Взаимосвязь адренореактивности со стадией хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда



В настоящее время показатели заболеваемости и смертности от хронической сердечной недостаточности (ХСН) по-прежнему остаются на высоком уровне, приводя к тому, что ХСН является тяжелым бременем для российского и мирового здравоохранения [1–3].

Симпатоадреналовая система (САС) имеет важнейшее значение в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистого континуума и играет ключевую роль в развитии ХСН, что было доказано многочисленными исследованиями [4, 5–7]. В последние годы одной из основных причин формирования ХСН стал инфаркт миокарда (ИМ), большое значение в отношении которого придается гиперсимпатикотонии [5, 8, 9]. Учитывая отсутствие единого подхода к определению активности САС, изучение методов ее оценки остается актуальным и в настоящее время.

По данным литературы, установлено, что от состояния эритроцитов в организме зависят изменения жизненно важных функций клеток, что отражается на их функциональной и качественной характеристиках, что, в свою очередь, указывает на возможное наличие глубокой двусторонней связи морфологических изменений эритроцитов с состоянием организма [10]. В начале XXI века отечественными учеными Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской был открыт метод исследования функционального состояния САС – экспресс-метод определения адренореактивности, в основу которого положена оценка степени десен-ситизации адренорецепторов к длительному или регулярному воздействию катехоламинов в высоких концентрациях [11]. Данный метод заключается в оценке деструктурирующего влияния высоких концентраций катехоламинов на мембранные структуры клеток. При этом на процесс ингибирования осмолиза эритроцитов воздействует количество функционально активных бета-адренорецепторов на мембране клеток, что указывает на их адренореактивность. Данный метод лег в основу многочисленных исследований по изучению адренореактивности при различных патологических состояниях, в том числе сердечно-сосудистых заболеваниях [12–16]. Тем не менее, количество работ, посвященных изучению бета-адренореактивности (β-АРМ) у пациентов с ХСН, сравнительно невелико, а проспективные исследования по анализу данного показателя при ХСН у пациентов с перенесенным ИМ практически отсутствуют, что послужило основой для проведения настоящего исследования.

Материал и методы

В исследование были включены 50 пациентов с ХСН спустя год после перенесенного ИМ: 40 мужчин (средний возраст – 57,0±11,5 лет) и 10 женщин (средний возраст – 72,1±10,2 года. Сбор информации о пациентах, включенных в исследование, проводился с использованием программы Всемирной организации здравоохранения «Регистр острого инфаркта миокарда», действующей в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук (НИИ кардиологии Томского НИМЦ). В ходе исследования также анализировались амбулаторные карты пациентов, истории болезни и выписки из них.

Диагноз ХСН у всех пациентов, включенных в исследование, соответствовал критериям постановки диагноза ХСН Российских и Европейских рекомендаций по диагностике и лечению сердечной недостаточности [1, 2]. При этом критерием включения пациентов в исследование было наличие ХСН I–IIА стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935) спустя год после перенесенного индексного ИМ. Критериями исключения являлись фоновые и сопутствующие заболевания, которые могли бы самостоятельно оказывать влияние на прогноз, такие как онкологическая патология, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, терминальная стадия почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоз, декомпенсация сахарного диабета, пороки клапанов сердца и наличие острых или обострение хронических инфекционных заболеваний.

Спустя год после перенесенного индексного ИМ пациенты приглашались на контрольное обследование. Всем включенным в исследование пациентам проводился анализ β-АРМ по изменению осморезистентности эритроцитов под влиянием адреноблокатора с целью определения активности САС (набор реагентов БЕТА-АРМ АГАТ), сущность которого заключается в количественной оценке степени ингибирования гипоосмотическо-го гемолиза эритроцитов в присутствии бета-адреноблокатора.

Нормальными значениями β-АРМ считались установленные авторами данного метода Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской (2003) показатели от 2 до 20 усл. ед. При уровне β-АРМ>20 усл. ед. адренореактивность считалась сниженной, что отражало уменьшение числа адренорецепторов на мембране эритроцитов.

Данная работа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации и одобрена локальным этическим комитетом НИИ кардиологии Томского НИМЦ. Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ STATISTICS 10 и демоверсии SPSS STATISTICA 20.0. Качественные данные описывались путем построения таблиц сопряженности и представлены в виде абсолютных и относительных величин n (%). Номинативные данные были проанализированы с использованием критерия χ2 Пирсона и двустороннего точного теста Фишера в случае, если ожидаемое значение признака хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5. Анализ количественных данных на соответствие нормальному закону распределения был проведен с использованием критерия Шапиро–Уилка. Количественные данные, которые соответствовали нормальному закону распределения, были представлены в виде M±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. В случае нормального распределения изучаемых величин и равенстве дисперсий использовался критерий Стъюдента. Количественные данные, которые не соответствовали нормальному закону распределения, были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q25; Q75). При сравнении количественных данных в двух независимых выборках при распределении, отличном от нормального, использовался U-критерий Манна– Уитни. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считался уровень, равный 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Результаты и обсуждение

При оценке состояния пациента по «Шкале оценки клинического состояния больного ХСН» (ШОКС в модификации В.Ю. Мареева) в когорте пациентов с ХСН IIA стадии количество баллов - 6 (3;7,5) в 3 раза ( p <0,001) превышало аналогичный показатель среди пациентов с ХСН I стадии 2 (2; 4) балла, отражая частоту встречаемости и выраженность основных симптомов и признаков сердечной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов в зависимости от стадии ХСН

Table 1. Clinical and anamnestic characteristics of patients depending on the stage of chronic heart failure

Показатели                                 ХСН I стадии ( n =33)           ХСН IIА стадии ( n =17)              p

Возраст, M±SD, лет	55,7±10,3	68,5±12,9	<0,001
Муж./жен., n (%)	29 (87,9)/4 (12,1)	11 (64,7)/6 (35,3)	0,052
Величина показателя в-АРМ, Me ( Q 25; Q 75), усл. ед.	48,7 (39,0;65,2)	61,8 (47,5;74,8)	0,037
Оценка по ШОКС, Me ( Q 25; Q 75), баллы	2 (2;4)	6 (3;7,5)	<0,001
Оценка по EQ-5D-3L, Me ( Q 25; Q 75), баллы	3 (2;4)	3,5 (3;5)	0,125
Стаж ИБС>5 лет, n (%)	6 (18,2)	6 (35,3)	0,157
Курение в анамнезе, n (%)	9 (27,3)	3 (17,6)	0,450
Характеристика индексного ИМ:
ИМ с зубцом Q, n (%)	24 (72,7)	12 (70,6)	1,000
ИМ с подъемом ST, n (%)	31 (93,9)	13 (76,5)	0,065
Осложненное течение ИМ, n (%)	17 (51,5)	14 (82,4)	0,033
ОЛЖН, n (%)	2 (6,1)	9 (52,9)	<0,001
ОНРС, n (%)	12 (36,4)	10 (58,8)	0,101
Острая аневризма ЛЖ, n (%)	4 (12,1)	1 (5,9)	0,652
Данные КАГ на момент индексного ИМ:
Стеноз≥50% в двух и более коронарных артериях, n (%)	18 (54,5)	8 (47,1)	0,616
Фоновая патология:
Гипертоническая болезнь, n (%)	25 (75,8)	17 (100)	0,027
Достигнуто целевое АД, n (%)	22 (66,7)	15 (88,2)	0,100
Ожирение, n (%)	7 (21,2)	8 (47,1)	0,059
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	3 (9,1)	3 (17,6)	0,378
Атеросклероз СА, n (%)	22 (66,7)	14 (82,4)	0,121
Атеросклероз БА, n (%)	21 (63,6)	13 (76,5)	0,210
Общий холестерин >4 ммоль/л, n (%)	20 (60,6)	12 (70,6)	0,946
Холестерин ЛПНП>1,8 ммоль/л, n (%)	20 (60,6)	14 (82,4)	0,534

Примечание: ХСН - хроническая сердечная недостаточность; в-АРМ — показатель адренореактивности эритроцитов; ШОКС - шкала оценки клинического состояния больного ХСН; EQ-5D-3L – европейский опросник оценки качества жизни; ИМ – инфаркт миокарда; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность; ОНРС – острые нарушения ритма сердца; ЛЖ – левый желудочек; КАГ – коронароангиография; АД – артериальное давление; СА – сонные артерии; БА – бедренные артерии; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; p – достигнутый уровень значимости различий.

Note: ХСН — chronic heart failure; β-АРМ — indicator of adrenoreactivity; ШОКС — scale for assessment of a clinical condition of a patient with chronic heart failure; EQ-5D-3L — European Quality of Life Five Dimension Three Level Scale; ИМ — myocardial infarction; ИБС — coronary heart disease; ОЛЖН — acute left ventricular heart failure; ОНРС — acute cardiac rhythm disturbances; ЛЖ — left ventricle; КАГ — coronary angiography; AД — blood pressure; СА — carotid arteries; БА — femoral arteries; ЛПНП — low-density lipoproteins; p -value — achieved level of significance of differences.

Из табл. 1 видно, что среди пациентов с ХСН IIА стадии чаще, чем у пациентов с ХСН I стадии наблюдалось осложненное течение индексного ИМ (82,4 против 51,5% соответственно, p =0,033), а также чаще развивалась острая левожелудочковая недостаточность (52,9 против 6,1% соответственно, p <0,001). При этом не было выявлено статистически значимых отличий по степени выраженности коронарного атеросклероза у пациентов с различной стадией ХСН ( p =0,467). Анализ наличия фоновой патологии показал, что гипертоническая болезнь (ГБ) чаще диагностировалась в когорте больных с ХСН IIА стадии ( p =0,027). Несмотря на это, у пациентов с

ХСН IIА cтадии целевой уровень артериального давления (АД<140/90 мм рт. ст.) был достигнут в 88,2% случаев, в то время как в когорте пациентов с ХСН I стадии целевое АД отмечено в 66,7% ( p =0,100). Среди пациентов с ХСН I и IIА стадий статистически значимых различий по частоте встречаемости другой фоновой патологии (ожирение, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных и бедренных артерий) не выявлено.

Всем пациентам определялся показатель в-АРМ. С помощью данного анализа показано, что более высокие уровни в-АРМ характерны для пациентов с ХСН IIA стадии в сравне- нии с больными ХСН I стадии (61,8 (47,5;74,8) усл. ед. против 48,7 (39,0;65,2) усл. ед., p=0,037).

С целью более детальной оценки состояния адренореактивности пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от уровня показателя β-АРМ. Группа А была представлена 11 пациентами с нормальной или умеренно сниженной адренореактивностью (β-АРМ≤40 усл. ед.). В группу Б вошли 39 пациентов с низкой адренореактивностью (β-АРМ>40 усл. ед., табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов по группам в зависимости от величины показателя β-АРМ

Table 2. Characteristics of groups depending on the value of beta-adrenoreactivity (β-ARM) index

Показатели	Группа А (β-АРМ≤40 усл. ед.), n =11	Группа Б (β-АРМ>40 усл. ед.), n =39	p
Величина показателя	28,7	56,4	<0,001
β-АРМ, Me ( Q 25; Q 75), усл. ед.	(25,1;37,5)	(48,2;72,2)
I стадия, n (%)	10 (90,9)	23 (59)
Стадия ХСН IIА стадия, n (%)	1 (9,1)	16 (41)	0,073

Примечание: β-АРМ – показатель адренореактивности эритроцитов, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, p – достигнутый уровень значимости различий.

Note: β-АРМ — the indicator of adrenoreactivity; ХСН — chronic heart failure; p -value — achieved level of significance of differences.

При межгрупповом сравнении была установлена тенденция к более высокой частоте выявления ХСН IIА стадии среди пациентов группы Б ( p =0,073, табл. 2).

Установленная в исследовании ассоциация показателя β-АРМ со стадией ХСН может указывать на возможное наличие диагностической значимости данного показателя как нового маркера тяжести ХСН у пациентов после перенесенного ИМ.

Результаты ранее опубликованных исследований, в которых проводилась оценка уровня β-АРМ в зависимости от наличия или отсутствия ХСН, показали превышение средних значений уровня β-АРМ у пациентов с наличием ХСН [12, 13]. Был отмечен важный факт: у пациентов с более тяжелым течением ХСН наблюдается характерное превышение величины показателя адренореактивности. Авторы некоторых исследований указывали на то, что адренореактивность может иметь диагностическое значение в оценке тяжести ХСН [14]. Данные работы, включая наше исследование (в которое, в отличие от ранее опубликованных, вошли пациенты с перенесенным ИМ), позволяют предполагать, что β-АРМ эритроцитов, косвенно отражающая активность САС конкретного больного, может вносить определенный вклад в клиническую картину ХСН, проявляющуюся увеличением степени выраженности сердечной недостаточности у пациентов с высокими значениями показателя β-АРМ.

Учитывая тот факт, что в последние годы одной из основных причин формирования ХСН стал ИМ, а также то, что в литературе практически отсутствуют работы по изучению адренореактивности у пациентов с ХСН и ИМ в анамнезе, важным было рассмотрение адренореактивности именно у данной категории больных. В нашем исследовании на примере пациентов с ХСН и перенесенным ИМ было показано, что более тяжелое течение ХСН сопровождается повышением величины показателя β-АРМ, которое в литературе описывается как сниженная адренореактивность [11].

Выводы

Для пациентов с ХСН более высоких градаций после перенесенного ИМ характерны более высокие значения показателя β-АРМ.

Полученные результаты могут указывать на наличие диагностической ценности показателя адренореактивности и рассмотрение его в качестве нового биомаркера в оценке тяжести ХСН у пациентов, перенесших ИМ.

Учитывая экономическую выгоду описанного метода, его применение в качестве дополнительного диагностического критерия тяжести ХСН у пациентов с перенесенным ИМ в условиях практической медицины, возможно, позволит оптимизировать тактику лечения и улучшит прогноз для данной категории больных.