Взаимосвязь критических способностей и самостигматизации у пациентов с параноидной шизофренией

Вопрос стигматизации и самостигматизации пациентов с шизофренией по-прежнему сохраняет свою актуальность и в реалиях современного общества, несмотря на активно проводимые социальные мероприятия, направленные на повышение уровня психообразования [1, 2, 3, 4, 5]. Если выраженность стигматизации душевнобольных в обществе, или внешней стигмы, зависит от уровня психообразования [6], то уровень внутренней стигмы во многом обусловлен и критическими способностями самого пациента [7, 8, 9, 10]. Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют о многофакторной природе переживаний самостигма-тизации [11]. Так, некоторыми авторами высказывается предположение о том, что показатель самостигматизации отражает уровень осозна- ния пациентом своего заболевания [12] и уровень психообразования [13]. В других работах имеются указания на зависимость внутренней стигмы от клинической картины болезни [14]. Неоднократно в работах отечественных и зарубежных исследователей было установлено негативное влияние внутренней стигмы как на социальную, так и клиническую адаптацию [15, 16, 17], а также на качество жизни [18]. В последнее десятилетие заметно возрос интерес исследователей к изучению вопроса взаимодействия критики и стигмы психически больных [7, 8, 9, 19]. Однако на настоящий момент значимая определенность в данном вопросе не прослеживается, а высказывания об отражении в переживаниях самостигматизации уровня критических способностей больных характерны не для каждой группы пациентов.

С учетом вышесказанного нам представляется актуальным изучить особенности взаимодействия внутренней стигмы и осознания пациентом своего заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель нашего исследования заключалась в изучении взаимосвязи самостигматизации и критических способностей пациентов с параноидной шизофренией при различных типах социально трудовой адаптации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе БУЗ Омской области «КПБ им. Н.Н. Солодникова», в отделении первого психотического эпизода, в мужском медико-реабилитационном отделении, а также на участке первого психотического эпизода амбулаторного звена. Исследовательская выборка включала в себя 102 пациента с установленным диагнозом параноидной шизофрении, находящихся в лекарственной ремиссии (F20.014, МКБ-10). Исследование с участием людей проведено с соблюдением принципов Хельсинкской декларации Всемирной организации здравоохранения.

Критериями включения в исследование были следующие факторы: наличие установленного диагноза шизофрении согласно МКБ-10; состояние ремиссии от 1 месяца и более; наличие переживаний самостигматизации; возраст от 18 до 65 лет; добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты, не соответствующие указанным критериям, в исследование не включались.

По гендерному признаку выборка была разделена следующим образом: 53,9% мужчин (n=61) и 46,1% женщин (n=47). Медиана возраста в группе мужчин составила 35 [27; 40] лет, в группе женщин – 32 [24; 40] года.

Основные методы нашего исследования представлены клинико-психопатологическим, психометрическим и статистическим. Диагностика наличия переживаний самостигматиза-ции и их количественная оценка проводились на основе программного обеспечения «SS Measure» для ПК [20].

Для изучения критических способностей пациентов в исследовании были использованы следующие разделы шкалы осознания психического расстройства SUMD (The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder) [21]: актуальная оценка общего представления о психическом расстройстве, осознания необходимости лечения, эффекта лечения и социальных последствий своего заболевания.

Кроме того, нами также учитывалось осознание пациентом симптомов своего расстройства, определяемое в соответствии со средним баллом, согласно требованиям указанного инструмента.

Варианты социально-трудовой адаптации определялись согласно методике оценки типов адаптации Г.В. Логвинович и А.В. Семке [22].

В изученной нами выборке были выявлены три варианта адаптации из четырех: интегративный (61,8%, n=63), интравертный (17,6%, n=18), деструктивный (20,6%, n=21). В группе с экстравертным типом социально-трудовой адаптации ни один из пациентов не удовлетворял критерию включения о состоянии ремиссии более 1 месяца, в связи с чем данный контингент больных не принимал участие в исследовании.

Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных статистических пакетов SPPS Statistics (V.23.0 для Windows). Оценка соответствия распределения полученных данных закону нормального распределения проводилась с помощью критериев Колмогорова‒Смирнова и Шапиро‒Уилка. Ни одна из рассматриваемых нами количественных переменных не соответствовала закону о нормальности распределения. Значимость различий в независимых выборках с распределением показателей, отличных от нормального, определялась с помощью критерия Манна‒Уитни и на основе вычисления медианы и квартилей (Me [Q1; Q3]). С целью выявления взаимосвязей между количественными переменными был проведен корреляционный анализ Спирмена. Критический уровень значимости составил 0,05. Значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования было изучено взаимодействие уровня самостигмати-зации и выраженности критических способностей пациентов. Средний балл осознания симптомов психического расстройства у пациентов с параноидной шизофренией был неоднороден и имел определенные различия в зависимости от типа социально-трудовой адаптации (рис. 1).

В соответствии с руководством по использованию шкалы SUMD уровень критических способностей пациентов с психическими расстройствами был тем выше, чем меньшее значение получено при проведении его количественной оценки.

Как следует из диаграммы размаха, представленной выше, наибольший средний балл осознания симптомов заболевания (4,38 [3,83; 4,84]) был установлен в когорте пациентов с деструктивным типом социально-трудовой адаптации. Здесь необходимо отметить, что данный контингент составляют пациенты с большой длительностью заболевания и весьма выраженной дефицитарной симптоматикой, что позволяет говорить о вероятном снижении критики больных по мере увеличения срока болезни. В свою очередь низкий уровень осознания болезни также может обусловливать выраженную социальную и клиническую дезадаптацию. Попарное сравнение уровня критических способностей между подгруппами больных с интегративным (3,5 [2,25; 4,13] балла) и интравертным (3,02 [2,12; 3,87] балла) типами социально-трудовой адаптации показало отсутствие статистически значимых различий между этими подгруппами (p=0,88). Вместе с тем нами были установлены значимые различия между группами пациентов с деструктивным и интегративным типами социальнотрудовой адаптации (p=0,008), а также деструктивным и интравертным (p=0,001).

Согласно заключениям ряда авторов, уровень самостигматизации имеет прямую связь с уровнем критических способностей пациентов [7, 8, 9, 10]. В таком случае уровень стигмы может служить своеобразным маркером осознания пациентом своего заболевания. Однако следует обратить внимание на тот факт, что некоторые формы самостигматизации сопряжены и с клиническими проявлениями заболевания. Так, социореверсивная форма внутренней стигмы у пациентов с шизофренией нередко бывает связана с сохраняющейся продуктивной симптоматикой, а аутопсихическая форма имеет взаимосвязь с депрессивной и прогрессирующей дефицитарной симптоматикой [14, 23, 24].

В связи с вышесказанным можно сделать предположение, что не во всех случаях количественный показатель самостигматизации может служить индикатором критики к болезни. Для выявления особенностей взаимосвязи стигмы и критических способностей пациентов в зависимости от типа социально-трудовой адаптации нами был проведен корреляционный анализ Спирмена в каждой из подгрупп.

Т а б л и ц а 1. Корреляционная взаимосвязь аспектов осознания болезни по шкале SUMD и форм самостигматизации при интегративном варианте социально-трудовой адаптации

Самостигматизация		Аспект осознания по шкале SUMD				Средний балл по шкале SUMD
		Общее представление	Необходимость лечения	Эффект лечения	Социальные последствия
Общий балл самостигматизации	Ro	-0,462	-0,569	-0,656	-0,547	-0,826
	p	0,083	0,027*	0,011*	0,043*	0,001*
Аутопсихическая форма	Ro	-0,442	-0,629	-0,720	-0,456	-0,776
	p	0,099	0,012*	0,004*	0,101	0,001*
Компенсаторная форма	Ro	-0,615	-0,646	-0,7	-0,458	-0,867
	p	0,015*	0,009*	0,045*	0,1	0,001*
Социореверсивная форма	Ro	-0,486	-0,530	-0,607	-0,583	-0,701
	p	0,066*	0,042*	0,021*	0,028*	0,024*

П р и м е ч а н и е. Ro – коэффициент корреляции Спирмена; р – уровень статистической значимости; * – статистически значимые различия при р<0,05.

Анализируя представленную выше таблицу, можно наблюдать, что в подгруппе пациентов с интегративным типом социально-трудовой адаптации имеет место большое количество статистически значимых взаимосвязей уровня критических способностей и самостигматиза-ции. Главным образом на себя обращает внимание сильная статистически значимая взаимосвязь (Ro>0,7) среднего балла по шкале SUMD и общего балла самостигматизации (Ro=-0,826, p=0,001). Таким образом, количественная оценка внутренней стигмы у пациентов указанной когорты в определенной степени может служить показателем уровня осознания болезни: чем более стигматизирован пациент, тем в большей степени он осознает свое заболевание. Данное утверждение в большей мере применимо в отношении пациентов, соответствующих критериям первого психотического эпизода.

В подгруппе пациентов с интравертным типом социально-трудовой адаптации (табл. 2) взаимосвязь критики и самостигматизации не была установлена.

Т а б л и ц а 2. Корреляционная взаимосвязь аспектов осознания болезни по шкале SUMD и форм самостигматизации при интравертном варианте социально-трудовой адаптации

Самостигматизация		Аспект осознания по шкале SUMD				Средний балл по шкале SUMD
		Общее представление	Необходимость лечения	Эффект лечения	Социальные последствия
Общий балл самостигматизации	Ro	-0,066	-0,009	-0,33	-0,015	-0,158
	p	0,822	0,974	0,244	0,960	0,589
Аутопсихическая форма	Ro	-0,008	-0,074	-0,271	-0,068	-0,180
	p	0,978	0,8	0,349	0,819	0,537
Компенсаторная форма	Ro	-0,139	-0,276	-0,007	-0,202	-0,2
	p	0,635	0,340	0,982	0,489	0,492
Социореверсивная форма	Ro	-0,169	-0,090	-0,446	-0,133	-0,244
	p	0,564	0,760	0,11	0,651	0,401

П р и м е ч а н и е. Ro – коэффициент корреляции Спирмена; р – уровень статистической значимости.

При сравнительном анализе значений само-стигматизации у пациентов с интегративным (54 [25; 96] балла) и интравертным (101 [69,75; 156,75] балл) вариантами социально-трудовой адаптации были обнаружены статистически значимые различия (p=0,001). Однако, учитывая данные об отсутствии различий между уровнями критических способностей, полученные в настоящем исследовании, нельзя говорить о том, что в вышеупомянутой подгруппе больных стигма связана с осознанием заболевания. Так, следует предполагать, что само- стигматизация при интравертном типе социально-трудовой адаптации является некоторым отражением клинической картины болезни.

Вместе с тем было установлено, что различия показателей уровня самостигматизации между подгруппами больных с интегративным (54 [25; 96] балла) и деструктивным (78 [42; 125] баллов) типами социально-трудовой адаптации не были статистически значимыми, однако находились на уровне тенденции (p=0,059) (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Корреляционная взаимосвязь аспектов осознания болезни по шкале SUMD и форм самостигматизации при деструктивном варианте социально-трудовой адаптации

Самостигматизация		Аспект осознания по шкале SUMD				Средний балл по шкале SUMD
		Общее представление	Необходимость лечения	Эффект лечения	Социальные последствия
Общий балл самостигматизации	Ro	-0,422	-0,279	-0,137	-0,372	-0,221
	p	0,104	0,295	0,613	0,172	0,412
Аутопсихическая форма	Ro	-0,486	-0,535	-0,342	-0,328	-0,045
	p	0,056	0,033	0,195	0,233	0,869
Компенсаторная форма	Ro	-0,366	-0,145	-0,044	-0,285	-0,206
	p	0,163	0,593	0,873	0,303	0,444
Социореверсивная форма	Ro	-0,357	-0,170	-0,161	-0,471	-0,271
	p	0,155	0,528	0,552	0,077	0,310

П р и м е ч а н и е. Ro – коэффициент корреляции Спирмена; р – уровень статистической значимости; * – статистически значимые различия при р<0,05.

Кроме того, обнаружено отсутствие различия в уровне стигмы между когортами пациентов с интравертным и деструктивным вариантами социально-трудовой адаптации (p=0,134). Учитывая результаты корреляционного анализа, можно говорить о том, что переживания са-мостигматизации не имеют взаимосвязи с критическими способностями в подгруппе пациентов с деструктивным типом адаптации, а низкий уровень критических способностей таких больных связан с выраженными дефицитарны-ми изменениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование позволило установить сильную взаимосвязь между уровнем критики к болезни и уровнем самостигматизации пациентов с параноидной шизофренией, находящихся в ремиссии и имеющих интегративный тип социальнотрудовой адаптации. Выраженная внутренняя стигма не всегда может иметь связь с осознанием пациентом своего заболевания.

В настоящее время нет оснований в полной мере говорить о самостигматизации при параноидной шизофрении как о мере критических способностей без учета клинической картины заболевания и адаптационных возможностей пациента. Остается неизученным взаимодействие стигмы и критики пациентов с экстравертным типом адаптации. Для уточнения полученных результатов и выявления новых данных необходимо проведение дальнейших исследований на выборке с большим объемом пациентов и с расширенным спектром диагностических инструментов.