Взаимосвязь спайкообразования и эстрогенной недостаточности в условиях хирургической менопаузы

В условиях прогрессирующего роста числа гинекологических заболеваний, требующих проведения радикальных оперативных вмешательств, наиболее частой гинекологической операцией в большинстве стран мира является гистерэктомия. Доля гистерэктомий в мире равна: 38 % в России, 25 % в Великобритании, 36 % в США, 35 % в Швеции [3, 5]. У пациенток репродуктивного и периме-нопаузального возраста при выключении функции яичников развивается синдром хирургической менопаузы. У пациенток репродуктивного и периме-нопаузального возраста развитие синдрома хирургической (индуцированной) менопаузы может сопро- вождаться: нейровегетативными симптомами, аффективными расстройствами, обменно-эндокринными нарушениями, урогенитальными расстройствами, потерей кальция и коллагена из костной ткани и развитием остеопороза, повышением частоты сердечно-сосудистой патологии. Вопросы диагностики и возможных методов купирования выше указанных расстройств широко и подробно освещены в отечественной и зарубежной литературе и практически не принимаются во внимание отягчающие факторы, значительно снижающие качество жизни данной категории пациенток — хирургические осложнения спаечного характера. По данным экспе- риментальных и клинических наблюдений, после акушерских и гинекологических полостных операций спаечный процесс в полости живота и малого таза наблюдается в 60—100 % случаев [2]. Так, послеоперационные спайки после надвлагалищной ампутации матки образуются в 92,6 % случаев, после экстирпации матки в — 95 % [4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Получить новые экспериментальные и клинические данные по внутрибрюшинному спайкооб-разованию в условиях недостаточности половых гормонов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В эксперименте на животных нами была разработана и применена новая методика моделирования спаечного процесса при гормональной недостаточности. Модель воспроизводима на различных видах экспериментальных животных. Использованы 30 половозрелых самок крыс линии Wistar в возрасте 3 мес., весом 200—350 г. Методика реализована путем сравнения результатов, параллельно выполняемых экспериментальных моделей, учитывающих различный объем операционной травмы: стандартная операционная травма (1-я группа), стандартная операционная травма, дополненная ампутацией матки с сохранением яичников (2-я группа) и стандартная операционная травма, дополненная ампутацией матки с яичниками (3-я группа). На основании полученных макроморфо-метрических данных (длина, диаметр, толщина и площадь спаек) и разработанной нами формулы определялся УСП (уровень спаечного процесса) в абсолютных числах, позволяющий дать объективную оценку и сравнить процесс спайкообразо-вания в различных группах. Согласно предложенной ранее классификации, все найденные спайки разделялись на следующие морфологические типы: тяжевые, нитевидные, паутинные, пленчатые, плоскостные. Для каждой обнаруженной спайки определялись размеры, необходимые для расчета их объема: для нитевидных и тяжевых — диаметр и длина, для плоскостных и пленчатых — толщина и площадь. Учитывая, что средний диаметр тяжевой спайки равен 5 мм, нитчатой — 1,5 мм, а толщина пленчатой спайки равна 1 мм, для определения их объемов достаточно для тяжевых и нитевидных спаек определить их длину, а для пленчатых — площадь.

Расчет суммарного объема спаек выполнялся по следующей формуле:

Vспаек= Σlтяж.π(dтяж/2)2 + Σlнитч.π(dнитч./2)2 + + Σlпаут.π(dпаут./2)2 пленч. пленч. плоск. плоск. , где V — объем, l — длина спайки, d — диаметр поперечного сечения спайки, S — площадь спайки, h — толщина спайки, p = 3,14.

Полученные результаты обрабатывали статистически с вычислением среднеарифметической. В клинической части исследования участвовали 50 женщин в возрасте от 39 до 55 лет, перенесших тотальную или субтотальную гистерэктомию с придатками (1-я группа) или без придатков (2-я группа). В 94 % пациентки оперированы по поводу симптомной миомы матки или аденомиоза. В 100 % случаев менструальная функция до операции была сохранена. В обеих группах пациенток производилось сравнительное клинико-статистическое исследование, включающее бимануальное гинекологическое исследование в послеоперационном периоде, лабораторное исследование уровня фибриногена крови (на 1—2-е сутки послеоперационного периода), уровня эстрадиола крови (на 6—7-е сутки послеоперационного периода), оценка спаечного процесса ультразвуковым сканированием (спустя 30—45 дней после операции), анкетирование с использованием стандартной формы опросника sf-36 (спустя 30—60 дней после операции). В 4 случаях выявление особенностей спай-кообразования проведено при повторном лапаро-томическом или лапароскопическом оперативных вмешательствах после гистерэктомий, произведенных 1—16 лет назад.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На экспериментальном этапе исследования послеоперационного спайкообразования были получены следующие результаты результаты: к 30-м суткам послеоперационного периода в 1-й группе животных (стандартная операционная травма) УСП составил 0,45 см3, во 2-й группе животных УСП составил 0,73 см3, в 3-й группе животных УСП составил 0,92 см3. Таким образом, была установлена связь с объемом операционной травмы, при этом расширение объема операционной травмы и присутствие сопутствующей послеоперационной недостаточности половых гормонов потенциирует увеличение УСП.

Соответственно результатам клинического этапа исследования жалобы, связанные с перенесенной операцией, предъявляли 76,5 % женщин. В обеих группах самыми частыми жалобами после удаления матки с сохранением всей или части яичниковой ткани были приливы, сердцебиения и потливость. Жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, в пояснице, в области промежности отмечали 30 % женщин 1-й группы и 65 % 2-й группы. На 6—7-е сутки после операции отмечалось снижение содержания в крови эстрадиола в обеих группах (с 67 — 250 пг/мл до 39,8 — 163 пг/мл), более резкое снижение отмечено во 2-й группе. Показатель содержания в крови фибриногена был в пределах нормы у 65 % женщин 1-й группы и 10 % женщин 2-й группы, в остальных случаях отмечено превышение нормы. Во всех случаях повышение концентрации фибриногена в 1-й группе носило умеренный характер (фибриноген от 4 до 5 г/л) во 2-й группе — 45 % случаев умеренной гиперфибриногенемии, в 55 % уровень фибриногена был выше 5 г/л (выраженная гиперфибриногенемия). При ультразвуковом сканировании непосредственно сращения (в виде одиночных или множественных линейных структуры неправильной формы толщиной 1,5—4,0 мм) визуализировались у 5 % пациенток. Атипичное расположение яичников, яичникового или патологического образования, культи шейки матки наблюдалось у 10 % женщин 1-й группы и 25 % женщин 2-й группы. Необычная фиксация, изменение положения и контуров, сращения с брюшной стенкой или соседними органами (в том числе мочевым пузырем) в 10 % случаев в 1-й группе и 30 % случаев во 2-й группе исследуемых. При повторных оперативных вмешательствах у пациенток после гистерэктомии с придатками (в одном случае по поводу спаечной болезни, в одном случае по поводу заболевания культи шейки матки) в структуре спаек преобладали сальниковые сращения, припаянные к переднебоковой стенке живота вблизи рубца, спайки сальника с культей матки, плоскостные тракционные и рыхлые спайки со стенкой мочевого пузыря, сигмовидной кишкой. В 2 случаях наблюдения произведена лапароскопия по поводу новообразований яичников у пациенток с гистерэктомией без придатков в анамнезе. Отмечались единичные бессосудистые спайки по боковым карманам брюшной полости, рыхлые спайки полюсов новообразования с париетальной брюшиной стенок таза и петлями кишечника, верхушкой мочевого пузыря.

В современных отечественных и зарубежных исследованиях доказано, что основной причиной cпаечного процесса в малом тазу является нарушение серозного покрова тела матки, мочевого пузыря, придатков и других органов малого таза.

Внешние факторы, приводящие к травме брюшины, ее абразии и ишемии, стимулируют местную депрессию активности перитонеального активатора плазминогена, отвечающего за «очищение» брюшины от фибрина [1]. Важным механизмом действия эстрогенов является прямое влияние на рецепторы, вазоактивные пептиды, обменные процессы в соединительной ткани [6]. Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и усугублению микроциркулярных нарушений, в том числе в тканях брюшины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, послеоперационный адгезио-генез у пациенток после гистерэктомии коррелирует с недостаточностью эстрогенов, клинические проявления и интенсивность спайкообразования, в том числе ассоциированные с симптомами хирургической менопаузы, выше в группе женщин, перенесших гистерэктомию с придатками, что позволяет предположить оправданным назначение замещающей гормонотерапии у данной группы пациенток.