Взаимосвязь патологических фенотипов состава тела с неблагоприятными исходами заболевания у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью: возможности биоимпедансного анализа

Нарушения в составе тела, связанные с развитием саркопении, саркопенического ожирения и кахексии, могут быть причиной патофизиологии и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Однако выявление таких состояний остается сложной задачей – ранее предложены трудно применимые в клинической практике алгоритмы диагностики кахексии и саркопении у пациентов старческого возраста [1]. Актуальным является изучение состава тела пациентов с ХСН старческого возраста неинвазивным методом диагностики, например, методом измерения биологического импеданса для выявления группы риска развития саркопении.

Саркопения определяется как уменьшение массы скелетных мышц, связанное со снижением их силы и функциональности, при сохранении жировой массы [2]. Когда саркопения сочетается с увеличением жировой массы (т. е. с ожирением), она определяется как саркопениче-ское ожирение [3]. Из-за отсутствия четких критериев для определения саркопении и саркопенического ожирения, а также инструментов для оценки состава тела выявля-емость обоих состояний в общей популяции составляет от 5 до 20% у взрослых старше 60 лет и может достигать 50% у людей в возрасте 80 лет и старше [4, 5].

Цель исследования: определить наиболее частые патологические фенотипы состава тела у пациентов старческого возраста с ХСН и установить их взаимосвязь с неблагоприятными исходами заболевания.

Материал и методы

В проспективное наблюдательное исследование включались пациенты старше 75 лет, последовательно госпитализированные с декабря 2023 по июнь 2024 гг. в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации ХСН, подписавшие информированное согласие на сбор обезличенных медицинских данных. В исследовании приняли участие 250 пациентов, медиана возраста составила 83,0 [77,0–86,0] года, 41,6% ( n = 104) из были мужчины. Пациенты с острыми инфекционными заболеваниями (< 4 нед.), острым инфарктом миокарда (< 6 мес.), активным онкологическим заболеванием, отечным синдромом иной этиологии, тяжелыми сопутствующими заболеваниями: хроническими заболеваниями легких, со скоростью клубочковой фильтрации < 15 мл/ мин/1,73 м², с тяжелыми заболеваниями печени (трансаминазы > 5 норм) в эксперимент не вошли. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), принципами Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом Медицинского института Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы (протокол № 29 от 20.06.2024 г.).

Для оценки состава тела выполняли биоимпедансный анализ (БИА) (анализатор АВС-01 «Медасс», Россия) на 5–7-й день госпитализации, по результатам которого пациентов разделяли на 5 фенотипов состава тела: норма, ожирение, саркопеническое ожирение, саркопения и кахексия.

Современное определение саркопении основывается на выявлении низкой мышечной силы в сочетании с низкой мышечной массой. В качестве скринингового инструмента для оценки риска развития данного состояния применяется опросник SARC-F (сила (S), помощь при ходьбе (A), подъем со стула (R), подъем по лестнице (C) и падения (F), оцениваемые по шкале от 0 до 2 баллов от «совсем нет» до «очень сложно» с последующим подсчетом суммарного балла (из 10)). Рекомендуемое пороговое значение для диагностики саркопении составляет ≥4 баллов. Далее, согласно рекомендациям EWGSOP2, необходимо проводить оценку мышечной силы, затем мышечной массы, и оценку функциональных возможностей скелетной мускулатуры. Саркопения считается вероятной при наличии низкой мышечной силы. Диагноз саркопении подтверждается наличием низкого количества или качества мышц. При обнаружении низкой мышечной силы, низкого количества/качества мышц и низкой физической работоспособности саркопения считается тяжелой [2].

В нашем исследовании оценка мышечной силы проводилась с использованием теста «пятикратный подъем со стула». Показатель, превышающий 15 с, расценивался как критерий низкой мышечной силы.

Мышечная масса косвенно определялась при БИА на основе измерения электрического сопротивления различных его участков. С помощью данного анализа получали несколько параметров компонентного состава тела: индекс массы тела (ИМТ), жировая масса, тощая масса, активная клеточная масса, скелетно-мышечная масса, общая жидкость, внеклеточная жидкость. Далее рассчитывали аппендикулярную массу скелетной мускулатуры (АСМ), представляющую собой сумму скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей с помощью уравнения [6]:

АСМ = -3,964+(0,227×RI)+(0,095×масса,кг)+(1,384×-пол)+ (0,064×Xc), где пол (мужчины = 1; женщины = 0), RI – электрическое сопротивление тела, нормированное к росту (RI = рост2 / R), см2/Ом, Xc – реактивное сопротивление, Ом.

Нормальные значения АСМ для мужчин составляют более 20 кг, для женщин – более 15 кг [2].

Далее рассчитывали индекс АСМ как отношение АСМ (кг) к квадрату роста в метрах. Нормальным индексом АСМ считали для мужчин не менее 7,0 кг/м², для женщин – не менее 5,5 кг/м² [2, 7].

При сочетании у пациента снижения мышечной силы скелетной мускулатуры и АСМ (индекса АСМ) можно говорить о наличии у пациента саркопении [7]. Согласно критериям EWGSOP2, саркопения определяется при низкой мышечной силе в сочетании с низкой мышечной массой [2]:

• 1)    АСМ: мужчины < 20 кг; женщины < 15 кг;

• 2)    индекс АСМ: мужчины <7,0 кг/м²; женщины < 5,5 кг/м².

Для определения скорости ходьбы использовался тест оценки скорости ходьбы на расстояние 4 м, саркопе-ния подтверждалась при значении <0,8 м/с, или краткая батарея тестов физического функционирования (Short Physical Performance Battery, SPPB), саркопения подтверждалась при значении 8 баллов и ниже.

Для диагностики саркопенического ожирения использовался алгоритм Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO) [8]. В соответствии с данным консенсусом, скринингу подлежат лица с повышенным ИМТ и/или увеличенной окружностью талии при наличии у них признаков саркопении (рис. 1).

Оценка саркопенического ожирения Консенсусное заявление ESPEN/EASO 2022

Диагноз

Скрининг

1.    Значения ИМТ и/или ОТ выше отрезных точек 2.    Суррогатные признаки саркопении (клинические симптомы, риск саркопении, опросники) Необходимо наличие обоих параметров
1 этап
Изменение функциональных параметров мышечной ткани
Тест с 5-ти кратным подъемом со стула
2 этап
Изменение состава тела
Избыток жировой массы (БИА)	Снижение мышечной массы (БИА)
ЖМ (%) > 27,3 (муж.)	СММ/вес (%) <31,5 (муж.)
> 40,7 (жен.)	< 22,1 (жен.)
Необходимо наличие обоих параметров

Рис. 1. Алгоритм диагностики саркопенического ожирения согласно консенсусу ESPEN/EASO, 2022 (по Donini L.M., et al. [8])

Примечание: ЖМ – жировая масса, СММ – скелетно-мышечная масса, ИМТ – индекс массы тела, ОТ – объем талии, БИА – биоимпедансный анализ.

Fig. 1. Algorithm for the diagnosis of sarcopenic obesity according to the ESPEN/EASO consensus, 2022 (according to Donini L.M., et al. [8])

Note: ЖМ – fat mass, СММ – skeletal muscle mass, ИМТ – body mass index, ОТ – waist circumference, БИА – bioimpedance analysis.

Сердечная кахексия определялась, если у пациента имелась потеря веса >5% за последние 12 мес. и были выявлены 3 из 5 следующих критериев [9]:

• 1)    С-реактивный белок > 10 мг/л.

• 2)    Гемоглобин < 12 г/дл.

• 3)    Альбумин < 35 г/л.

• 4)    Усталость, снижение мышечной силы.

• 5)    Анорексия, низкая безжировая масса тела.

Индексы воспаления были рассчитаны по следующим формулам:

– Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) = отношение в абсолютных единицах нейтрофилов / лимфоцитов, в 1 мкл, 103.

– Тромбоцитарно-лимфоцитарный индекс (ТЛИ) = отношение тромбоциты / лимфоциты в 1 мкл, 103.

– Индекс системного иммунного воспаления (ИСИВ) = нейтрофилы × тромбоциты / лимфоциты, в 1 мкл, 103.

Для изучения прогностической значимости нарушений в составе тела оценивалась комбинированная конечная точка, включающая смерть от всех причин и повторные госпитализации по поводу ХСН в течение 12 мес.

Статистический анализ проводили в пакете программ IBM SPSS STATISTICS, Version 27. Количественные переменные описывали средним значением ( М ) и стандартным отклонением ( SD ) при нормальном распределении или медианой ( Me ) и интерквартильным диапазоном (IQR), Me [ Q1–Q3 ] – при отсутствии нормального распределения. Категориальные переменные описывали абсолютными ( n ) и относительными (в %) частотами. Сравнение количественных переменных в трех и более независимых группах осуществляли с помощью критерия

Краскела – Уоллиса. Для сравнения частоты встречаемости в независимых группах использовали χ ²-критерий Пирсона. Оценку статистической значимости различий выживаемости в двух выбранных группах проводили с помощью анализа выживаемости Каплана – Майера и лог-рангового критерия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составлял 0,05.

Результаты

В исследование включены 250 пациентов старше 75 лет, которые были госпитализированы в стационар по поводу ХСН. Сохранная фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) преобладала и составила 63,6% ( n = 159), несколько реже встречались умеренно сниженная ФВ ЛЖ – 15,2% ( n = 38) и низкая ФВ ЛЖ – 21,2% ( n = 53). Пациенты характеризовались высокой коморбидностью, индекс Чарльсона составил 8,0 ± 1,5 балла (табл. 1).

БИА был выполнен в момент относительной стабилизации, на 5–7-й день госпитализации, тем не менее, у части пациентов сохранялась гипергидратация. Параллельно с нарушениями водного баланса выявлены значительные изменения нутритивного статуса. Несмотря на медианный ИМТ, соответствующий избыточной массе (28,3 кг/м²), наблюдается низкий фазовый угол, что свидетельствует о снижении физической переносимости, гиподинамии и является маркером тяжелого катаболического состояния, саркопении и белково-энергетической недостаточности. Это подтверждается анализом компонентного состава: доля активной клеточной массы и, что особенно важно, доля скелетно-мышечной массы имеют низкие значения, указывая на потерю мышечной ткани. При этом сохраненная медиана жировой массы позволя-

Таблица 1 . Характеристика пациентов c хронической сердечной недостаточностью согласно клинико-демографическим параметрам и сопутствующим заболеваниям

Table 1 . Characteristics of patients with chronic heart failure according to clinical and demographic parameters and comorbidities

Показатель	ХСН, n = 250
Мужчины, n (%)	104 (41,6)
Возраст, лет, Me [IQR] ≥ 90 лет, n (%)	83,0 [77,0–86,0] 32 (12,8)
Артериальная гипертония, n (%) Ишемическая болезнь сердца, n (%) Постинфарктный кардиосклероз, n (%) Фибрилляция предсердий, n (%)	235 (94) 192 (76,8) 105 (42,0) 156 (62,4)
NYHA II ФК, n (%) III ФК, n (%) IV ФК, n (%)	46 (18,4) 182 (72,8) 22 (8,8)
Стадия НК 2А, n (%) Стадия НК 2Б, n (%)	42 (16,8) 208 (83,2)
Внутрисердечное устройство, n (%)	31 (12,4)
Хроническая болезнь почек, n (%)	190 (76,0)
Инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе, n (%)	90 (36,0)
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	64 (25,0)
ХОБЛ/Бронхиальная астма вне обострения, n (%)	45 (18,0)
Анемия легкой степени тяжести, n (%)	154 (61,6)
Индекс Чарльсона, баллы, M±SD	8,0±1,5
Шкала ШОКС, баллы, Me [IQR]	7,0 [6,0–8,0]
Т6МХ (м), Me [IQR]	255,5 [211,0–299,0]

Примечание: NYHA – классификация по Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association), НК – недостаточность кровообращения, Т6МХ – тест 6-минутной ходьбы, ФК – функциональный класс, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ШОКС – шкала оценки клинического состояния пациента с хронической сердечной недостаточностью.

ет говорить о феномене саркопенического ожирения, когда потеря мышечной массы сочетается с относительным сохранением или избытком жира (табл. 2).

В таблице 3 приведены результаты сравнения показателей состава тела по БИА, которые свидетельствуют о том, что у большинства пациентов старческого возраста с ХСН наблюдалось снижение активной клеточной массы, тощей массы тела и склелетно-мышечной массы тела, тогда как ИМТ и жировая масса тела были преимущественно выше нормы.

При анализе фенотипов состава тела по БИА у пациентов старческого возраста с ХСН наиболее часто выявляемым фенотипом являлось ожирение (48,0%, n = 120), реже отмечалось саркопеническое ожирение (24,0%, n = 60) или норма (20,0%, n = 50) (рис. 2).

В зависимости от фенотипов состава тела пациенты не различались по ФВ ЛЖ, во всех группах встречалась преимущественно сохраненная ФВ. Пациенты с кахексией, саркопенией и саркопеническим ожирением отличались меньшей переносимостью физической нагрузки (меньше пройденное расстояние по тесту 6 минутной ходьбы), чаще наблюдался III–IV функциональный класс по NYHA и более тяжелая стадия недостаточности кровообращения (табл. 4).

В лабораторных показателях во всех группах пациентов старческого возраста с ХСН отмечалось повыше-

Таблица 2 . Результаты биоимпедансного исследования госпитализированных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью

Table 2 . Results of bioimpedance study in hospitalized elderly patients with chronic heart failure

Показатель	ХСН, n = 250
Активное сопротивление 50 кГц, Me [ IQR ]	459,0 [389,0–515,0]
Реактивное сопротивление 50 кГц, Me [ IQR ]	34,0 [26,0–42,0]
Импеданс Z (БИА), Me [ IQR ]	436,0 [397,0–514,0]
Индекс гипергидратации, M±SD	2,0 [1,0–3,0]
Общая жидкость, кг, Me [ IQR ]	40,8 [35,8–45,8]
Внеклеточная жидкость, кг, Me [ IQR ]	17,0 [15,1–19,2]
Избыток внеклеточной жидкости, кг, Me [ IQR ]	3,0 [1,5–5,1]
Фазовый угол, градусы, Me [ IQR ]	4,2 [3,8–4,8]
Активная клеточная масса, кг, Me [ IQR ]	24,8 [20,7–29,8]
Индекс массы тела, кг/м2, Me [ IQR ]	28,3 [24,8–33,9]
Жировая масса, кг, Me [ IQR ]	20,1 [12,5–31,4]
Тощая масса, кг, Me [ IQR ]	54,1 [47,6–62,9]
Доля активной клеточной массы, %, Me [ IQR ]	44,6 [41,0–49,9]
Скелетно-мышечная масса, кг, Me [ IQR ]	25,4 [21,2–32,4]
Доля скелетно-мышечной массы, %, Me [ IQR ]	44,7 [41,6–48,5]
Аппендикулярная скелетно-мышечная масса, кг, Me [ IQR ]	39,6 [34,1–42,2]
Индекс аппендикулярной скелетно-мышечной массы, Me [ IQR ]	14,5 [11,3–17,5]

Таблица 3 . Распределение пациентов с хронической сердечной недостаточностью в группы относительно нормы основных показателей биоимпе-дансного анализа (ниже нормы, норма, выше нормы)

Table 3 . Distribution of patients with chronic heart failure into groups relative to the norm of main bioimpedance analysis parameters (below normal, normal, above normal)

Показатель	Ниже нормы, n (%)	Норма, n (%)	Выше нормы, n (%)	p
Активная клеточная масса, кг	105 (42,0)	47 (18,8)	98 (39,2)	0,01
Индекс массы тела, кг/м2	45 (18,0)	80 (32,0)	125 (50,0)	0,02
Жировая масса, кг	43 (17,2)	85 (34,0)	122 (48,8)	0,04
Тощая масса, кг	105 (42,0)	75 (30,0)	70 (28,0)	0,02
Доля активной клеточной массы, %	113 (45,2)	93 (37,2)	44 (17,6)	0,01
Скелетно-мышечная масса, кг	113 (45,2)	94 (37,6)	50 (20,0)	0,03
Доля скелетно-мышечной массы, %	103 (41,2)	90 (36,0)	57 (22,8)	0,01

			Норма, п(%)	Ожирение. п(%)	Сердечная кахексия. п(%)	Саркопения, п(%)	Саркопеническое ожирение, п (%)
Ma те	Жировая масса		4—4	И		4—>	т	Г
	сса ла Безжи ма<	1 Скелетномышечная масса	4~>	t	«i	1	4
		ровая | :са   Тощая масса 1          1
Всего пациентов(п=25О)			50 (20.0)	120(48,0)	5(2.0)	15(6.0)	60 (24.0)

Рис. 2. Фенотипы состава тела по биоимпедансному анализу у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью Fig. 2. Phenotypes of body composition according to BIA in elderly patients with CHF

Таблица 4 . Клинико-демографические параметры в группах в зависимости от фенотипа состава тела у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью

Table 4 . Clinical and demographic parameters in groups depending on the body composition phenotype in elderly patients with CHF

Показатель Норма, n = 50; 20,0% Ожирение, n = 120; 48,0% Кахексия, n = 5; 2,0% Саркопения, n = 15; 6,0% Саркопеническое ожирение n = 60; 24,0% p Мужчины, n (%) 23 (46,0) 47 (39,2) 3 (60,0) 9 (60,0) 22 (36,7) 0,04 Возраст, лет, Me [IQR] 83,0 [77,3–86,0] 82,0 [77,0–85,3] 87,0 [86,0–88,0] 84,0 [78,5–88,0] 80,0 [77,0–86,0] 0,03 Возраст ≥ 90 лет, n (%) 8 (16,0) 13 (10,8) 0 (0) 3 (20,0) 8 (13,3) 0,04 Индекс Чарльсона, баллов, M±SD 8,0±1,5 8,0±1,5 8,0±1,5 9,0±1,6 9,0±1,6 ≥ 0,05 ФВ ЛЖ, % Me [IQR] 50,0 53,0 51,0 52,0 51,0 ≥ 0,05 [31,3–55,0] [45,0–56,0] [50,0–55,0] [49,5–56,0] [51,5–55,0] Сохраненная ФВ ЛЖ, n (%) 26 (52,0) 78 (65,0) 4 (80,0) 11 (73,3) 39 (65,0) ≥ 0,05 Умеренно сниженная ФВ ЛЖ, n (%) 7 (14,0) 23 (19,1) 0 (0) 3 (20,0) 10 (16,7) ≥ 0,05 Низкая ФВ ЛЖ, n (%) 17 (34,0) 19 (15,8) 1 (20,0) 1 (6,7) 11 (18,3) 0,04 Т6МХ (м), Me [IQR] 288,0 [149,0–311,0] 299,0 [151,0–313,0] 140,0 [135,0–215,0] 145,0 [143,0–289,0] 210,0 [149,0–302,0] 0,04 NYHA II ФК, n (%) 10 (20,0) 24 (20,0) 1 (20,0) 3 (20,0) 8 (13,3) ≥ 0,05 III ФК, n (%) 36 (72,0) 89 (74,1) 4 (80,0) 8 (53,3) 45 (75,0) 0,02 IV ФК, n (%) 4 (8,0) 7 (5,8) 0 (0) 4 (26,6) 7 (11,6) 0,04 Стадия НК 2А, n (%) 9 (18,0) 20 (16,6) 0 (0) 5 (33,3) 7 (11,6) ≥ 0,05 Стадия НК 2Б, n (%) 37 (74,0) 93 (77,5) 5 (100) 6 (40,0) 48 (80,0) 0,03 ние маркеров иммунного воспаления (НЛИ, ТЛИ, ИСИВ), значимых различий в зависимости от фенотипов состава тела не получено (табл. 5).

При анализе частоты комбинированной конечной точки самыми неблагоприятными оказались фенотипы сар-копении или саркопенического ожирения (рис. 3). В анализе выживаемости эти фенотипы были объединены в одну группу. Пациенты с кахексией также были исключены из дальнейшего анализа из-за их малого количества. Наличие саркопенического ожирения/саркопении увеличивает шансы неблагоприятных событий (комбинированной конечной точки) по сравнению с фенотипом «норма» в 2,3 раза (ОШ = 2,3; 95% ДИ ОШ 1,2–4,4; р < 0,05), госпитальной летальности в 2,9 раза (ОШ = 2,9; 95% ДИ ОШ 1,4–6,4; р < 0,05).

Таким образом, традиционная оценка нутритивного статуса у пациентов с ХСН, основанная на ИМТ или антропометрии, является недостаточной и зачастую вводящей в заблуждение, особенно в гериатрической популяции. У пожилых пациентов ИМТ не отражает критически важного распределения между мышечной, жировой и жидкостной компонентами организма. Внедрение методов анализа состава тела (таких как биоимпедансометрия) и последующая стратификация пациентов по конкретным фенотипам (норма, саркопения, ожирение, саркопеническое ожирение, кахексия) представляется особенно важной в клинической практике, так как при стандартном подходе частота встречаемости саркопении и саркопенического ожирения может быть недооцененной.

Обсуждение

В зарубежной научной литературе встречаются единичные исследования, посвященные комплексной оценке фенотипов состава тела (саркопении, кахексии, сарко-пенического ожирения, ожирения и нормы) у пациентов старческого возраста с ХСН, а также изучению частоты встречаемости и их прогностического значения. Малое количество исследований может быть связано с отсутствием четких критериев для определения фенотипов состава тела и сложными методами диагностики. Для фенотипирования пациентов по составу тела предложены антропометрические методики (определение ИМТ, окружности талии, окружности бедер, толщины кожных складок) и инструментальные (биоимпедансное исследование, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) [10].

В отличие от антропометрических измерений, инструментальные методики позволяют получить более точные и надежные результаты. Золотым стандартом в оценке состава тела является компьютерная томография. Однако биоимпедансное исследование также имеет ряд преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, объективная оценка общего содержания жидкости в организме, а также раздельное определение объема внутриклеточной и внеклеточной жидкости, что особенно важно при ХСН. Такие прогностические маркеры, как фазовый угол и индекс гидратации, являются независимыми предикторами неблагоприятных исходов, особенно в популяции пациентов старческого возраста. Данные, полученные с помощью БИА и компьютерной томографии, значительно коррелируют между собой.

До недавнего времени отсутствовали четкие критерии для определения понятий «саркопения» и «саркопениче-ское ожирение». Последние критерии саркопении Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP2), опубликованные в 2019 г., были определены в обновленном консенсусе нескольких европейских научных обществ, включая Европейское общество гериатрической медицины, Европейское общество клинического питания и метаболизма, Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата, Международный фонд остеопороза и Европейский регион Международной ассоциации геронтологии и гериатрии [2, 7]. Согласно пересмотренным критериям, мышечная сила является наиболее надежным предиктором неблагоприятных исходов. Данные по этому показателю предоставляют четкие пороговые значения для европейских популяций. В консенсусе 2010 г. первоначальные критерии были сосредоточены на низкой мышечной массе и функции, но не имели стандартизированных пороговых значений. Обновленные критерии широко применяются в клинической практике и научных исследованиях [2, 9].

У 216 госпитализированных пациентов с ХСН сарко-пения по критериям EWGSOP2 и саркопеническое ожире-

Таблица 5 . Лабораторные показатели в зависимости от фенотипа состава тела у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью

Table 5 . Laboratory parameters depending on the body composition phenotype in elderly patients with CHF

Показатель	Норма, n = 50; 20,0%	Ожирение, n = 120; 48,0%	Кахексия, n = 5; 2,0%	Саркопения, n = 15; 6,0%	Саркопеническое ожирение n = 60; 24,0%	p
Гемоглобин, г/л, Me [IQR]	122 [109,0–138,0]	119,0 [104,0–132,0]	129,0 [103,5–137,5]	122,0 [101,0–138,0]	123,5 [109,0–136,5]	0,68
Альбумин, г/л, Me [IQR]	36,4 [32,7–40,0]	37,3 [32,9–40,3]	29,9 [25,1–34,7]	33,6 [31,5–38,5]	37,2 [35,5–41,5]	0,04
рСКФ, мл/мин/1,73м2, Me [IQR]	43,3 [31,5–56,9]	50,0 [38,1–62,1]	46,0 [34,6–75,6]	47,4 [34,3–59,8]	44,7 [35,4–56,2]	0,57
NT-proBNP, пг/мл, Me [IQR]	3019 [1758–10205,0]	2094,0 [1631,0–4564,0]	2227,6 [1369,5–8829,8]	2684,0 [1415,3–7373,0]	1939,0 [1561,0–3531,0]	0,19
Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, Me [IQR]	4,9 [2,9–8,4]	4,8 [3,8–7,9]	3,4 [2,4–5,0]	5,0 [2,9–8,5]	4,5 [3,1–5,7]	0,35
Тромбоцитарно-лимфоцитарный индекс, Me [IQR]	182,4 [116,0–286,0]	193,2 [145,4–263,4]	168,6 [141,2–227,2]	142,3 [116,7–280,9]	159,6 [131,9–228,9]	0,25
Системный иммуновоспалительный индекс, Me [IQR]	1009,9 [439,3–1915,2]	1078,7 [693,5–1688,1]	939,3 [757,7–1245,2]	963,0 [427,1–1331,8]	913,3 [632,2–1315,9]	0,50
С-реактивный белок, мг/л, Me [IQR]	4,1 [3,7–25,3]	4,9 [3,6–29,8]	9,6 [4,9–19,5]	9,5 [7,0–27,2]	9,7 [5,0–15,5]	0,63

Рис. 3. Кривые выживаемости Каплана – Майера для наступления комбинированной конечной точки в течение 12 месяцев у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью при наличии саркопении/саркопенического ожирения и при нормальном фенотипе

Fig. 3. Kaplan-Meier survival curves for combined endpoint during 12 months in elderly patients with CHF in the presence of sarcopenia or sarcopenic obesity and at normal phenotype.

Обозначения:

Саркопения или саркопеническое ожирение Нормальный фенотип ние наблюдалось в 26,4 и 19,4% случаев соответственно. Оба фенотипа были независимо связаны с повышенным риском повторной госпитализации, связанной с ХСН, или смертью от всех причин в течение 1 года, (ОР 2,048 для саркопении), а саркопеническое ожирение предсказывало длительное пребывание в стационаре. Недостаточность питания часто встречалась в обеих группах. Мышечная масса, а не жировая масса, по-видимому, играла защитную роль, что подтверждает концепцию о том, что «парадокс ожирения» при ХСН может объясняться сохраненной мышечной массой, а не избыточной жировой тканью. Исследование не выявило значительных различий в частоте встречаемости или прогнозе в зависимости от ФВ или класса NYHA [11].

Полученные нами данные согласуются с результатами этого исследования. В нашей когорте пациентов старческого возраста с ХСН частота встречаемости сар-копенического ожирения составила 24%, тогда как изолированная саркопения встречалась реже – в 6% случаев. Подтвержден и неблагоприятный прогноз, ассоциированный с этими состояниями: в группах пациентов с саркопе-нией и саркопеническим ожирением шансы достижения первичной комбинированной конечной точки были выше в 2,3 раза (ОШ = 2,3; 95% ДИ ОШ 1,2–4,4; р < 0,05), а риск госпитальной летальности возрастал в 2,9 раза (ОШ = 2,9; 95% ДИ ОШ 1,4–6,4; р < 0,05), что полностью соответствует ранее описанным в литературе результатам. В нашем исследовании также не наблюдалась ассоциация фенотипов ХСН с ФВ ЛЖ.

В систематическом обзоре и сетевом метаанализе 43 исследований (38 768 пациентов с ХСН) Tran T.T.Q., et al. (2025) показали, что саркопения по определению EWGSOP2 и ее компоненты (особенно физический компонент по краткой батареи тестов физического функционирования) являются сильными предикторами неблагоприятного прогноза при сердечной недостаточности, при этом саркопения связана с повышенным риском смертности и госпитализации [12]. Эти данные также подтверждаются результатами нашего исследования – пациенты с саркопенией или саркопеническим ожирением чаще име- ли худшую переносимость физических нагрузок (выше класс по NYHA).

Данные, аналогичные нашим, получены в многоцентровой когорте пожилых госпитализированных пациентов с ХСН: кахексия и саркопения наблюдались у 32,7 и 22,7% соответственно. Перекрытие (кахексия/сарко-пения) составило 11%. Ни кахексия, ни саркопения по отдельности не были значимо связаны со смертностью, но при их сочетании пациенты с кахексией/саркопенией имели самую высокую смертность в течение 2 лет (ОР 2,78 по сравнению с группой без кахексии/без саркопе-нии). Исследование не проводило стратификацию специально по ФВ или классу NYHA [13].

В другом исследовании пожилых пациентов ( n = 610, средний возраст – 80,7 ± 6,6 года), в том числе с ХСН, также продемонстрирован худший прогноз у пациентов с саркопенией, определенной по критериям EWGSOP2. Критерии EWGSOP2 предсказывали 3-летнюю смертность (ОР 1,84). При этом пациенты, соответствовавшие одновременно критериям EWGSOP2 и FNIH, имели самую низкую выживаемость. Критерии EWGSOP2 продемонстрировали наивысшую прогностическую ценность в отношении смертности в этой популяции [14].

Одним из патогенетических механизмов, влияющих на прогноз при саркопении, саркопеническом ожирении и кахексии, является хроническое вялотекущее воспаление, характерное как для ХСН, так и для старческой астении, часто наблюдающейся в группе пациентов старческого возраста. Хроническое воспаление низкой степени выраженности может вызывать гипертрофию, апоптоз и фиброз в кардиомиоцитах, активировать пути деградации белка и в конечном итоге привести к снижению мышечной массы [15]. Хроническое вялотекущее воспаление ранее было подтверждено как ключевой фактор, способствующий атрофии мышц [15]. Расчетные индексы воспаления, такие как нейтрофильно-лимфоцитарное, тромбоцитарно-лимфоцитарное отношение и ИСИВ, являются новыми воспалительными биомаркерами у пациентов с сердечными заболеваниями [16]. Исследования показывают, что повышенные уровни ТЛИ увеличивают риск саркопении у пожилых людей [17]. ИСИВ, который всесторонне отражает иммунный и воспалительный статус, считается маркером как местных иммунных реакций, так и системного воспаления [18]. ИСИВ также тесно связан с неблагоприятными последствиями при различных сердечно-сосудистых заболеваниях [19].

В исследовании Song S., et al. (2026) у пожилых госпитализированных пациентов с ХСН ( n = 122, средний возраст – 69,3–74,1 года) саркопения наблюдалась в 30,3% случаях и коррелировала с более низким уровнем альбумина, гемоглобина и более высокими уровнями маркеров воспаления – НЛИ, ТЛИ и ИСИВ ( р < 0,05) [20]. В нашем исследовании не получены статистические отличия в расчетных индексах воспаления, что, по-видимому, связано с более старшим возрастом и большей коморбидностью, в том числе высокой частотой сочетания со старческой астении во всех подгруппах.

Таким образом, БИА выявляет у пожилых пациентов с ХСН двойную патологию: типичную для декомпенсации ХСН гипергидратацию и сопутствующие ей признаки прогрессирующей саркопении и клеточной дисфункции. Эти данные подчеркивают, что оценка состояния таких пациентов должна выходить за рамки контроля веса и отеков и включать мониторинг состава тела для своевременной диагностики нутритивного дефицита и саркопении.

Выводы

Саркопения и саркопеническое ожирение часто встречаются у пациентов старческого возраста с ХСН и ассоциируются с худшим прогнозом. БИА состава тела является относительно простым и точным в этой когорте пациентов для определения группы риска развития дисбаланса состава тела.

Декларация ИИ . В процессе подготовки рукописи авторы не использовали генеративные технологии искусственного интеллекта.