Взаимосвязь факторов риска преморбидной патологии и предикторов дисфункции эндотелия в группе работников локомотивного депо

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущими причинами инвалидизации и смертности в мире не только среди пожилых пациентов, но и пациентов трудоспособного возраста. Ежегодно во всем мире от заболеваний сердечно-сосудистой системы умирают около 17 млн человек [2]. В 2014 г. в России количество случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии составило 650 на 100 тыс. человек. Причем более 30 % всех летальных исходов составляет смертность трудоспособного населения.

Одной из распространенных и ответственных профессий является профессия машиниста локомотива. Работники локомотивных бригад, а именно машинисты, относятся к профессии с повышенным производственным стрессом и риском возникновения аварийных ситуаций [4]. У лиц, находящихся в повторяющемся психоэмоциональном стрессе и подвергающихся физическим нагрузкам, отмечается 3-кратное увеличение риска артериальной гипертензии (АГ) и 2–3-кратное повышение риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) [11]. Профессия машиниста локомотива предъявляет повышен- ные требования к функционированию центральной нервной системы (ЦНС), что обусловлено условиями труда (управление быстродвижу-щимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, высокая ответственность персонала за жизнь пассажиров), и способствует пребыванию в условиях хронического нервно-эмоционального стресса, который создает предпосылки для реализации предрасположенности к соматическим заболеваниям [9, 11]. По данным ряда авторов, в 94,1 % случаев причиной внезапной смерти среди машинистов и их помощников явились сердечно-сосудистые катастрофы [1]. Результаты исследований указывают на возможность развития внезапной сердечной смерти (ВСС) на фоне течения артериальной гипертензии или бессимптомного течения ИБС. В профессиональных аспектах ВСС, есть две основные составляющие: профессия, как фактор, увеличивающий риск ВСС и внезапная смерть, как фактор, представляющий опасность в плане обеспечения безопасности движения [11]. В настоящее время разработана и утверждена целевая програм-

ма по снижению заболеваемости и предотвращению смертности от болезней системы кровообращения работников ОАО «РЖД» [4].

В ранней диагностике ВСС наиболее достоверными патогенетическими составляющими являются исследования маркеров, характеризующих функциональное состояние эндотелиальной выстилки сосудистого русла как факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, чему и посвящено наше исследование [5].

Цель работы – изучить влияние условий труда как факторов производственного риска на особенности формирования гипертонической болезни (ГБ) и жизнеугрожающих аритмий, определить клиническую информативность показателей дисфункции эндотелия в качестве предиктора развития сердечно-сосудистой патологии у работников локомотивных бригад.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 ОАО “РЖД”». Обследованы 105 работников, из них 1-ю группу составили 45 машинистов и помощников машиниста с установленным диагнозом гипертонической болезни, во 2-ю группу вошли 30 здоровых машинистов и их помощников. Группа сравнения представлена 30 мужчинами, работающими вне контакта с вредными и опасными факторами труда. Средний возраст мужчин 1-й группы: 44,2 ± 8,85 г., 2-й группы – 36,3 ± 8,86 г., группы сравнения – 42,5 ± 8,31 г. Группы сопоставимы по стажу работы, полу и возрасту.

Лабораторные тесты включали определения уровня эндотелина-1 методом твердофазного им-муноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реактивов фирмы Biosourse, EuropeS.A. на иммуноферментном анализаторе Stat-Fax-2100; содержание цитокина МСР-1 в сыворотке крови проведено методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) на иммунофермент-ном анализаторе Stat-Fax-2100.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica-6.0 и StatPlus 2009 Professional 5.8.4. Достоверность различий оценивалась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считали статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05 [3, 6]. При анализе данных рассчитывали отношение шансов (OR), доверительный интервал (95 % CI), относительный риск (RR) и этиологическую долю (EF, %). Степень связи нарушений здоровья с работой оценивали по шкале Э.И. Денисова (2003) с помощью интерактивного справочника «Профессиональный риск». Определялся реперный (пороговый) уровень (BMC) – статистическая нижняя доверительная граница экспозиции, вызывающая негативный эффект. При этом уровне экспозиции предполагается 10%-ное превышение риска среди индивидуумов, находящихся ниже 2-го или выше 98-го персентиля, в случае нормального распределения ответов со стороны здоровья.

Результаты и их обсуждение. На основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда установлено, что у машинистов тепловозов имеется четырехсменная работа с чередованием дневных и ночных смен по 12 часов за смену. В воздухе рабочей зоны обнаружены отработавшие газы дизельных двигателей: углерода оксид – 11,5±3,6 мг/м3 (ПДУ 20 мг/м3), азота оксиды – 1,9±0,7 мг/м3 (ПДУ 5 мг/м3), про-2-ен-1-аль – 0,1±0,02 мг/м3 (ПДУ 0,2 мг/м3), углероды алифатические предельные С1-С10 – 150±14,5 мг/м3 (ПДУ 900 мг/м3); время контакта с химическим фактором составляет 90 % рабочей смены, что соответствует 2-му классу – «допустимый». Шум, возникающий от работы силовых и вспомогательных агрегатов, взаимодействие колес с рельсами при движении, переговорная рация, работающая на приеме в течение всего пути, – воздействуют до 80 % смены, эквивалентный уровень шума составил 82,5±1,52 дБА при ПДУ 80 дБА, класс условий труда 3.1 – «вредный». Общая вибрация, передающаяся через пол и сидения, является допустимой – 113,3±1,52 дБ, время воздействия вибрации до 80 % за рабочую смену, что соответствует 2-му классу – «допустимый». Электромагнитные ионизирующие и неионизирующие источники излучения соответствуют классу 3.1 – «вредный». По освещенности рабочего места условия труда соответствуют классу 2 – «допустимый». Машинист работает по серии инструкций, работа в условиях дефицита времени, с высокой ответственностью. Ошибка влечет за собой повреждение оборудования, остановку технологического процесса, возможно, создание ситуации, опасной для собственной жизни и других людей. Оценка тяжести и напряженности трудового процесса машиниста тепловоза соответствует средней тяжести и классу 3.1 – «вредный». По правилам интегральной оценки условий труда, при наличии 3 факторов и более, отнесенных к классу 3.1, окончательный класс условий труда определяется как «вредный», со степенью 3.2. Условия труда машинистов тепловоза Пермского отделения Свердловской железной дороги имеют «вредный» класс, со степенью 3.2.

В первой группе среди факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии в группе машинистов преобладают: курение – у 32 %, избыточный вес – у 30 % и отягощенная наследственность – у 28 %.

Установлено, что в группе водителей локомотивов ГБ диагностируется в более раннем возрасте – в 38,7±6,14 г., чем в группе сравнения – 43,2±5,2 г. Стаж работы на момент диагностики ГБ также достоверно ниже в группе машинистов (16,1±6,4 г.) по сравнению с группой пациентов, не работающих на железнодорожном транспорте (22,01±8,1 г.), что в среднем составляет 6 лет ( р =0,0001). Риски развития дебюта ГБ у машинистов со стажем работы до 15 лет составляют: OR = 2,84 (95 % CI 1,23 – 6,56); RR = 2,4 (95 % CI 1,19 – 4,83), расчетная величина χ² = 5,98 (табличная 3,8), EF = 58 % [7]. Вероятная оценка характера нарушений здоровья – заболевание, связанное с работой.

При изучении структуры ГБ выявлено, что первая и вторая степени артериальной гипертензии диагностируются чаще, чем в группе сравнения ( р <0,05), а третья – значительно реже ( р <0,05), вследствие противопоказаний и отстранения машинистов от работы.

При изучении жалоб и анамнеза со стороны сердечно-сосудистой системы машинистов, страдающих ГБ, обращает на себя внимание очень низкая активность в предъявлении жалоб (43 %), чем в группе сравнения (86 %), р <0,05. Логично, что с увеличением стажа работы число жалоб растет, это прослеживается в группе сравнения. Однако у машинистов имеется отрицательная корреляция, свидетельствующая о «синдроме здорового работника», поскольку формирование и развитие ГБ среди работников транспорта является значимым критерием профессиональной пригодности.

При изучении нарушений ритма и проводимости доказано, что в группе машинистов значительно чаще встречается данная патология. В структуре нарушений ритма и проводимости у машинистов представлены: наджелудочковые экстрасистолы – у 66 % (в группе сравнения – у 46 %), желудочковые экстрасистолы – у 54 % (в группе сравнения – 29 %), тахикардии – у 6 % (в группе сравнения – у 1 %), атриовентрикулярные (АV) блокады 2-й степени – у 6 % (в группе сравнения не зафиксированы), синоатриальные (СА) блокады – в 9 % (в группе сравнения не зафиксированы) случаев. Почти 90 % стажированных машинистов имеют нарушения ритма и проводимости различных градаций, у половины из них встречаются по два нарушения. При расчёте шансов и рисков развития нарушений ритма и проводимости установлено: OR = 4,14 (95 % CI 2,25 – 7,59); RR = 1,78 (95 % CI 1,39 – 2,28), расчетная величина χ2 = 21,08 (табличная 3,8), EF = 44 %. Вероятная оценка характера нарушений здоровья расценена как заболевание, связанное с работой.

Высокая распространенность нарушений ритма и проводимости, вероятно, связана с нейрогенным влиянием – стимуляцией симпатической иннервации проводящей системы сердца, а электромагнитное облучение угнетающе действует на парасимпатическую регуляцию сердечного ритма, на генерацию импульсов, что приводит к нарушениям ритма и проводимости высоких градаций. Опасность таких нарушений на фоне подъема артериального давления у машинистов несомненна, поскольку может привести к пароксизмальным аритмиям и синкопальным состояниям как предикторам ургентной ситуации.

При анализе функционального состояния эндотелия выявлены достоверные изменения в группе стажированных работников с диагнозом ГБ. Исследование показало, что дисфункция эндотелия у стажированных машинистов, имеющих повышенное артериальное давление, более выражена, чем в других изучаемых группах (таблица).

Эндотелин-1 является выраженным вазоконстриктором, который начинает повышаться при поражении эндотелия и не накапливается в эндотелиальных клетках, но очень быстро образуется под воздействием многих факторов: адреналина, ангиотензина-II, вазопрессина, тромбина, цитокинов, а также механических воздействий. Это объясняет увеличение его значений в группе машинистов без диагноза ГБ, поскольку они работают в условиях комплекса производственных факторов. При этом прослеживается достоверная разница с группой сравнения.

При изучении содержания МСР-1 в сыворотке крови отмечено значительное превышение этого параметра в сравнении с другими об-

Показатели эндотелиальной дисфункции у машинистов локомотивных бригад

Показатель Машинисты с ГБ Машинисты без ГБ Группа сравнения Достоверность различий между группами 1 2 3 Эндотелин-1 1,59±0,29 0,86±0,08 0,23±0,02 р1/2=0,048 р1/3=0,001 МСР-1 268,83±23,29 146,78±9,22 22,34±3,11 р1/2=0,001 р1/3=0,00001 следуемыми. Учитывая основные свойства данного цитокина (участие в стимуляции патологического ангиогенеза ряда онкологических, аутоиммунных и сосудистых заболеваний), его наличие считается неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на высокий риск развития вышеуказанной патологии [8].

Следовательно, несмотря на отсутствие жалоб, «стертость» клинической картины, удовлетворительные показатели в общеклиническом и биохимическом анализах крови, предложено на доклиническом этапе диагностики сердечнососудистой патологии работников локомотивных бригад выявлять ранние признаки эндотелиальной дисфункции, считая их прогностическими критериями.

Выводы:

• 1.    Условия труда машинистов тепловоза относятся к классу опасности «вредный» со степенью вредности 3.2 за счет несоответствия гигиеническим нормативам параметров производственного шума, показателей элек-тромагнитых полей, напряженности трудового процесса.

• 2.    Установлены доказательства профессиональной обусловленности гипертонической болезни – ранний дебют ГБ у машинистов со стажем работы до 15 лет с преобладанием первой и второй степени повышения АД. У машинистов отмечается отрицательная корреляция жалоб со стажем работы, что свидетельствует о сокрытии их, поскольку ГБ у транспортных работников является значимым критерием профессиональной пригодности.

• 3.    Клинически выявлена высокая частота нарушений ритма и проводимости у машинистов, страдающих ГБ, что свидетельствует о неблагоприятном воздействии комплекса производственных факторов, в первую очередь электромагнитного излучения, шума, вибрации и психоэмоционального напряжения.

• 4.    Диагностированы начальные проявления эндотелиальной дисфункции, обусловленные выбросом в сосудистое русло эндотелина-1, МСР-1. Данные показатели рассматриваются нами в качестве лабораторных предикторов и критериев прогноза начальных этапов поражения сосудистого русла.