшее количество артефактов по сравнению с аппаратом 1,5 Тл (рис. 1) [6, 17–22].

Рис. 1. Изображения, полученные на томографах 1,5 Тл (слева) и 3 Тл (справа). Отсутствие артефактов и более четкое соотношение сигнал–шум на 3 Тл

Это свойство томографов с большей напряженностью магнитного поля в отдельных случаях улучшает детализацию патологических изменений на МР-изображениях

[6, 21–23]. Во всех изучаемых случаях изменения, выявленные с помощью томографа 3 Тл, были подтверждены на операции.

Выводы

Высокопольные МР-томографы являются необходимым инструментом для диагностики НВК и планирования микроваскулярной декомпрессии у больных с ТН. Для уточнения «причинного» сосуда, вызывающего НВК, у пациентов с ТН предпочтительно проводить исследование на томографах с напряженностью магнитного поля 3 Тл, имеющих большую чувствительность и более высокую точность в определении степени компрессии корешка тройничного нерва.