Взаимосвязь показателей качества жизни и механической функции левого предсердия у пациентов после успешной радиочастотной изоляции легочных вен по поводу идиопатической пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

ФП является самой распространенной аритмией сердца [1]. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с двукратным увеличением смертности, в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН) [2–4]. Современные методы интервенционного лечения позволяют радикально устранить пароксизмальную форму ФП у 75–80% больных путем радиочастотной антральной изоляции ЛВ [5]. Более чем в 70% РЧА ЛВ приводит к значительному улучшению КЖ, снижению размеров ЛП и увеличению сократительной способности левого желудочка (ЛЖ) [6].

Однако исключение большой площади предсердного миокарда в области антрумов ЛП может привести к изменениям внутрисердечной гемодинамики в виде снижения сократимости ЛП или синдрома “жесткого предсердия” [7, 8]. Это ухудшение может быть следствием как известного механизма станнинга, так и других менее изученных, однако участвующих в нарушении предсердной сократимости механизмов [9].

Помимо выявления самого по себе факт нарушений сократительной функции предсердий крайне важен, однако до настоящего времени не изучен его вклад в клиническое течение заболевания, влияние на прогноз, КЖ и риск тромбообразования [9]. Вопрос о том, является ли нарушение механической функции ЛП предиктором или маркером неблагоприятного прогноза, для больных с ФП в постаблационном периоде, все еще остается открытым [10].

Цель исследования: оценить взаимосвязь показателей КЖ и механической функции ЛП у пациентов после проведения успешной радиочастотной изоляции ЛВ вен по поводу идиопатической пароксизмальной формы ФП.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) и МБУЗ “Кемеровский кардиологический диспансер”. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Обязательным условием включения пациента в исследование явилось подписанное им информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование включено 120 пациентов, подвергшихся успешной РЧА по поводу идиопатической пароксизмальной формы ФП. Под успешностью процедуры подразумевалось отсутствие любых предсердных тахиаритмий по данным опроса и трехсуточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) за время, прошедшее с окончания “слепого” периода (3 мес. после процедуры) до 1 года после катетерного вмешательства [11].

Критерии включения: наличие пароксизмальной формы ФП; катетерная РЧА в объеме антральной изоляции, дополненной или не дополненной любой методикой модификации субстрата (РЧА ганглионарных сплетений, комплексных фракционированных электрограмм, линейные РЧА в левом предсердии); переднезадний размер ЛП менее 5 см или объем ЛП менее 90 мл по данным эхокардиографии или 110 мл по данным компьютерной томографии; возраст пациентов моложе 70 лет.

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца (ИБС); врожденные пороки сердца (ВПС); гипертоническая болезнь (ГБ); структурные заболевания сердца, требующие открытой хирургической коррекции; тяжелая сопутствующая патология.

Респонденты были распределены на две группы: в группе I (n=72, 60%) у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде фиксировалось нарушение механической функции левого предсердия (МФЛП), в группе II (n=48, 40%) подобных нарушений выявлено не было.

У всех пациентов интраоперационно были изучены показатели внутрипредсердной гемодинамики с помощью инвазивной манометрии в левых камерах сердца, внутрисердечной или чреспищеводной эхокардиграфии. В дооперационном, а также ближайшем и отдаленном

Таблица 1

Дооперационные клинические характеристики пациентов, включенных в исследование

Показатели Группа I (n=72) Группа II (n=48) р Мужской пол 47 (65%) 33 (68%) 0,84 Возраст, лет 48,5 (32,3–65,1) 47,1 (30,0–66,2) 0,73 Длительность анамнеза ФП, мес. 17 (4,5–25,5) 15,5 (4,8–24,1) 0,61 Переднезадний размер ЛП, см 4,4 (3,9–4,9) 4,5 (4,0–5,0) 0,42 Объем ЛП, мл 86 (81–90) 83 (79–87) 0,65 Отношение E/A 1,3 (1,1–1,5) 1,3 (1,1–1,5) 0,91 ВИР ЛЖ, мс 89 (82–92) 85 (79–92) 0,28 Количество факторов риска ССЗ 2,1 (1,6–2,5) 2,3 (1,9–2,6) 0,31 Патология щитовидной железы, 1,0 не связанная с приемом амиодарона

(3, 6, 12 мес.) послеоперационном периодах внутрипред-сердная гемодинамика была изучена посредством трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии по расширенному протоколу, включавшему показатели сократительной и резервуарной функции ЛП и ЛВ. Помимо инструментальных показателей, были изучены показатели КЖ при помощи опросника SF-36.

Основная клинико-анамнестическая характеристика больных отражена в таблице 1.

Показатели КЖ анализировались при помощи опросника SF-36, включающего показатели физического и психологического компонентов здоровья, сгруппированные в 8 основных шкал:

• 1.    Физический компонент здоровья (physical health – PH) включает следующие шкалы:

  • 1.1.    Физическое функционирование (PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

  • 1.2.    Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность. Низкие показатели свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

  • 1.3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

  • 1.4.    Общее состояние здоровья (GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

• 2.    Психологический компонент здоровья (mental health – MH) включает следующие шкалы:

  • 2.1.    Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

  • 2.2.    Социальное функционирование (SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

  • 2.3.    Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

  • 2.4.    Психическое здоровье (MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc. (США). Значения представлены для качественных величин в виде процентного соотношения, для количественных – в виде среднего значения и стандартного отклонения или медианы и квартильного размаха. Анализ различия показателей в двух независимых группах проводился при помощи критериев Манна–Уитни и чІ с поправкой Йетса. Различия в сравниваемых группах считались статистически значимыми при уровне ошибки первого рода (р) менее 0,05.

Результаты

Как следует из ретроспективного анализа КЖ (табл. 2), исходно ни по одному из показателей не было зарегистрировано статистически значимых различий между исследованными группами. При этом показатели всех шкал находились ниже границы нормы, что пациенты связывали с симптомностью аритмии (все пациенты до операции имели III–IV класс симптомности по EHRA, в среднем 3,3±0,3) [11].

По результатам анализа данных опросника SF-36, полученным в сроки 3 мес. после оперативного лечения ФП, выявлено снижение всех параметров КЖ у пациентов группы I по сравнению с группой II. По шкале PF отличие составило 16,18 баллов, ролевого физического функционирования (RF) – 26,51 балла, BP – 19,84 балла, GH – 26,33 балла, VT – 15,19 балла, SF – 10,38 балла, RE – 23,06 балла, MH – 4,59 балла (рис. 1).

Через 6 мес. после проведения катетерной процедуры показатели КЖ в группе I улучшились, в то время как в группе II изменения не претерпели значимой динамики (рис. 2). Наиболее выраженными оказались изменения шкал ролевого RE и общей VT в группе I: показатели повысились на 9,87 и 17,63 балла соответственно (p<0,05).

По результатам анализа данных опросника SF-36, полученным в сроке 12 мес. после изоляции ЛВ, выявлено максимальное приближение показателей КЖ группы I к

Таблица 2

Данные опросника SF 36 у пациентов до проведения изоляции ЛВ

Показатели	Группа I (n=72)	Группа II (n=48)	р
PF	69,6 (53,3–74,5)	69,6 (51,8–77,2)	0,75
RF	49,3 (31,7–64,4)	55,0 (32,9–69,1)	0,28
BP	58,2 (25,3–71,1)	60,8 (27,4–73,2)	0,51
GH	47,2 (34,7–65,5)	52,5 (38,1–66,8)	0,37
VT	56,6 (40,9–72,1)	61,0 (48,2–76,6)	0,66
SF	68,5 (44,4–85,0)	75,4 (49,9–87,1)	0,82
RE	65,7 (29,2–83,3)	66,6 (28,4–82,1)	0,91
MH	66,3 (50,3–79,1)	67,7 (52,2–77,1)	0,69

Рис. 1. Сравнение показателей КЖ по восьми шкалам у пациентов через 3 мес. после проведения изоляции ЛВ. p<0,05 во всех различиях

100     94                                      95

PF RF BP GH VT SF RE MH

Рис. 2. Сравнение показателей КЖ по восьми шкалам у пациентов через 6 мес. после проведения изоляции ЛВ. p<0,05 во всех различиях, кроме SF и MH

PF RF BP GH VT SF RE MH

Рис. 3. Сравнение показателей КЖ по восьми шкалам у пациентов через 12 мес. после проведения изоляции ЛВ. p>0,05 во всех различиях

Рис. 4. Показатели КЖ в межприступный период и в период пароксизмов аритмий “слепого” периода

тем же показателям группы II с отсутствием статистически значимых различий между группами (рис. 3).

При этом абсолютные значения всех шкал в обеих группах по сравнению с дооперационными в течение всего периода наблюдения постепенно выросли и оказались в пределах нормальных значений, что пациенты связывали непосредственно с антиаритмическим эффектом вмешательства и элиминацией симптомных аритмий “слепого” периода – ими страдали 38 (32%) из всех обследованных пациентов.

Также стоит отметить, что к моменту проведения анкетирования в финальной точке (12 мес.) показатели механической функции ЛП у всех пациентов группы I вернулась к нормальным значениям. Поскольку симптом-ность аритмий “слепого” периода не различалась между группами (3,6±0,3 против 3,6±0,3 баллов по EHRA, р=0,916) [11], нами также было проведено сравнение показателей КЖ в обеих группах в межприступный период и период нарушения ритма.

Как следует из рисунка 4, различия в интегральном показателе КЖ между группами были отмечены лишь в межприступный период, что дает основания ассоциировать уровень КЖ именно с нарушенной сократительной функцией ЛП, сопутствующей массивному радиочастотному повреждению в области антрумов ЛП, а не с какими-либо иными факторами.

Обсуждение

Анализируя результаты данных опросника SF-36 до лечения, было выявлено снижение показателей уровня КЖ по всем шкалам у пациентов, страдающих ФП. Это свидетельствует о том, что пароксизмы ФП негативно влияют на жизнедеятельность человека, способность заниматься повседневной работой, а также на общее состояние здоровья и психологический статус. Этот факт подтверждается высоким классом симптомности аритмии по EHRA [11].

После проведения РЧ изоляции ЛВ отмечается улучшение показателей физического и психологического компонентов здоровья, по сравнению с этими же показателями в дооперационном периоде, которое достигает статистической значимости не ранее чем через 6 мес. после проведения процедуры. По нашему мнению, данный факт может быть обусловлен собственно антиарит-мическим эффектом РЧА, поскольку в пределах “слепого” периода симптоматичность предсердных тахиаритмий оказалась даже несколько выше (хотя и статистически незначимо), чем аритмий, по поводу которых проводилась процедура. В последующем пациенты отмечают выраженную положительную динамику КЖ за счет снижения частоты пароксизмов ФП посредством РЧ изоляции ЛВ. Однако даже по прошествии “слепого” периода у группы пациентов с выявленным нарушением механической функции ЛП показатели КЖ гораздо ниже таковых в группе без подобных нарушений.

Также была прослежена динамика изменения показателей КЖ по мере восстановления МФЛП, выявлена взаимосвязь между их ухудшением в относительно раннем послеоперационном периоде и нарушением механической функции ЛП. Наиболее наглядно это можно увидеть в сравнении показателей физического и психологического здоровья между группами I и II, особенно через 3 мес. после выполнения РЧ изоляции ЛВ. С этим фактом согласуется влияние частых пароксизмов послеоперационных тахикардий на КЖ пациентов обеих групп.

Таким образом, КЖ пациентов по окончании “слепого” периода после выполнения клинически эффективной изоляции ЛВ определяется нарушенной механической функцией ЛП, а не иными факторами.

Неспецифический опросник SF-36 для оценки КЖ может быть полезен в комплексном обследовании пациентов с различными формами ФП, а также для определения тактики лечения данной категории больных и контроля качества оказанной медицинской помощи. В дальнейшем следует направить усилия на научное обоснование и внедрение рутинных методов диагностики нарушения механической функции ЛП и их медикаментозной коррекции.

Выводы

Снижение КЖ у пациентов, перенесших успешную изоляцию ЛВ, ассоциируется с нарушением механической функции ЛП, сопутствующего массивному радиочастотному воздействию в области его антрумов.